雙循環四級審核體系在醫院醫療服務收費審核工作中的應用

文| 陳超然

意義

醫療服務收費是廣大群眾關注的熱點問題，規范醫療服務收費是解決群眾反映的“看病貴”問題的主要切入點；與此同時，隨著醫療保障體制改革地不斷深入，對醫療機構規范醫療服務收費的要求越來越高；對醫院自身而言，規范的收入更具有可持續性，更能夠為醫院各項經濟運行分析保證數據來源的合理、可靠。因此，醫療服務收費審核在保障群眾利益、貫徹落實醫改政策、保證醫院運營穩定方面都有重要意義。

問題

目前大部分醫療機構的收費審核工作以臨床科室自查為主，存在規范多、涉及廣以及局限大的問題。（1）規范多。省級醫療服務收費規范包括：①每個醫療服務項目都要按照規定的項目名稱、項目內涵、項目編碼、計價單位、除外內容（可收費耗材）以及說明進行收費；②“除外內容”和“說明”中未明確規定可另外計費的醫療器械、一次性醫用消耗材料等，一律不得另外收費；③提供各項醫療服務時必須按醫囑和護理記錄進行，無醫囑和護理記錄的服務項目不得收取費用；④監護（監測）、檢查、化驗等項目收費必須提供相應的記錄及結論報告；⑤其他具體操作收費規范。臨床收費人員難以全面掌握各具體項目收費規范，專職物價員對臨床實際操作是否符合收費項目內涵也難以一一認定。（2）涉及廣。一份完整的病歷，收費內容包括病區治療、檢查化驗、手術麻醉以及藥品耗材，涉及項目多、科室多，單一科室自查很難做到面面俱到。（3）局限大。收費審核以病區自查為主，且集中在出院前審核，受到審核人員及軟件功能等限制。表現在①手工扣費操作增加出錯率，辦理出院時間緊、審核量大，容易出現遺漏；②病區審核人員自身對收費規范掌握有限，將平時的收費習慣認定為“規范”，存在審核盲區③審核人員往往只關注本科室收費問題，對其他科室產生的費用缺少審核，也受權限限制難以提出質疑。以上問題導致許多醫療機構在上級巡查、患者反饋中出現違規收費現象，如醫囑、收費、報告“三單”相符率低，不合理打包收費、擴大范圍收費、重復收費等。

建立審核體系，改善現狀

醫療服務收費審核是一項需要全院各科室參與融入的工作。要組成以物價職能部門為牽頭科室，各臨床科室為前線主力軍，醫務部、信息科、收費處為支持助力的收費審核團隊。醫院要在各級醫療價格文件、制度的引導下，以人為本，樹立規范收費觀念，增強執行力，從而達到保證醫療服務收費規范、合理、準確，打造穩定、透明的運營環境的目標。通過建立雙循環四級審核體系，加強收費流程中各環節的審核，形成多方互補，能夠有效減少違規問題。雙循環四級審核體系是由醫院價格管理委員會、各臨床科室、收費處以及物價管理部門組成的涵蓋事前、事中、事后審核體系，包括收費權限審核和收費規范審核兩個工作循環，兩環相扣，緊密聯系。（1）醫療服務項目收費權限審核。由科室提出新開展項目申請，經醫務部、物價管理部門審核項目開展資質、項目收費標準及范圍后報院領導審批。審批通過，則物價員對該項目進行收費權限開放；若該科室暫無開展項目資質，則暫緩執行；若該項目暫無收費標準，則由物價管理部門組織科室申報新技術新項目，待上級物價部門確定收費標準后開展。（2）醫療服務項目收費規范審核。臨床科室對本科室日常收費執行情況進行審核后發送結算信息至收費處，收費處審核無誤后進行結算，若存在疑問則及時通知科室進行確認。物價管理部門對已結算病歷進行抽查審核，發現違規現象通知科室整改并報價格管理委員會提出處理意見。（3）四級審核重點內容。①價格管理委員會由院領導、醫務部、物價管理部門等組成，主要負責醫療服務項目收費權限審核。對項目收費權限進行把控，確保可收費的項目合理、合規，不存在套用項目、自立項目收費的問題。②臨床科室的審核內容包括醫囑執行情況、扣費項目數量、手術及護理記錄情況、報告單歸檔情況等。做到收費有醫囑、檢查化驗有報告，盡量避免多收、漏收。③收費處，發揮結算前最后一道關卡作用。對床位、診查收費數量、手術項目等進行再審。④物價管理部門不定期抽查已歸檔病歷，審核是否存在拆解收費、擴大范圍收費、“三單”不符等問題，向臨床科室和物價管理委員會反饋，督促科室整改。定期組織臨床科室兼職物價員進行交叉互查，查找日常不規范收費習慣，及時糾正。

應用效果

1.互通互享，有效溝通。通過領導層、職能科室與臨床科室的交流溝通，加強臨床科室對于規范收費的重視，提高思想認識。各科室能從各方反饋中獲取信息，執行、審核人員都更全面掌握收費規范。有助于職能部門了解臨床收費需求，及時向上級物價部門爭取政策。

2.一例四審，提高收費準確率。通過四級審核流程，主觀違規收費行為被有效扼制，避免原則上錯誤。融合多部門力量，加大審核力度，可以減少單一科室審核的局限性，有效減少多收、漏收及錯收行為，提高收費準確率，避免因收費引起的醫療糾紛。醫院的發展要以規范為前提，糾錯、糾偏要從內部發力。全院各科室樹立正確醫療服務收費意識，全面掌握收費相關規范，不斷改進內部收費審核方法，提升審核水平，是醫院各項工作有序開展、穩定運營的有力支持。