硅油取出聯合外路顯微手術治療硅油填充眼視網膜脫離

張海江, 黃 蓉, 吳 平, 梁 亮

目的：探討同期行硅油取出聯合外路顯微手術治療硅油填充眼視網膜脫離的適應證及臨床效果。

方法：回顧性系列病例研究。收集2014-07/2018-07間在我院眼科同期行硅油取出聯合外路顯微手術治療的硅油填充眼視網膜脫離患者21例21眼的臨床資料。分析視網膜脫離的原因、視網膜復位的效果、視力改善情況以及手術并發癥等。

結果:所有病例手術后隨訪4～12(平均5.48±1.53)mo；一次手術視網膜解剖復位19眼，手術成功率90%，其它2眼需再次行內路玻璃體切除聯合硅油填充術；術后最佳矯正視力(BCVA)≥0.4者4眼，0.06～0.3者9眼，≤0.05者8眼，術后LogMAR視力(1.10±0.58)與術前(1.66±0.74)相比有差異(t=3.58，P<0.05)。術后發生黃斑前膜1眼，繼發青光眼2眼，并發性白內障5眼，未見其他嚴重并發癥發生。

結論：對于增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)≤C1、裂孔位于赤道及以前的硅油填充眼視網膜脫離可采用同期硅油取出聯合外路顯微手術治療，具有操作方便、視網膜復位率高、并發癥少等優點，同時可減少再次玻璃體切除術或硅油填充的機會。

0 引言

玻璃體切除聯合硅油填充是治療復雜性玻璃體視網膜疾病最有效的手段之一[1]，特別是最近幾年國內無法使用惰性氣體的情況下。但是，部分病例在硅油填充后早期視網膜即表現為脫離狀態，其主要原因可能為原視網膜裂孔未閉合或遺漏、增殖性玻璃體視網膜病變形成(proliferative vitreoretinopathy, PVR)產生新裂孔、硅油填充不足等，處理較為棘手[2]。常規方式通常為取出硅油后再次行內路玻璃體視網膜手術，尋找視網膜脫離的原因、激光光凝裂孔或解除視網膜增殖因素后再次眼內硅油填充。另外一種比較簡單的方法就是在硅油取出的同時行外路鞏膜扣帶術，以緩解增殖牽拉和封閉裂孔[3-5]。在手術顯微鏡下完成鞏膜扣帶術(即外路顯微手術)治療簡單裂孔性視網膜脫離已取得滿意效果，報道也較多[6]。但對于硅油填充眼視網膜脫離，選擇外路顯微手術治療的鮮有報道。本研究回顧性分析一組非隨機連續硅油填充眼視網膜脫離經外路顯微手術治療的患者臨床資料，對術前評估、手術時機、手術操作、手術效果及并發癥等方面進行總結，以探討該手術方式的適應證。

1 對象和方法

1.1對象 收集2014-07/2018-07在我院首次行玻璃體切除聯合硅油填充術后出現視網膜脫離的患者21例21眼的臨床資料，其中男13例13眼，女8例8眼。年齡18～78(平均50.28±2.36)歲。首次行玻璃體切除術的病因：裂孔性視網膜脫離13眼(其中合并玻璃體積血5眼、巨大裂孔2眼、人工晶狀體眼3眼、黃斑裂孔或后極部裂孔4眼)，牽拉性視網膜脫離1眼，外傷性視網膜脫離1眼，視網膜靜脈阻塞合并玻璃體積血4眼，急性視網膜壞死綜合征1眼，糖尿病性視網膜病變1眼。首次手術均為23G微創玻璃體切除聯合硅油填充術，術中聯合白內障超聲乳化8眼。再次術前常規檢查患眼遠視力和最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，非接觸眼壓計測量眼壓；裂隙燈顯微鏡檢查眼前段，使用全視網膜鏡和三面鏡檢查眼底，詳細繪制眼底病變圖并定位裂孔位置。必要時行眼B超檢查了解有無合并脈絡膜脫離。再次手術前BCVA檢查：光感3眼，手動3眼，指數4眼，0.02～0.05 者1眼，0.06～0.3 者10眼，>0.3者0眼；眼壓為8～21(平均13.5±1.78)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。再次手術前檢查明確有裂孔的12眼，每例病例裂孔數為1～3(平均1.12±0.42)個，大小為0.2～1.5DD，且裂孔均位于視網膜赤道部及以前。有可疑裂孔的4眼，未見明顯裂孔5眼。視網膜脫離的特點：所有視網膜脫離均表現為下方視網膜淺脫離，2眼伴有鼻側視網膜局限性脫離，3眼合并有顳側視網膜局限性脫離。PVR分級：A級9眼，B級7眼，C1級5眼。病例納入標準：僅完成一次玻璃體切除聯合硅油填充術，且未行鞏膜扣帶術，手術后出現視網膜脫離。排除標準：裂孔位于視網膜后極部或黃斑裂孔；PVR≥C2或視網膜前膜增生嚴重；屈光間質不清；首次玻璃體手術已行大范圍視網膜切開、切除。所有研究對象均在手術前簽署由本院倫理委員會批準的患者手術知情同意書。

1.2方法 手術均為同一位醫師行硅油取出同時聯合外路顯微視網膜復位術，再次手術一般選擇在首次手術后1～1.5mo。在球后加球周麻醉后，首先在手術顯微鏡下根據患眼視網膜脫離情況及裂孔位置預置硅膠塊縫線；然后作兩個角膜緣后4mm鞏膜穿刺孔，常規取出硅油；顯微鏡下經鞏膜外頂壓探查裂孔并冷凝裂孔及變性區；放入硅膠塊(276#，寬度5～7mm)并結扎預置縫線，核實裂孔位置，必要時調整縫線及硅膠塊大小和位置；最后常規行氣液交換3次，采用消毒空氣維持眼壓。對于裂孔較多、下方視網膜裂孔或存在前部PVR者聯合鞏膜環扎術(240#，寬度2.5mm)。手術結束時常規行結膜下注射2.5mg地塞米松，術后全身給予地塞米松10mg靜脈滴注3～5d，局部加強糖皮質激素眼藥水點眼。術后根據裂孔位置保持體位，始終使裂孔位于最高位，使氣體持續有效頂壓裂孔。隨訪觀察4～12(平均5.48±1.53)mo。記錄術后BCVA、眼壓、裂孔位置及閉合情況、視網膜復位情況等。以視網膜裂孔封閉和視網膜解剖復位為手術成功標準。視力檢查采用國際標準視力表進行，結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力，其中光感轉換為LogMAR視力2.6，手動轉換為LogMAR視力2.3，指數轉換為LogMAR視力1.85。

2 結果

2.1硅油填充眼視網膜脫離的原因 原裂孔未愈合或裂孔再次開放3眼，遺漏裂孔未處理的3眼，出現新裂孔15眼(術后PVR發展造成牽拉、形成新裂孔11眼，視網膜激光光凝區域出現新裂孔4眼)。

2.2再次手術中情況 鞏膜外環扎合并硅膠墊壓15眼，單純硅膠墊壓6眼，同時合并剝膜2眼。所有病例的視網膜裂孔均在顯微鏡下尋找，并經鞏膜外行視網膜冷凝，術畢行氣液交換，眼內空氣填充。

2.3手術效果 以末次復查結果為準，一次手術視網膜解剖復位19眼，手術成功率90%。在失敗的2眼病例中有1眼再次行內路玻璃體手術，并行剝離視網膜前膜、視網膜切開、切除后再次填充硅油；另外1眼為術后黃斑裂孔形成，需行內界膜填塞、再次硅油填充。手術后BCVA≥0.4者4眼，0.06～0.3者9眼，≤0.05者8眼，轉換為LogMAR視力(1.10±0.58)與術前(1.66±0.74)相比差異具有統計學意義(t=3.58，P<0.05)。

2.4術中及術后并發癥 術中因角膜上皮水腫影響觀察眼底刮角膜上皮3眼，術后繼發黃斑前膜1眼。術后5眼白內障加重，Ⅱ期均給予白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術。術后2眼繼發青光眼，給予降眼壓藥物控制。

3 討論

硅油填充術后視網膜再脫離是玻璃體切除術后嚴重的并發癥，但并不少見[7]。硅油填充眼視網膜脫離往往表現為下方視網膜局限性隆起，分析其原因主要是硅油為疏水性物質，且比重比水輕，患者體位不可能始終面向下或頭低位，因而硅油對下方視網膜頂壓力度相對不夠充分。只要是原有裂孔未閉合或出現新裂孔，視網膜下液就很容易經裂孔沉積在下方視網膜下。另外同樣由于重力作用，手術后的炎癥細胞和色素細胞容易沉積在玻璃體腔下方，促使下方視網膜更容易發生PVR，進而導致下方視網膜無法復位[8]。因此，有效封閉裂孔和解決PVR是治療硅油填充眼視網膜脫離的兩個關鍵因素。針對其治療，多采用再次玻璃體視網膜手術聯合填充硅油治療，以提高手術后視網膜復位率。但再次玻璃體手術創傷較大，存在較多并發癥或再次硅油取出等問題，且費用較高，往往患者難以接受。故臨床上對于視網膜PVR較輕或不明顯、裂孔偏前的患者可考慮行鞏膜扣帶術。鞏膜外環扎術可以有效的松解局部范圍視網膜的牽拉,鞏膜外加壓所形成的嵴能夠很好地封閉視網膜裂孔，因此即使視網膜下液不處理，也可自行吸收[3,9]。

外路顯微手術區別于間接眼底鏡下外路手術，即在手術顯微鏡下完成鞏膜外環扎、墊壓、放液等手術步驟。其優點主要在于顯微鏡下觀察視網膜為正像、且放大倍率高，容易發現視網膜赤道部及以前(包括玻璃體基底部和睫狀體平坦部)任何細微病變[10]。在本手術過程中通過詳細檢查周邊視網膜，新發現裂孔15眼20個，核實可疑裂孔4眼5個，其中4眼是視網膜激光光凝象限針尖樣裂孔。此外，在硅油取出術后即可進行裂孔尋找和封閉(冷凝)，手術過程連續，不需要來回配戴間接眼底鏡。同時，顯微鏡下可清晰觀察視網膜裂孔及變性區冷凝的程度，相對容易的核實或調整視網膜裂孔在墊壓嵴上的位置，這都有利于提高手術的成功率。本組研究結果表明，對于硅油填充眼視網膜脫離可選擇部分病例在硅油取出的同時采用外路顯微手術使視網膜復位。手術體會主要有：(1)術前需要仔細檢查眼底，評估外路手術的風險，嚴格掌握手術適應證。外路顯微手術僅僅只適合于PVR≤C1、裂孔偏前、無明顯視網膜前膜增生的病例。(2)術中需在手術顯微鏡下，反復頂壓并仔細檢查視網膜周邊部，尋找視網膜再次脫離的原因、避免遺漏視網膜裂孔，特別是對視網膜靜脈阻塞或糖尿病性視網膜病變的病例。在本研究中有3眼原發病為視網膜靜脈阻塞伴玻璃體積血、1眼糖尿病性視網膜病變在首次玻璃體切除、視網膜激光光凝術后發生視網膜脫離，再次手術中探查失敗原因為視網膜光凝區出現針尖樣裂孔。這可能與該區域視網膜長期供血不足，導致視網膜變薄、萎縮，激光光凝容易產生醫源性裂孔有關。(3)對于手術時機的選擇非常重要，原則上要盡早行視網膜復位術。本研究考慮到首次玻璃體手術中視網膜裂孔或變性區在經激光或冷凝治療后2～3wk才能形成牢固的粘連[4]，4wk左右眼內炎癥才能處于相對安靜狀態，故我們對于硅油填充眼視網膜脫離的患者一般選擇在首次手術后4～6wk進行。主要原因在于手術越推遲，PVR的發展可能越重、視網膜脫離的范圍越大，患者視功能的恢復越差。

因此，選擇未合并廣泛前部和(或)后部PVR、裂孔位于赤道或周邊部的硅油填充眼視網膜脫離的病例，在早期硅油取出的同時采用外路顯微手術，通過顯微鏡下有效冷凝和墊壓裂孔使視網膜復位，可以獲得較高的手術成功率，從而避免再次玻璃體手術、硅油填充及其相關并發癥的發生。當然，我們的研究也有不足，主要在于這是一項回顧性病例研究，僅僅提示外路顯微手術治療硅油填充眼視網膜脫離可行可靠，但沒有在手術時間、視網膜復位率、術后并發癥等方面與常規間接眼底鏡下手術進行比較，這還需要下一步開展隨機對照研究。