經腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發胎盤植入診斷中的價值

楊海茹 馮敏 杜云

(1.銅川市人民醫院超聲科,陜西 銅川 727000;2.安康市人民醫院,陜西 安康 725000;3.西北婦女兒童醫院,陜西 西安 710061)

前置胎盤是產科的急重癥之一，也是導致妊娠晚期出血的常見誘因。由于前置胎盤的絨毛植入或直接附著于子宮肌層的幾率更高，所以，前置胎盤和植入性胎盤的共存在臨床上較為常見[1]。胎盤植入是指蛻膜基底層發育不良致使胎盤絨毛異常附著的產科急癥，易導致宮腔感染、鄰近臟器損傷、分娩時大出血等嚴重并發癥[2]。本文研究經腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發胎盤植入診斷中具有較高的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2018年12月期間我院收治的85例確診為前置胎盤并發胎盤植入患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。其中45例行經腹彩色超聲多普勒檢查，視為觀察組(n=45)，余40例行MRI檢查，視為對照組(n=40)。觀察組年齡20～40歲，平均年齡(29.5±4.2)歲；孕周13～20周，平均孕周(16.7±1.7)周；對照組年齡19～40歲，平均年齡(28.7±4.2)歲；孕周12～21周，平均孕周(17.2±1.9)周。納入標準：前置胎盤并發胎盤植入均符合手術病理檢查的“金標準”；年齡≥18歲且≤40歲；臨床資料和影像學資料均保存完整；單胎妊娠。排除標準：合并重大生殖系統疾病，如卵巢腫瘤、子宮肌瘤等；有高血壓、糖尿病及內分泌代謝性疾病等病史；研究期間轉院或失訪。兩組孕婦的一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 檢查儀器為飛利浦IE33型彩超診斷儀、邁瑞DC-8彩超診斷儀。檢查之前，囑孕婦適當飲水以使膀胱充盈，檢查時取側臥位或平臥位，現將探頭置于孕婦腹壁，先常規檢查胎兒、羊水各項指標等情況，而后重點觀察胎盤后間隙區域、胎盤邊緣與宮頸內口之間的關系及胎盤內血流情況。檢查過程中需不斷改變探頭方向(若有必要，也可適當改變體位)，在不同切面、從不同角度詳細觀察可疑胎盤植入部位血管的動態或靜態圖像，并確定可疑胎盤病變部位及其周圍血供情況。

1.2.2MRI檢查 檢查儀器為PHILIPS Achieva 1.5TMRI掃描儀，患者檢查前適當飲水以使膀胱充盈?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為恥骨聯合下緣至子宮底以上20 mm。采用常規掃描序列FLASH/T1WI(TR 113 ms，TE：4.76 ms)，T2WI采用HASTE序列，TR 1000 ms，TE 74 ms，橫斷位層厚5 mm，層間距2.4 mm，NEX 1次，FOV 25 cm，矩陣164×256，矢狀位采用TSE序列，層厚6 mm，層間距1.8 mm，NEX 2次，FOV 35 cm，矩陣240×320。同時，采用流動補償與脂肪抑制技術。以相同序列的子宮肌層強度作為不同組織MRI信號強度的對照。

1.3診斷標準

1.3.1超聲診斷標準 經腹彩色超聲多普勒診斷前置胎盤并發胎盤植入的標準為：胎盤后間隙部分消失或全部消失；胎盤后方和(或)胎盤實質顯示血流豐富與明顯血竇，甚至胎盤內能見動脈血流。

1.3.2MRI診斷標準 子宮局部可見明顯隆起；胎盤內部信號不均勻，同時伴有血管增生；子宮肌層顯示清晰，但肌壁輪廓可見局部中斷；T2WI圖像低信號可見胎盤內部線狀暗區或結節狀暗區，并自子宮肌層向外延伸，分布不均且厚薄不一。

1.3.3“金標準” 產后刮宮組織病理學檢查提示殘留胎盤組織者；或者，胎盤組織病理檢查有底蛻膜部分缺失，絨毛組織侵入子宮肌層甚至侵入漿膜層乃至相鄰器官者。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件分析數據，計數資料以(%)表示，行χ2檢驗；超聲、MRI與“金標準”檢測結果一致性采用Kappa系數檢驗，K≥0.7表示吻合度較強、0.7>K≥0.4表示吻合度一般、K<0.4表示吻合度較弱；采用2×2四格表計算超聲檢查與MRI檢查的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測；均以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1檢查結果 彩色超聲多普勒與MRI診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為95.45%(42/44)、75.00%(3/4)、97.67%(42/43)、60.00%(3/5)與91.43%(32/35)、61.54%(8/13)、86.49%(32/37)、72.73%(8/11)，組間比較，特異性差異有統計學意義(P<0.05)，敏感性、陽性預測值、陰性預測值差異無統計學意義(P均>0.05)；觀察組和對照組的診斷準確率93.33%(42/45)和80.00%(32/40)組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2一致性檢驗 經Kappa系數檢驗，彩色超聲多普勒與“金標準”的吻合度一般(K=0.660，P<0.001)，MRI與“金標準”的吻合度較弱(K=0.398，P=0.001)。

2.3前置胎盤并發胎盤植入的相關臨床因素 85例前置胎盤并發胎盤植入患者中，中央性前置胎盤75例，邊緣性前置胎盤7例，部分性前置胎盤3例。并發胎盤植入的前置胎盤孕婦的產時、產后出血量為500～7 200 mL，平均2 490 mL，高于沒有并發胎盤植入的前置胎盤孕婦的平均510 mL(300～2 200 mL)。85例患者均行手術終止妊娠，均未發生臨床死亡。行終止妊娠術中，發現患者的胎盤與子宮壁已經出現部分或全部黏連，無法自行娩出，胎盤剝離后剝離面粗糙并伴有活動性出血或難以徒手剝離胎盤。63例行保守性手術，其余22例行行子宮切除術。

3 討 論

胎盤植入是一種嚴重的產科急癥，會顯著增加產婦產前或者產后的出血、死胎、腹部臟器受損以及子宮切除的危險[3]。前置胎盤孕婦的胎盤植入發生風險相對較大，這主要是因為前置胎盤孕婦的子宮內膜厚度相對較薄，更加利于絨毛對子宮壁肌層的侵入[4]。有研究[5]報告，包括前置胎盤在內，子宮內膜損傷、疤痕子宮、高齡妊娠均是胎盤植入的高危風險因素。由于胎盤植入在產前多無顯著臨床異常表現[6]，所以非常容易造成產前診斷不足，增加了孕婦的妊娠風險。有研究[7]指出，胎盤植入的產前檢出率不到10%，由此可見產前準確診斷胎盤植入的重要價值以及對及時進行臨床干預的重要意義。

黑白超聲、彩色超聲以及MRI是目前產前診斷前置胎盤并發胎盤植入的主要影像學方法[8]，但三種方法的診斷差異性較大。總體來看彩色超聲作為診斷前置胎盤并發胎盤植入的主要方法，具有簡便易行、價格經濟、患者易接受、對胎兒無影響等諸多優勢，是當前公認的最為經濟、實用的影像學方法。

本研究結果顯示，18例表現為胎盤后間隙消失，后均經臨床和病理證實；35例現為胎盤及其周圍血竇血流豐富，34例經臨床和病理證實，1例假陽性有剖宮產史，胎盤在前壁，手術檢查發現子宮前壁和膀胱存在粘連，膀胱表面有較顯著的靜脈曲張。彩超檢查前置胎盤并發胎盤植入具有較高的敏感性和特異性，但依然存在2例漏診，分析其原因主要為：超聲醫生對胎盤植入的認識不深，相關影像學特征掌握不足；胎盤位置不同(尤其后壁胎盤)給觀察造成了障礙；診斷前置胎盤后忽視了對胎盤植入的診斷；對剖宮產、多次流產、孕齡超過35周歲、中央型前置胎盤等前置胎盤并發胎盤植入的高危因素認識不足。

本研究結果還顯示，彩超診斷前置胎盤并發胎盤植入診斷準確率為93.33%，且與“金標準”具有較好的吻合度(K=0.660，P<0.001)，這些均表明了經腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發胎盤植入診斷中具有極高的價值。

綜上，經腹彩色超聲多普勒診斷前置胎盤并發胎盤植入具有相對較高的敏感度、特異度和診斷準確性，具有很高的臨床應用價值。