單雙導絲序貫盲插技術在急性腦卒中病人鼻胃管延長至小腸中的應用

崔 青，徐靜娟，景新華，顧愛芳，吳智水，虞 洋，季春燕

（1.蘇州大學護理學院，江蘇215000；2.蘇州大學附屬第三醫院）

腦卒中是指腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害的疾病[1]。腦卒中后8%～34%的病人存在吞咽障礙，導致營養不良。另外，意識狀態和應激條件下代謝的改變也加重腦卒中病人營養不良的程度，降低病人的生存率和生活質量[2-3]。營養支持是腦卒中病人的重要治療手段，良好的營養支持能夠降低病死率、感染率，縮短重癥監護病房（intensive care unit,ICU）住院時間[4-7]。臨床指南建議，在有腸道功能的前提下應早期行腸內營養[8-10]。鼻腸管喂養能夠降低病人反流和誤吸率，繼而降低營養支持的成本[11-14]。盲插鼻腸管存在通過幽門困難、堵管率高等問題，限制了其臨床應用。為此，醫院神經內科、神經外科對62例急性腦卒中病人實施單雙導絲序貫盲插鼻腸管法將鼻胃管延長為鼻腸管，效果滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—12月入住我院神經內科及神經外科的急性腦卒中病人。納入標準：符合腸內營養支持標準；使用胃管期間存在嘔吐、胃潴留（＞200 mL）、呼吸機相關性肺炎以及腸內營養不達標的病人；需要腸管內給藥病人。排除消化道疾病及消化道手術后解剖結構改變的病人。共納入62例病人。其中男39例，女23例；年齡（65.4±13.4）歲；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）為（9.2±3.5）分；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ）為（17.6±4.2）分；腦梗死24例，腦出血38例；胃管留置時間（7.3±2.2）d，使用胃管期間腹脹6例，腹瀉4例，嘔吐11例，胃潴留24例。

1.2 置管方法

1.2.1 用物準備 CH14型鼻胃管（荷蘭，紐迪希亞），外徑4.52～4.72 mm，內徑3.15～3.30 mm,長度110 cm；環氧乙烷滅菌導絲2根；20 mL注射器；一次性手套；液狀石蠟。

1.2.2 置管步驟 置管前30 min經胃管注入枸櫞酸莫沙必利片5 mg，病人取右側臥位，抬高床頭20～30°。在鼻胃管距鼻孔處30 cm外做第一標記，為管路通過幽門的標記。在第一標記外25 cm處做第二標記，為管路近空腸處。檢查胃管在胃內后置入導絲兩根，操作者右手握住鼻胃管距離病人鼻孔10～15 cm，將管路上舉呈90°,左手輕壓管路使之保持在鼻孔正中。隨病人的呼吸緩慢進管，病人呼氣時給予管路一定的阻力，防止管路向外蠕動。置入第一標記處撤出兩根導絲，驗證其是否通過幽門。操作者使用20 mL注射器回抽始終有負壓，且管路內有腸液流出證明已通過幽門。再置入一根導絲，用同樣的方法將鼻胃管置入第二標記處。

1.2.3 管路末端位置判斷方法 置管結束后行床旁X線檢查確認管路末端位置。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管過程相關指標 ①成功率:X線下顯示管路末端位于十二指腸第3段及以下視為置管成功；記錄其成功率（置管3次未成功者改為內鏡引導下置管）和管路末端位置。②置管過程用時:從導絲置入到管路深度達第二標記處所需時間。③生命體征:置管開始后5 min檢測并記錄1次心率、呼吸、平均動脈壓、血氧飽和度；記錄生命體征大于基礎值20%的次數。④置管過程中病人的反應及不良反應。記錄病人置管過程中是否存在嗆咳、嘔吐、黏膜出血、心律失常、消化道穿孔等。

1.3.2 管路延長前后使用情況相關指標 ①管路使用時間：從置入到拔除鼻飼管的時間。②管路故障：管路脫出、扭轉、堵塞情況。③腸內營養達標率（%）=（腸內喂養量/目標喂養量）×100%；記錄管路延長前后1周內的腸內營養達標率。④腸內營養達標情況：將腸內營養供給量達到目標供給量的60%作為達標標準[15]。⑤腸內營養耐受情況：記錄病人管路延長前后嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，定量資料以均數±標準差(±s)表示，進行方差分析和秩和檢驗；分類資料以例數、百分率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管情況 62例病人中，55例置管成功，成功率為88.7%，經X線驗證管路末端位于十二指腸第3段13例，十二指腸第4段29例，空腸13例。置管時間為（19.6±10.1）min。置管前、中、后心率、呼吸、平均動脈壓、血氧飽和度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。置管過程中生命體征波動均小于基礎值的20%。置管過程中14例病人出現輕微嗆咳，1例病人出現黏膜一過性出血，均未發生嚴重并發癥。

表1 置管前、中、后病人心率、呼吸、平均動脈壓、血氧飽和度比較(x±s)

2.2 管路延長前后使用情況比較

2.2.1 管路延長前后使用時間 延長前鼻胃管留置時間（7.3±2.2）d，延長后管路留置時間（20.4±11.1）d。

2.2.2 管路延長前后管路故障發生情況 管路延長前鼻胃管未發生脫出、扭轉、堵塞，延長后非計劃性拔管2例，原因為病人躁動自行拔管，未發生扭轉、堵塞。

2.2.3 管路延長前后腸內營養達標情況(見表2）

表2 管路延長前后腸內營養達標情況比較

2.2.4 管路延長前后腸內營養耐受情況比較（見表3）

3 討論

目前，無創鼻腸管置管方法有器械引導置入法和盲插法。器械引導置入法主要包括內鏡下引導、X線引導、電磁引導、超聲引導下置入鼻腸管。器械引導的優點為：插管過程實現可視化，成功率高，病人痛苦較小，但存在病人院內轉運、X線輻射、費用較高等問題[16]。與器械引導置入法比較，盲插法較為便捷、經濟，尤其適用于ICU中不方便轉運的重癥病人。盲插法包括注氣法、多導絲法、被動等待法、腹部按摩法等，成功率為42.7%～90.0%[17-18]。盲插法的基本原理是通過胃腸道自身的蠕動將管路送入幽門，難點在于鼻腸管通過幽門段。本研究置管成功率為88.7%，置管時間為（19.6±10.1）min,與被動等待法（48 h的成功率為82.1%[19]）比較存在一定的優勢。研究顯示，置管前應用促胃動力藥和按摩法均能促進病人胃腸道蠕動[20]。陳維生等[20]應用促胃動力藥物和被動等待法盲插鼻腸管，成功率分別為42.7%和29.7%，提示促胃動力藥能夠提高置管成功率。故本研究常規應用枸櫞酸莫沙必利5 mg輔助置管。研究發現，多導絲法能夠提高置管成功率，但存在病人置管過程中生命體征變化等問題[21]。本研究使用的單雙導絲序貫盲插鼻腸管法僅在管路通過幽門時使用兩根導絲，置管前、中、后生命體征變化差異均無統計學意義，在置管過程中病人出現輕微嗆咳14例，黏膜一過性出血1例，無嚴重并發癥發生，證明該方法安全可行。置管成功后病人腸內營養效果提高，管路延長至小腸前后1周內的腸內營養達標率分別為（72.5±20.2）%和（94.5±12.1）%，二者比較差異有統計學意義（P＜0.001），病人嘔吐、胃潴留情況明顯改善，說明在高誤吸風險的急性腦卒中病人中應用鼻腸管能夠提高腸內營養的效果，與以往研究結果[22]一致。鼻腸管堵管是影響管道使用時間的重要原因[23]。常規使用的鼻腸管內徑約2.4 mm，注入藥物時易發生堵管。焦憲法等[24]研究顯示，胃管代替腸管與普通腸管相比有堵管率低的優點（P＜0.05），本研究中選取的管路內徑約3.3 mm，使用期間未發生堵管。然而研究中選取的鼻胃管（CH14，長度110 mm）與常規復爾凱螺旋形鼻腸管（CH10，長度145 mm）相比長度較短，76.4%的病人鼻腸管末端位置位于十二指腸第3段、第4段，對病人實施胃管代腸管進行空腸營養的鼻胃管選擇方面仍需進一步研究。

綜上所述，單雙導絲序貫盲插法將鼻胃管延長至小腸，實施腸內營養安全可靠，適合在急性腦卒中病人中應用。