家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理模式在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

岳一婷，梁海鵬，程 宏，岳麗紅，李 碩，郭錦麗*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of thehip，DDH）是指股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，并伴有功能障礙的骨骼系統(tǒng)疾病［1］。手術(shù)治療是行走期DDH患兒（月齡＞18個(gè)月）［2］的主要治療方式，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患兒功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。小兒DDH術(shù)后住院時(shí)間縮短[4]，功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后大部分功能康復(fù)訓(xùn)練要在院外進(jìn)行，加之患兒依從性差，需要家長(zhǎng)協(xié)作。因此，延續(xù)性護(hù)理成為促進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重點(diǎn)[5]。以?shī)W馬哈護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的4C延續(xù)性護(hù)理，由病房護(hù)士和社區(qū)護(hù)士相互配合，為病人提供出院后家庭隨訪的個(gè)案管理，具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性及延續(xù)性（4C）等管理優(yōu)勢(shì)，主要用于慢性病病人[6]。考慮到4C延續(xù)性護(hù)理在骨科病人中尤其是小兒骨科病人中的國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)，為評(píng)價(jià)其對(duì)DDH術(shù)后患兒的效果，骨科擬對(duì)行DDH矯形術(shù)的患兒采用家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年9月—2018年9月小兒骨科病人65例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1.5～3.0歲，體重9.7～20.0 kg；②X線檢查示髖關(guān)節(jié)完全脫位者，行單側(cè)髂腰肌內(nèi)收肌松解+Salter骨盆截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨矯形+半髖人字石膏外固定術(shù)；③患兒照顧者有微信使用及網(wǎng)絡(luò)交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒照顧者不會(huì)操作微信相關(guān)功能；②對(duì)本研究不愿配合及主動(dòng)退出者；③神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能異常；④患兒家屬溝通能力障礙；⑤表達(dá)能力嚴(yán)重異常或醫(yī)生認(rèn)為不宜參加臨床研究的患兒。中途失訪3例，最后納入62例，根據(jù)患兒入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例。觀察組女18例，男13例；年齡(2.1±1.0)歲。對(duì)照組女17例，男14例；年齡(2.2±0.4)歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究開始前征得患兒監(jiān)護(hù)人同意，并與監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組：采用DDH術(shù)后常規(guī)護(hù)理。出院時(shí)給予一般出院指導(dǎo)，包括口頭宣教、病情觀察、院外用藥指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到門診復(fù)查。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理。具體方法如下。

1.2.1 構(gòu)建骨科家庭護(hù)理平臺(tái) 由山西省骨科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)與北京恒昌利通有限公司共同開發(fā)，聘請(qǐng)1名網(wǎng)絡(luò)工程師專門負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)及維護(hù)工作，確保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)正常運(yùn)行。平臺(tái)有兩個(gè)客戶端，即骨科專科護(hù)士端和病人端。骨科專科護(hù)士端具有“疾病介紹、互動(dòng)問(wèn)答、預(yù)約申請(qǐng)、康復(fù)鍛煉”“我的病人”“數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)”和“咨詢信息”等功能，病人通過(guò)搜索平臺(tái)號(hào)進(jìn)入互動(dòng)平臺(tái)，可以上傳照片和視頻，與護(hù)士進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通；護(hù)士可以方便地管理自己的病人。病人端具有“專家介紹”“臨床廣播”“微服務(wù)”“健康資訊”等功能，病人能夠充分利用平臺(tái)查詢相關(guān)專家信息，預(yù)約就診時(shí)間，了解疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)鍛煉方法。公眾號(hào)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)根據(jù)隨訪時(shí)間和提問(wèn)人數(shù)、次數(shù)、常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，并定期進(jìn)行隨訪提醒，不斷完善公眾號(hào)服務(wù)，提高平臺(tái)管理質(zhì)量，增加患兒及家屬滿意度。

1.2.2 成立4C延續(xù)性護(hù)理小組 由醫(yī)院小兒骨科主治醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、康復(fù)師和社區(qū)醫(yī)生、護(hù)師各1名組成延續(xù)性護(hù)理小組。由科主任和主治醫(yī)師講解疾病相關(guān)注意事項(xiàng)；護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師進(jìn)行護(hù)理常規(guī)知識(shí)講解；康復(fù)師負(fù)責(zé)為小兒制定訓(xùn)練計(jì)劃，定期監(jiān)督訓(xùn)練情況；患兒出院前對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理方式的專業(yè)性指導(dǎo)，共同負(fù)責(zé)4C延續(xù)性護(hù)理在家庭護(hù)理平臺(tái)的實(shí)施。患兒所屬社區(qū)醫(yī)護(hù)人員將小兒鍛煉的視頻上傳至平臺(tái)。

1.2.3 4C延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施 ①全面性：出院前1 d由小組成員采用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)患兒的一般資料進(jìn)行全面分析，并評(píng)估環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域存在的問(wèn)題，與家屬溝通，制定個(gè)性化護(hù)理措施。包括用藥指導(dǎo)，體位擺放，下肢血液循環(huán)的觀察，會(huì)陰部、臀部護(hù)理，功能鍛煉，家屬心理疏導(dǎo)。②合作性：建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭為一體的治療、護(hù)理模式，由醫(yī)護(hù)人員-病人-家屬共同參與。社區(qū)醫(yī)師和護(hù)師負(fù)責(zé)出院后患兒疾病管理，家屬在護(hù)理過(guò)程中遇到問(wèn)題可以及時(shí)就近咨詢社區(qū)護(hù)師，及時(shí)處理患兒發(fā)生的并發(fā)癥，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)督促患兒及家長(zhǎng)加強(qiáng)疾病管理，實(shí)現(xiàn)多方共同配合，協(xié)作完成后期護(hù)理工作。③協(xié)調(diào)性：出院前1 d，我院醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行工作對(duì)接，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的轉(zhuǎn)接，交代患兒各方面的情況，隨訪過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)病情異常或加重，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與醫(yī)院直接聯(lián)系，獲得主管醫(yī)師的診療。④延續(xù)性：出院前1 d患兒家屬可掃碼進(jìn)入骨科家庭護(hù)理平臺(tái)，由骨科專科護(hù)士通過(guò)平臺(tái)繼續(xù)為其進(jìn)行出院后的護(hù)理，如通過(guò)視頻向患兒家長(zhǎng)演示如何指導(dǎo)及幫助患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。主管護(hù)師每周通過(guò)電話隨訪進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，主任每周三在平臺(tái)進(jìn)行一次相關(guān)問(wèn)題解答。每月由護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行家庭隨訪1次，責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行家庭護(hù)理，全程干預(yù)6個(gè)月，及時(shí)整理獲得的信息并歸入電子檔案。

1.3 效果評(píng)價(jià) 于出院前及出院后3個(gè)月、6個(gè)月患兒復(fù)查時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、照顧者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harri評(píng)分測(cè)評(píng)髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(44分)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)、功能(47分)、有無(wú)下肢畸形(4分)，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差[7]。評(píng)分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 生存質(zhì)量 采用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)測(cè)評(píng)生存質(zhì)量。量表具有良好的信效度，包含生理機(jī)能、軀體疼痛、總體健康、生理職能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、精力8個(gè)維度，共36個(gè)條目[8]。采用萬(wàn)崇華[9]介紹的方法計(jì)分，得分越高表示受試者的健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。

1.3.3 照顧者負(fù)性情緒 采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）[10]測(cè)評(píng)，該量表在臨床應(yīng)用廣泛，具有較高的信效度。包括20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，1分為沒(méi)有或很少時(shí)間；2分為小部分時(shí)間；3分為相當(dāng)多的時(shí)間；4分為絕大部分或全部時(shí)間。各項(xiàng)目得分相加為總分，乘以1.25取整數(shù)部分則為標(biāo)準(zhǔn)分[11]，以百分制計(jì)算，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，分類資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。對(duì)P值進(jìn)行校正，P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒出院前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組患兒出院前、出院后3個(gè)月、6個(gè)月Harri評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=3.099，P＜0.001;F組間=15.746，P＜0.001；F交互=7.841，P＜0.001。

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)31 31出院前57.91±3.68 57.00±5.31 0.778＞0.017出院后3個(gè)月75.03±6.37 71.39±4.43 2.616＜0.017出院后6個(gè)月87.06±4.09 81.58±6.37 4.035＜0.001

2.2 兩組患兒出院前后SF-36評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組患兒出院前后SF-36評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組患兒出院前后SF-36評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=2.031,P＜0.001；F組間=13.989，P＜0.001；F交互=3.886，P＜0.001。

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)31 31出院前59.61±5.48 57.90±6.10 1.161＞0.017出院后3個(gè)月71.58±6.96 64.35±7.94 2.702＜0.017出院后6個(gè)月81.39±7.83 73.90±8.15 3.687＜0.001

2.3 兩組患兒出院前后照顧者SAS評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組患兒出院前后照顧者SAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組患兒出院前后照顧者SAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=33.391，P＜0.001；F組間=63.896，P＜0.001；F交互=35.559，P＜0.001。

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)31 31出院前54.580±4.097 54.190±5.095 0.330＞0.017出院后3個(gè)月44.000±3.724 52.480±4.265-8.343＜0.001出院后6個(gè)月32.710±4.068 42.520±3.749-0.987＜0.001

3 討論

3.1 家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理模式使DDH患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 兩組患兒出院前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（57.91±3.68）分和（57.00±5.31）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患兒髖關(guān)節(jié)功能均有所改善，觀察組的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與黃憶梅等[12]研究結(jié)果一致。可能是因?yàn)?觀察組患兒的照顧者能夠通過(guò)平臺(tái)與骨科護(hù)士和康復(fù)師進(jìn)行溝通，輔助患兒進(jìn)行下肢功能鍛煉，包括術(shù)后3 d進(jìn)行抬臀、挺胸等運(yùn)動(dòng)；術(shù)后8～12周，石膏拆除后，進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練直到獨(dú)立行走，包括踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，全程由康復(fù)師進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，增強(qiáng)了照顧者對(duì)患兒康復(fù)的信心。

3.2 家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理使DDH術(shù)后患兒生存質(zhì)量明顯提高 手術(shù)導(dǎo)致患兒解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，術(shù)后患兒易出現(xiàn)不同程度的生理、心理及社會(huì)功能下降，影響其生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)4C延續(xù)性護(hù)理，DDH患兒的生活質(zhì)量評(píng)分較出院前有明顯改善，且觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，與Huang等[14-15]在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予延續(xù)性護(hù)理結(jié)果一致。可能與家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理從環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域?yàn)榛純褐贫ㄗo(hù)理計(jì)劃，加上家庭護(hù)理平臺(tái)知識(shí)的傳播、互相鼓勵(lì)、正確指導(dǎo)，滿足了患兒共性和個(gè)性的護(hù)理需求等有關(guān)。

3.3 家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理可緩解DDH患兒照顧者負(fù)性情緒 研究表明，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生活自理能力較低、年齡較小、照顧時(shí)間較長(zhǎng)的主要照顧者的關(guān)注，減少照顧者的負(fù)性心理[16]。由于DDH術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患兒年齡小，絕大多數(shù)照顧者在照顧患兒過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。表明家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理模式可有效改善照顧者負(fù)性情緒，利于為患兒創(chuàng)造一種輕松、愉悅的家庭環(huán)境，同時(shí)也有利于護(hù)理工作的順利開展。此外，病人家屬可通過(guò)平臺(tái)直接與護(hù)理人員溝通，獲得有效的護(hù)理，還可以與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面交流，解決心中疑問(wèn)。貫穿醫(yī)院-社區(qū)-家庭的護(hù)理模式，使得患兒可以接受持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，減輕照顧者心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理模式在DDH患兒護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值 互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展使其成為人們獲取各種醫(yī)療知識(shí)的主要途徑[18]，家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理模式本著全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性原則，響應(yīng)時(shí)代的號(hào)召，以互聯(lián)網(wǎng)形式實(shí)現(xiàn)了DDH術(shù)后患兒的延續(xù)性護(hù)理。將院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)移到社區(qū)、家庭，更加人性化地為病人服務(wù)[19]，可以使患兒照顧者詳細(xì)了解疾病相關(guān)知識(shí)，獲得社區(qū)以及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員個(gè)體化、針對(duì)性的指導(dǎo)，增加了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者間多維度的交流，充分利用了社區(qū)資源，發(fā)揮了社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。可以明顯改善患兒髖關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，降低患兒照顧者的負(fù)性情緒，促進(jìn)DDH患兒術(shù)后康復(fù)，減少照顧者不良情況的發(fā)生。此外，本研究構(gòu)建的骨科家庭護(hù)理平臺(tái)在一定程度上減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，使他們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到自己工作的價(jià)值。

4 小結(jié)

家庭信息化4C延續(xù)性護(hù)理通過(guò)家庭護(hù)理平臺(tái)為DDH術(shù)后患兒及照顧者提供專業(yè)的家庭護(hù)理服務(wù)，指導(dǎo)患兒及照顧者掌握正確的疾病知識(shí)和康復(fù)鍛煉方法，促進(jìn)了患兒髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善了日常生活活動(dòng)能力，提高了生活質(zhì)量，減輕了照顧者負(fù)性情緒，滿足了患兒長(zhǎng)期康復(fù)過(guò)程中健康管理的需要。但研究受區(qū)域限制，樣本量有限，今后可以將平臺(tái)擴(kuò)展到其他領(lǐng)域，擴(kuò)大研究范圍，增加樣本量，進(jìn)一步提高研究的可信度。