自我效能在腸造口病人護理中的應用研究進展

趙煜華，王俊霞，張瑞星

（1.鄭州大學護理學院，河南450001；2.鄭州大學第一附屬醫院）

結直腸癌是全球第三大癌癥，腸造口是維持結直腸癌病人生命的有效手段。2015年我國癌癥統計數據顯示，結直腸癌發病率、病死率在惡性腫瘤中均位居第5位[1]。我國每年新增腸造口病人10萬例，并呈現快速增加的趨勢[2]。腸造口是將病人的一段腸管拉出，開口向外并將其翻轉縫在腹壁上，術后病人要承受軀體形象的改變，心理、社會及經濟等多種壓力，失去生活的信心和對未來的期望,一旦發生并發癥,病人身心將受到更大的打擊[3]。為了改善腸造口病人的身心健康狀況，很多學者關注自我效能的作用。自我效能是人們對達成目標的一種信念，能影響病人的思維模式、對行為目標的設定、面對困難的信心和遭遇災難時的處理方式，對個體的身心健康起著重要的作用[4]?，F對自我效能在腸造口病人護理中應用及相關研究進展進行綜述，旨在更好地指導臨床實踐，提高腸造口病人的生活質量。

1 自我效能概述

1.1 自我效能的起源 美國當代著名心理學家Bandura[5]在學習精神分析理論、行為主義理論、人本主義理論、認知理論、心理生物學理論的基礎上，認識到人預先思維、反思自己、自我調節和觀察學習等潛能，效能信念是反思的核心，它影響著人的思維、情感和行動，并產生自我激勵作用，于1977年提出了自我效能理論[5]，之后發表了自我效能機制[6]、自我效能理論的解釋和預測范圍[7]、再論自我效能感的功能特性[8]，使自我效能理論趨于成熟。該理論的核心概念——自我效能被許多研究領域引入并進行相關研究。

1.2 自我效能的概念及內涵 自我效能被認為是一種自我現象，描述個體以自身為參照，對自身進行評價和反思的現象學特征，指人們對成功實施達成特定目標所需行動過程的能力的預期、感知、信心或信念。它具有4層含義:①是個體對其能做什么的行為能力的主觀判斷和評估；②是個體整合其各種能力信息的自我生成能力；③具有領域特定性，即個體對完成不同的任務，或達成不同的目標，自我效能判斷會有所不同；④自我效能形成后最終會成為個體的一種內在自我信念。自我效能是自我反思能力的表現形式之一，它可來源于直接經驗、替代經驗、言語說服、生理及情感狀態等[9]。

1.3 自我效能的理論框架（見圖1）

圖1 自我效能的理論框架

2 自我效能的評估工具

2.1 健康促進策略量表(Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH) SUPPH包括3個維度：正性態度、自我減壓以及自我決策。量表采用Likert 5級評分，總分28～140分，28～65分、66～103分、104～140分別代表低水平、中水平、高水平。阮卉等[10]在直腸癌永久性腸造口病人生活質量與自我效能相關性研究中，驗證了該量表用于腸造口病人具有較好的信效度。

2.2 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES) GSES是由德國臨床心理學家Schwarzer等[11]發明的，中文版由張建新和Schwarzer合作研制，該量表有10個條目，研究證實該量表的Cronbach′s α為0.79～0.90，重測信度為0.55～0.75[12]。研究表明，GSES的條目并不適用于所有國家，在使用時應考慮文化適應性[13]。

2.3 造口自我效能量表(Stoma Self-Efficacy Scale，SSES) SSES由Bekkers等[14]研制，共28個條目，包括造口照護自我效能和社交自我效能兩個維度及飲食選擇效能、性生活效能、性生活滿意度效能、從事重體力勞動的效能、保存活力的效能、造口自理效能6個單獨條目。該量表采用5級評分，1分為完全沒有信心，2分為有一點兒信心，3分為有信心，4分為很有信心，5分為非常有信心，分值越高表示受測對象的自我效能感越強。阮卉等[10]對該量表進行中文版信度測定，表明該量表Cronbach′s α系數為0.957。該量表采用標準分(標準分=量表的實際得分/該量表的可能最高得分×100%)對結果進行分析，根據標準分將自我效能分為高(＞80%)、中(40%～80%)、低(＜40%)3個等級，該量表用于腸造口病人自我效能的測量效果最佳。

3 自我效能對腸造口病人健康結局的影響

自我效能對腸造口病人健康結局的影響主要表現在自護能力、社會心理適應水平、支持需求及生活質量等方面。腸造口術在挽救病人生命的同時改變了病人的生理結構及軀體形象，進而導致病人產生消極的心態。自我效能可以通過3方面的心理機制激發病人的信心[8]，從而改善消極的心態，一是影響個體行為的選擇，自我效能水平越高，個人就會積極從事相關的活動，愿意付出更多并堅持下去；二是影響個體的努力程度和面對困難的態度，主導個體的抉擇；三是影響人們的思維模式，決定人們是否愿意采取行動以及形成新的行為方式和行為習慣。李衛紅等[15]對直腸癌永久性造口病人調查發現，自我效能顯著改善腸造口病人的自護能力和心理狀況，有助于更好地適應社會。有研究證明，病人自我效能越高，社會心理適應水平也越高，即病恥感、自我感受負擔、焦慮、抑郁等水平下降[16-17]。董攸倩[18]在結直腸癌幸存者支持性照顧需求與造口自我效能相關性研究中發現，自我效能與病人支持性照顧呈負相關，其中自我照護效能與心理需求呈負相關，飲食選擇效能與生理需求呈負相關，性生活效能及滿意度效能與性需求呈負相關[18-19]。此外，Su等[2]通過多中心聯合調研顯示，自我效能對病人健康結局的影響還包括對生活質量的影響。提示護理人員應重視自我效能對病人的影響，深入研究提高病人自我效能的有效策略。

4 自我效能在腸造口病人護理中的應用

4.1 腸造口病人自我效能及相關影響因素 研究者采用一般資料問卷和造口自我效能量表等研究工具對腸造口病人自我效能及相關影響因素進行了研究，顯示腸造口病人自我效能處于中等偏低水平，但社會學因素如年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、醫保保障力度、宗教信仰等對自我效能的影響研究結果不一致[20-21]，可能與樣本量太小或地區經濟、文化等差異有關，為此可以開展多中心、大樣本調研。有研究顯示，隨著造口術后時間的延長，病人自我效能水平逐漸增加[21-22]，可能是隨著造口時間的推移，病人造口適應性及學習造口知識的主動性增加。還有調查顯示，完全自理的病人自我效能較高[21]，可能是完全自理的病人更有信心面對疾病；排便感知、軀體疼痛、社交關系也影響自我效能水平[22]。此外，韋歡等[23]研究發現，直腸造口病人自我效能與病恥感呈負相關，可能是因為病恥感較高的病人，不愿意面對現實，擔心不自主的排便、造口袋的漏氣影響自己的社交生活。因此，護理人員須加強對造口術后初期、自理能力低的病人進行造口知識、護理技巧的指導，對病恥感較重的病人進行心理疏導，特別是術后早期病人一般不能接受造口，應探索有效的心理護理干預模式，幫助其盡早接受造口。

4.2 腸造口病人自我效能干預方式及進展 自我效能干預主要是激發病人成功地管理自己的腸造口且盡量減少不良后果的信念，其核心思想是信念激勵，即為了完成所指定目標付出努力，充分發揮病人主觀能動性，從而提高生活質量。目前，國內外研究主要聚焦于以自我效能來源為基礎進行護理干預：①親身體驗，護理人員指導并鼓勵病人參與造口護理，包括造口袋的選擇、造口袋的使用方法、造口周圍皮膚的護理等，讓病人親身體驗，獲得自我管理經驗，增強自我管理能力，對進步者給予鼓勵與表揚，讓其體會到成功的喜悅，增強自我護理的信心[24-25]。由專業人員利用模型來演示造口更換流程，并詳細講解常見的造口并發癥及處理方法；開展模擬訓練，讓病人在腸造口模型上帶造口袋，演練遇到糞便泄漏、腹瀉等情況時及時采取有效的措施，最終由專業人員對病人的行為進行再次規范。在指導的過程中，對病人及時勸說、鼓勵[26]。②間接經驗，根據具體情況加強疾病的宣傳教育，邀請腸造口護理較好的病人現身講授護理經驗、舉辦造口病人聯誼會或造口俱樂部等，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。已有研究表明，同伴的健康宣教是非常有效的[27]。③言語說服，護理人員加強與病人的交流，了解其內心真實想法，及時發現問題，交談時經常采用激勵信念性的語言，態度誠懇，語言溫和，有耐心，避免指責病人，針對病人的情況進行鼓勵、開導[26]。④社會支持與心理支持，與病人建立良好的護患關系，病人出院后及時給予病人支持和幫助，減少其負性情緒，并告知病人的家屬給予病人情感和行為上的支持，營造良好的家庭氛圍[24,28]，建立良好的家庭支持系統。通過自我效能干預提高造口病人的自我效能水平、生活質量和造口的自我照顧能力，幫助病人維持良好的健康行為，從而達到促進健康的目的[29-30]。Knowles等[31]研究表明，提高造口病人自我效能的同時，如果再改善其軀體形象，病人的生活質量將會顯著提高。

5 展望

腸造口病人的排便出口由肛門轉移到了腹部，且常常出現糞便泄漏或者聞到難聞的臭味，給病人帶來較大的心理負擔，降低了病人的生活質量，甚至出現自殺的傾向，自我效能改善病人情緒及專注于情緒的應對方式，減少自殺傾向，并發現人生的意義，最終提高病人的社會心理適應水平、自我管理能力及生活質量。目前，我國關于腸造口病人自我效能的相關影響因素研究結果不一致，干預方案不夠完善，因此，以后可對相關影響因素進行多中心研究，以期為自我效能干預提供依據，在“互聯網+”、居家護理、延續性護理背景下，增加干預方案的靈活性與可重復性，構建完善的干預方案。此外，腸造口病人照顧者自我效能對病人的相關影響也值得探究。