實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力現(xiàn)狀及其影響因素分析

姜 賀，張嬌燕

（1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070；2.昆明市延安醫(yī)院）

風(fēng)險(xiǎn)識別是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的首要步驟，準(zhǔn)確識別差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)才能夠更好地制定臨床安全管理決策[1]。保證病人安全，有效識別和減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是臨床護(hù)理工作的主要任務(wù)之一[2]，而臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從學(xué)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的重要階段，由于經(jīng)驗(yàn)缺乏、技術(shù)不熟練、溝通能力不足等因素的存在，被認(rèn)為是發(fā)生護(hù)理差錯的高危人群。因此，強(qiáng)化其風(fēng)險(xiǎn)意識，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，對于保障病人安全至關(guān)重要[3]。本研究采用問卷調(diào)查法，從實(shí)習(xí)護(hù)生的角度揭示風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的問題，旨在為做好實(shí)習(xí)護(hù)生的在校風(fēng)險(xiǎn)教育及醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年11月—2018年3月，便利選取北京協(xié)和醫(yī)院和天津市教學(xué)醫(yī)院（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津市兒童醫(yī)院等）的350名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①2018年應(yīng)屆畢業(yè)實(shí)習(xí)護(hù)生；②同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通存在困難者；②休學(xué)及病假不在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查 自行編制問卷，包括性別、年齡、是否獨(dú)生子女、學(xué)歷、已實(shí)習(xí)時長、家中有無醫(yī)務(wù)工作者、實(shí)習(xí)過程中是否發(fā)生過護(hù)理差錯、是否接受過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程、對護(hù)理專業(yè)的態(tài)度9個項(xiàng)目。

1.2.1.2 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力自評問卷 由武嬋媛等[4]編制，共21個條目。包括病人風(fēng)險(xiǎn)知識掌握能力、病人風(fēng)險(xiǎn)感知能力及病人風(fēng)險(xiǎn)分析能力3個維度。所有選項(xiàng)設(shè)置均為從“很差”到“很好”，采用Likert 5級評分法，最低分21分，最高分105分，得分越高表示病人風(fēng)險(xiǎn)識別能力越好。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.956，分半信度為0.938，且具有較好的內(nèi)容效度。

1.2.2 資料收集 調(diào)查前向研究對象說明研究目的和注意事項(xiàng)并承諾保密，由研究者親自發(fā)放問卷并收回，檢查、剔除無效問卷。實(shí)際共發(fā)放問卷378份，收回有效問卷350份，有效應(yīng)答率為92.59%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料用率或構(gòu)成比表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析和多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 350人中，男75人，女275人；年齡（21.51±1.09）歲，≤20歲61人，21～22歲223人，≥23歲66人；獨(dú)生子女：是97人，否253人；家中有無醫(yī)務(wù)工作者：有84人，無266人；學(xué)歷：?？?0人，本科260人；已實(shí)習(xí)時長：＜4個月28人，4～6個月237人，≥7個月85人；實(shí)習(xí)過程中是否發(fā)生過護(hù)理差錯：是122人，否228人；是否參加過病人安全培訓(xùn)或者學(xué)習(xí)過相關(guān)課程：是268人，否82人；對護(hù)理專業(yè)的態(tài)度：非常喜歡55人，比較喜歡152人，一般105人，不太喜歡25人，非常不喜歡13人。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力 實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)識別能力得分見表1，得分前5位的條目及后5位的條目見表2。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力得分 單位：分

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力得分前5位和后5位的條目（n=350） 單位：分

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、已實(shí)習(xí)時長、家中有無醫(yī)務(wù)工作者、是否參加過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程、實(shí)習(xí)過程中是否發(fā)生過護(hù)理差錯、對護(hù)理專業(yè)的態(tài)度在病人風(fēng)險(xiǎn)識別能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

采用LSD法兩兩比較發(fā)現(xiàn)，已實(shí)習(xí)時長≤3個月護(hù)生的得分低于4～6個月和≥7個月護(hù)生（P＜0.01），實(shí)習(xí)4～6個月的護(hù)生得分低于時長≥7個月護(hù)生得分（P＜0.01）；護(hù)理專業(yè)態(tài)度為“非常不喜歡”和“不太喜歡”的護(hù)生得分低于態(tài)度為“比較喜歡”和“非常喜歡”的護(hù)生（P＜0.05），且態(tài)度為“一般”的實(shí)習(xí)護(hù)生得分低于態(tài)度為“比較喜歡”和“非常喜歡”的實(shí)習(xí)護(hù)生（P＜0.05）。

2.4 影響實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)識別能力的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力總分為應(yīng)變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。在進(jìn)行回歸分析前，將自變量進(jìn)行賦值，賦值方法見表4，最終進(jìn)入回歸方程的是已實(shí)習(xí)時間、學(xué)歷、是否參加過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程、家中有無醫(yī)務(wù)工作者，結(jié)果見表5。病人風(fēng)險(xiǎn)識別能力的回歸方程為：Y=62.974－6.214X2＋3.738X1＋10.409X5+8.505X3，此方程能解釋全部變異的28.50%。

表3 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力的單因素分析（n=350） 單位：分

表4 多元逐步回歸分析的自變量及其賦值

表5 影響實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)識別能力的多元逐步回歸分析

多因素分析結(jié)果提示：實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力的影響因素中，實(shí)習(xí)時間越長，風(fēng)險(xiǎn)識別能力越好；以?？茖?shí)習(xí)護(hù)生為對照，本科實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)識別能力更強(qiáng)；以未參加過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程的實(shí)習(xí)護(hù)生為對照，參加過或?qū)W習(xí)過的護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力更好；以家中有醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)習(xí)護(hù)生為對照，家中無醫(yī)務(wù)工作者的護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識別能力較低。以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力總分為（58.68±3.43）分，處于中等水平，與臨床護(hù)理人員得分（76.06±9.79）[4]相比明顯較低，臨床經(jīng)驗(yàn)的差異使實(shí)習(xí)護(hù)生與已參加工作的臨床護(hù)士間存在較大差距，也表明了當(dāng)前護(hù)生在校期間接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育存在的局限性。得分前5位的條目均屬于病人風(fēng)險(xiǎn)感知能力維度，說明實(shí)習(xí)護(hù)生能意識到識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要性，注重溝通交流及體格檢查所發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)信息，但其掌控和風(fēng)險(xiǎn)分析能力得分較低。對不良事件的事后學(xué)習(xí)也不容樂觀，表明護(hù)生對病人風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識掌握不夠，提示當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校相關(guān)課程設(shè)置需要進(jìn)一步完善。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力的影響因素分析 研究結(jié)果表明，已實(shí)習(xí)時長、學(xué)歷、是否參加過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程、家中有無醫(yī)務(wù)工作者是實(shí)習(xí)護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力的影響因素（P＜0.05）。實(shí)習(xí)時長≥7個月的護(hù)生得分優(yōu)于4～6個月和≤3個月的護(hù)生，則印證了護(hù)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力是隨著實(shí)習(xí)時間的延長而逐漸增加的[5]。?？谱o(hù)生得分低于本科護(hù)生，與病人安全教育在我國醫(yī)學(xué)院校尚未得到普遍開展[6]，許多低學(xué)歷護(hù)生仍缺乏應(yīng)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識有關(guān)。參加過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程的實(shí)習(xí)護(hù)生得分高于沒有學(xué)習(xí)過的護(hù)生，該結(jié)果與楊惠等[7]的研究一致，說明開展病人安全教育對于提高醫(yī)護(hù)人員的整體風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知態(tài)度及風(fēng)險(xiǎn)識別能力有積極促進(jìn)意義。家中有醫(yī)務(wù)工作者的護(hù)生識別病人風(fēng)險(xiǎn)能力方面強(qiáng)于家中無醫(yī)務(wù)工作者的護(hù)生，則表明身邊的醫(yī)療資源及社會支持系統(tǒng)對于提高護(hù)生的整體風(fēng)險(xiǎn)識別能力是有一定影響的。

3.3 提高實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)識別能力的建議

3.3.1 完善在校風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)課程，強(qiáng)化病人安全意識 本研究結(jié)果顯示，參加過病人安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程的實(shí)習(xí)護(hù)生的風(fēng)險(xiǎn)識別能力得分優(yōu)于沒有參加過的護(hù)生，而350名實(shí)習(xí)護(hù)生中仍有82名（23.4%）表示沒有參加過相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，表明當(dāng)前此方面培訓(xùn)教育較為薄弱。有研究顯示，將病人安全教育滲透于護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程及設(shè)立病人安全教育選修課之后，護(hù)生的病人安全意識逐步增強(qiáng)，能夠有效培養(yǎng)其安全護(hù)理和預(yù)防差錯的能力，部分護(hù)生認(rèn)為貼近臨床學(xué)習(xí)效果更好[6]。因此，醫(yī)學(xué)院?？裳埮R床老師共同參與，通過設(shè)置以臨床案例為主導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)課程，培養(yǎng)護(hù)生的風(fēng)險(xiǎn)防控意識及能力。此外，亦可嘗試通過開展講座、辯論、知識競賽、情景模擬[8]、根本原因分析法[9]等多種形式宣傳病人安全理念，提高護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。

3.3.2 健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，加強(qiáng)實(shí)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 醫(yī)院應(yīng)規(guī)范帶教流程，針對不同學(xué)歷和不同實(shí)習(xí)階段護(hù)生因材施教。同時可成立實(shí)習(xí)安全質(zhì)控小組，不定期巡查、監(jiān)督護(hù)生實(shí)習(xí)情況。在實(shí)習(xí)中可采用實(shí)習(xí)護(hù)生自我控制方法，成立實(shí)習(xí)安全質(zhì)控小組[10]，在實(shí)習(xí)過程中隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時整改，記錄每月檢查結(jié)果并在月末護(hù)生質(zhì)控會上進(jìn)行反饋，集體分析原因后提出改進(jìn)措施，最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，確保護(hù)理安全。

3.3.3 加強(qiáng)臨床案例學(xué)習(xí)，營造安全文化氛圍 本次調(diào)查顯示，122名（34.9%）護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中發(fā)生過護(hù)理差錯，說明目前臨床實(shí)習(xí)過程中不良事件的發(fā)生具有普遍性特點(diǎn)，而其對應(yīng)的總結(jié)與反思性學(xué)習(xí)較差。因此，在臨床教學(xué)中可考慮適當(dāng)增加不同科室常見風(fēng)險(xiǎn)事件及病人安全管理的小講課，引導(dǎo)護(hù)生收集科室現(xiàn)存、潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題和高危因素，對已經(jīng)或曾經(jīng)發(fā)生的不良事件組織專題討論，培養(yǎng)護(hù)生對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見能力。此外，如果護(hù)生發(fā)生不良事件后由于擔(dān)心受到懲罰或影響實(shí)習(xí)評價(jià)而不報(bào)告，不但不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制，也喪失了從差錯中學(xué)習(xí)、改進(jìn)的機(jī)會[11]。因此，臨床帶教老師應(yīng)向?qū)嵙?xí)護(hù)生明確不良事件報(bào)告的目的及流程，提倡建立非懲罰性自愿報(bào)告制度，營造安全文化氛圍，使其在實(shí)習(xí)階段即樹立積極的風(fēng)險(xiǎn)防控意識。

4 小結(jié)

實(shí)習(xí)護(hù)生雖能認(rèn)識到風(fēng)險(xiǎn)識別的重要性，但其對風(fēng)險(xiǎn)事件的學(xué)習(xí)處理及防范能力等方面存在明顯不足。醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院應(yīng)針對薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全意識，培養(yǎng)護(hù)生對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見能力，營造非懲罰性文化氛圍，從多角度防范安全隱患，保障護(hù)理安全。