運動引導想象訓練對腦卒中后病人焦慮、抑郁和疼痛的影響

關 菲，蔣 虹，齊麗娜，陳長香*，譚婷婷

（1.唐山市人民醫(yī)院，河北063001；2.華北理工大學護理與康復學院；3.煙臺毓璜頂醫(yī)院）

腦卒中是導致病人致殘的首因，神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、心理社會失衡、社會及家庭地位改變等易使病人出現(xiàn)焦慮和抑郁，帶來交感神經(jīng)系統(tǒng)異常、炎性因子改變等，引起甚至加重病人的疼痛感[1]，兩者相互影響，嚴重影響其康復和預后。運動引導想象訓練是通過病人的視覺、聽覺、嗅覺、體感和運動等感官感知時間、地點、人物、事件等心理意象的干預方法，在無外部刺激的情況下可有意識地喚起病人感知事件的內(nèi)部體驗[2-3]，該方法已在心力衰竭病人、腫瘤病人、手術病人及重癥監(jiān)護病房（ICU）病人中進行了應用研究[4-5]，但尚未檢索到在腦卒中病人中應用的報道。本研究旨在對腦卒中病人實施運動引導想象訓練，探討其對腦卒中病人焦慮、抑郁和疼痛的干預效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2018年6月收治的腦卒中后焦慮、抑郁、疼痛病人100例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，病人均簽署知情同意書。對照組研究過程中脫落5例。納入標準：①符合1996年中華醫(yī)學會第四屆腦血管疾病學術會議制定的腦卒中診斷標準；②年齡18～＜75歲，意識清楚；③小學及以上文化程度；④經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）測評存在焦慮、抑郁情緒病人，焦慮、抑郁評分≥8分；⑤經(jīng)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評估存在疼痛感；⑥病人知情同意，自愿參與研究。排除標準：①重度認知功能障礙；②存在嚴重焦慮和抑郁情緒，不能接受干預；③伴有其他嚴重并發(fā)癥或急危重癥病人；④病情不穩(wěn)定及可能加重的病人；⑤住院時間不到1周或未完成整個干預周期自動退出病人。兩組病人基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理干預

1.2.1 對照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及分級護理，在常規(guī)護理基礎上讓病人傾聽錄制的《Spring》混合《海浪的聲音》音頻。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行運動引導想象訓練。

1.2.2.1 制定運動引導想象訓練方案 研究者聯(lián)系美國學者Adeola等[3]獲取引導想象光盤，由研究者和2名醫(yī)學英語專業(yè)人員對CD進行漢化，結合國內(nèi)臨床實際和神經(jīng)內(nèi)科病人特點，邀請2名神經(jīng)內(nèi)科、2名精神心理學、2名護理學專家組成科研小組，對引導語內(nèi)容進行修訂，形成本次運動引導想象訓練引導語。具體修正內(nèi)容：病人體位由坐位調(diào)整為臥位，想象場景前引導病人全身放松，結合地域特點將部分景物微調(diào)(如將“棕櫚樹”換為“椰子樹”)，增強對景物色彩描述[6]，加入自身運動畫面的想象[7]，等等。根據(jù)引導語內(nèi)容加入符合引導語的背景音樂《Spring》及《海浪的聲音》，錄制唐山話、普通話兩個版本的運動引導想象音頻，進行專家組試聽和臨床預實驗，根據(jù)試聽和預實驗結果再次調(diào)整引導語內(nèi)容并重新錄制音頻。為增強想象畫面記憶感和認同感，提高心理想象效果，根據(jù)音頻內(nèi)容選擇相應圖片制成場景畫面幻燈[8]，包括大海、沙灘、椰子樹、海鳥飛翔等圖片景象。

1.2.2.2 實施干預 研究者將錄制的引導想象音頻、想象場景幻燈、調(diào)查問卷、相關知識介紹制作成公眾號發(fā)布內(nèi)容，病人通過微信掃描二維碼形式加入公眾號，病情穩(wěn)定后，為病人提供手機或電腦，囑病人取臥位，佩戴耳機，干預前3 d為病人展示訓練的各種場景畫面，增強畫面記憶感，之后囑病人閉上眼睛，傾聽音頻，在引導語指導下實施運動性引導想象訓練，音量控制在40 dB左右（以病人舒適為主），第4天開始直接實施運動引導想象訓練，具體訓練內(nèi)容見表2，科研小組成員每天到病房指導和督促病人訓練。病人出院時，將音頻傳至病人手機，教會病人和家屬使用方法，要求病人回家按時傾聽并在公眾號內(nèi)打卡，研究人員通過公眾號平臺和電話隨訪，了解病人傾聽音頻的時間和次數(shù)等具體情況并記錄。

表2 運動引導想象訓練具體內(nèi)容

1.2.3 訓練周期 住院期間兩組病人病情穩(wěn)定后每天中午和晚上睡覺前各聽音頻1次,每次20～30 min，連續(xù)干預2周，共28次。出院后每晚睡前聽音頻1次，每周3～5次，連續(xù)干預4周。

1.3 效果評定 采用HADS于干預前、干預2周后、干預6周后評定病人情緒狀態(tài)。量表包括焦慮（HADS-A）和抑郁(HADS-D)兩個亞量表。共14個題目，7個用于測量焦慮水平，7個用于測量抑郁水平。HADS是目前國際上廣泛用于測量焦慮和抑郁狀態(tài)的心理評估量表，對進行心理治療或精神藥物治療干預后的心理變化較為敏感[9]。采用VAS于干預前、干預2周后、干預6周后評定病人疼痛程度。VAS是一長度為10 cm的水平直尺，直尺兩端分別標明0和10，0表示無痛，10表示想象中最嚴重的疼痛[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析；分類資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后HADS評分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后HADS評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后HADS評分比較（±s） 單位：分

①P＜0.001。

項目HADS-A HADS-D HADS總分組別對照組觀察組t值P對照組觀察組t值P對照組觀察組t值P例數(shù)45 50 45 50 45 50干預前12.22±1.77 12.06±1.53 0.479＞0.05 11.16±1.43 11.42±1.95-0.759＞0.05 23.38±2.82 23.48±2.91-0.174＞0.05干預2周后9.76±1.72 6.98±1.57 8.217＜0.001 8.69±1.56 5.94±1.39 9.067＜0.001 18.44±2.94 12.92±2.58 9.766＜0.001干預6周后6.38±3.03 3.80±2.34 4.665＜0.001 5.87±2.51 3.46±2.33 4.844＜0.001 12.24±5.34 7.26±4.49 4.939＜0.001 F時間348.265①367.766①424.668①F組間40.882①35.879①45.178①F交互14.802①22.513①21.752①

2.2 兩組病人干預前后VAS評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后VAS評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后VAS評分比較（±s） 單位：分

注：F時間=368.270,P＜0.001；F組間=4.863,P＜0.05；F交互=3.633,P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)45 50干預前4.96±1.82 4.94±1.72 0.043 0.966干預2周后2.38±1.37 1.56±0.93 3.367＜0.01干預6周后1.31±0.60 0.88±0.33 4.299＜0.001

3 討論

本研究顯示，干預后兩組病人HADS焦慮、抑郁及總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應及交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示運動引導想象訓練有助于改善腦卒中后病人焦慮、抑郁情緒，與Andreas等[11]研究結果一致。運動引導想象訓練改善焦慮、抑郁情緒的機制可能是：①基于交互抑制原理，緊繃的肌肉和關節(jié)可導致情緒緊張[12]，運動引導想象訓練引導病人進行全身肌肉和關節(jié)的放松，緩解緊張、焦慮情緒。②運動引導想象訓練中海邊、植物、海鳥飛翔場景的構建可充分調(diào)動人體的各種感官，舒適的海風，風吹椰子樹的沙沙聲，輕柔的海浪，這些以自然為基礎的想象場景為病人提供了豐富的感官-感知體驗[6]，病人想象過程中把注意力集中在“舒適”的環(huán)境中，忽略焦慮、抑郁等不舒適的體驗。與語言表達相比，心理想象的產(chǎn)生更容易被引導，想象的“真實體驗”既有助于產(chǎn)生相似的瞬時感知體驗，又直接影響大腦中與感覺相對應的情感系統(tǒng)，激活副交感神經(jīng)分支來平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，以減少壓力引起的交感神經(jīng)生理反應，并通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，增加皮質(zhì)醇等糖皮質(zhì)激素[13]和內(nèi)啡肽[14]的釋放，觸發(fā)和誘導平靜、愉悅的情緒，減輕焦慮、抑郁情緒。

本研究顯示，干預2周后和干預6周后，兩組病人VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應及交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.001）。提示運動引導想象訓練有助于減輕疼痛程度，與Adeola等[3]研究結果一致。運動引導想象訓練減輕疼痛程度的機制可能是：①大腦情緒管理區(qū)域與疼痛相關的腦部區(qū)域結構上存在交叉[15],焦慮、抑郁情緒會使疼痛閾值下降[16]，運動引導想象訓練可通過改善焦慮、抑郁情緒提高病人對疼痛的耐受力。②腦卒中病人常因交感神經(jīng)系統(tǒng)活動紊亂引起疼痛敏感性增加[17],運動引導想象訓練中美好的心理想象場景和肌肉、關節(jié)的放松可降低交感神經(jīng)興奮性，減少腎上腺素和兒茶酚胺等的分泌，減輕血管和平滑肌的收縮，降低機體疼痛感，起到鎮(zhèn)痛作用[18]。③本次運動引導想象訓練加入自身運動畫面的想象和想象場景畫面幻燈展示，增強引導想象對疼痛的改善，對自身運動畫面的想象不僅轉(zhuǎn)移病人疼痛注意力，對提高運動能力也有幫助。

綜上所述，運動引導想象訓練可顯著改善腦卒中后病人的焦慮、抑郁情緒和疼痛感，且操作簡單、安全，不受環(huán)境限制，為腦卒中病人的康復護理提供一種便捷、科學的新方法。