機械通氣策略在體外膜肺氧合過程中的應用

殷江文 繆紅軍

南京醫科大學附屬兒童醫院急診/重癥醫學科210008

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種為常規治療難以治愈的呼吸衰竭患者提供臨時呼吸支持的技術。在靜脈-靜脈ECMO期間,血液從患者的靜脈中排出并泵送入人工膜肺,進行氧化與二氧化碳被去除,最終被輸送回患者的靜脈系統。

ARDS被定義為以難治性低氧血癥為特征的危及生命的疾病[1]。盡管過去幾十年在重癥監護管理方面取得了一些進展,但ARDS病死率仍然高達34%～58%[2],大量幸存者持有永久性身體和神經心理障礙[3],導致生活質量明顯下降。多年來,ARDS呼吸支持的相關研究顯示,僅保護性肺通氣策略[4]及俯臥位通氣[5]能夠改善患者預后,對常規機械通氣策略不能維持的重度ARDS患者,ECMO可作為挽救性措施替代或部分替代其正常肺的功能。

1 背景

1972年,ECMO首次成功應用于創傷后的ARDS患者[6]。隨后的美國國立衛生研究院贊助的第1項將ECMO用于治療ARDS與機械通氣治療進行比較的隨機試驗卻以2組均高達90%的病死率而中斷[7]。分析其原因,可能是機械通氣參數設置不當。當時,機械通氣組吸入氣中的氧氣濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)很高,正壓通氣的不利影響尚未得到充分認識。盡管ECMO組FiO2降低,但其他通氣參數大多不變,如潮氣量為10～15 ml/kg,平臺壓為40～50 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

幾年后,Kolobow等[8]分析ECMO失敗原因得出,高氣道壓力、高潮氣量、高呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)、高FiO2,或伴有嚴重和致命的肺組織堿中毒導致的嚴重肺灌注不足等因素不利于嚴重肺部疾病的康復。ECMO的目標從“為肺贏得治愈的時間”轉變為“使肺休息”,同時要避免進一步損傷,即后來稱之為呼吸機相關肺損傷(ventilator-induced lung injury,VILI)。……