張迎春教授中醫辨治產后病驗案三則*

姚國晉 張迎春 王曉敏 韓紅偉

張迎春教授為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖北中醫名師，主任醫師，從事臨床工作30年，致力于中醫藥方法治療婦科相關疾病。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將張迎春教授中醫治療3例產后醫案淺析如下。

1 剖宮產后子宮切口愈合不良

李某，女，28歲，2018年6月20日初診：剖宮產術后惡露不絕40 d，患者5月10日足月剖宮產，術后至今已40 d血性惡露一直未凈，曾口服產婦康與益母草顆粒等藥，惡露量時多時少，時有血塊，小腹有痛感，無發熱，乳汁暢，近一周自覺頭昏，疲乏，納眠可，二便調，察其面色稍暗，唇淡，舌質紅，苔薄白，脈沉弦細。B超提示：子宮偏大(8.7 cm×6.6 cm×6.2 cm)，子宮切口可見2.1 cm×1.1 cm×0.8 cm的低回聲。辨證：氣血虛弱、氣滯血瘀、沖任不固。治法：益氣養血、行氣活血兼化瘀散結。處方：桃仁12 g，當歸15 g，川芎10 g，丹參15 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，益母草15 g，炮姜10 g，黃芪20 g，阿膠12 g，敗醬草15 g，金剛藤15 g。二診：2018年6月27日，服藥后惡露量減少，色變淡，血塊少，頭昏減輕，乳汁不足，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弦細。守上方加黨參10 g，奶母果30 g，7劑。三診，2018年7月4日，訴惡露已凈，現無頭昏，小腹無明顯不適，時有乳房脹痛，舌質紅，苔薄白，脈較前有力。守前方加荔枝核20 g，橘核20 g，20劑。四診：2018年8月10日，訴以上諸證均消失，舌質紅，苔薄白，脈象較和緩，復查B超：子宮形態正常(5.2 cm×4.3 cm×4.0 cm)，子宮聲像圖未見明顯異常。

按：凡新產之婦，百節空虛，衛表不顧，稍有不慎則可發生各種產后疾病。古代醫籍并無與子宮切口愈合不良相對應的疾病，根據其臨床表現，該病屬中醫“惡露不絕”范疇。產后惡露不絕指產后血性惡露持續10 d以上仍淋漓不盡者。張迎春教授認為剖宮產后子宮切口愈合不良乃產后“正虛、瘀停、感邪”所致[1]，若新產之婦，感受風冷外邪，阻滯氣血運行，致瘀血停滯，瘀阻胞宮，則惡血不去，新血不得歸經，惡露淋漓不盡。如瘀久入里化熱，則熱瘀血腐而易成內癰。因此益氣、活血、清熱為基本治法。氣血虧虛，瘀血內阻成為剖宮產術后切口愈合不良的主要病機。本例用生化湯合失笑散加減而成。方中當歸、川芎、桃仁活血祛瘀，均為主藥。桃仁味辛苦性平，善散血滯，有活血通滯作用。丹參性寒，涼血活血而不傷正，又兼活血消腫祛瘀生新，與清熱解毒藥同用可消切口愈合不良之內癰。蒲黃、五靈脂活血化瘀，使瘀祛新生，尤善治療“于產后瘀阻不通，郁阻于心腹，不通則痛”之病，其中五靈脂味甘性溫，《本草經疏》中曰：“其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛……血滯經脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用”；蒲黃性甘平，《本草正義》言其：“專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導瘀結而治氣血停滯之痛”，二藥相伍，活血散結，祛瘀止痛之功顯著。加黨參、黃芪、阿膠益氣養血，有扶正托毒生肌之功；益母草可增強活血化瘀之功，且能消腫；另配以敗醬草、金剛藤清熱解毒，消癰止痛；佐炮姜使清熱不過苦寒。全方以益氣養血、活血化瘀為主，兼清熱解毒消癰，標本兼顧。

2 剖宮產術后切口憩室

患者：付某某，女，37歲，2018年3月12日初診：經期延長半年余。患者既往有2次剖宮產手術史，2006年1月及2016年10月，第二次剖宮產術后半年月經復潮，周期不規則，1～5個月一行，經期延長至20～28 d之久，末次月經：2018年2月19日至3月11日，經量中等，色紅，無血塊，自覺疲勞，伴有腰酸、怕冷，時有腹痛。舌質紅，苔薄白，脈沉細。行B超提示：子宮內膜厚約0.6 cm，子宮前壁切口處可見0.6 cm×0.3 cm的無回聲，憩室可能，陶氏腔內可見1.8 cm×3.1 cm×1.2 cm的液性暗區。處方：婦炎一號(自創)加減：黃芪15 g，黨參15 g，香附12 g，荔枝核20 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，三七3 g，血竭3 g，當歸15 g，王不留行15 g，敗醬草15 g，金剛藤15 g，土茯苓15 g，15劑。2018年4月23日二診：末次月經2018年3月30日，已持續20余天仍未凈，經量由少漸多后減少，色鮮紅，有血塊，稍有痛經，自覺頭暈乏力，納眠可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈細。根據舌脈考慮其氣血虧虛，氣不攝血，故陰道出血不止，處以補中益氣、收斂止血之方，以舉元煎加減，處方：黨參15 g，黃芪20 g，炒白術10 g，升麻10 g，陳皮10 g，山藥20 g，甘草10 g，當歸15 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，仙鶴草15 g，7劑。服上述中藥后陰道出血漸止。2018年5月23日三診：末次月經2019年5月19日至今，量可，色紅，有血塊，無痛經，現陰道仍有少許出血，納眠可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈細數。復查B超示：子宮內膜厚約0.6 cm，子宮下段切口處可見0.5 cm×0.4 cm的低回聲。考慮陰虛血熱出血，遂處以滋陰清熱、收斂止血之方：黃柏15 g，牡丹皮15 g，黃芩15 g，青蒿10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，地骨皮15 g，地榆炭10 g，茜草15 g，7劑。服上述中藥后5劑后出血漸止。2018年8月6日四診：前次月經2018年6月18日，仍持續約18天方凈，末次月經：2018年8月3日至今，量多，色偏暗，血塊多，微痛經，無腰酸，無畏寒等不適，舌質紅，苔薄白，脈細。處方：益母草15 g，當歸15 g，川芎10 g，澤蘭10 g，黨參15 g，山藥15 g，天花粉15 g，蒲公英15 g，紫花地丁20 g，敗醬草15 g，忍冬20 g，7劑，經期服用。2018年9月4日五診：末次月經2018年8月31日，量多，色紅，血塊多，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。處方1：守8月6日方，5劑(經期)；處方2：守3月12日方，10劑(非經期)。2018年10月9日六診：末次月經9月28日，持續約7天已凈，復查B超示：子宮前壁下段切口處可見0.3 cm×0.2 cm的低回聲，與宮腔相通。守9月4日方，10劑。2019年3月18日七診：患者訴自去年9月起月經周期約30～35 d，經期縮短至7～9 d，末次月經2019年3月9日至3月17日。量中，色紅，無痛經，納眠可，二便調，舌質淡紫，苔薄白，脈沉細。處方：黨參20 g，黃芪30 g，炒白芍15 g，炒白術15 g，柴胡10 g，枳實20 g，甘草10 g，三七3 g，紅花15 g，血竭3 g，天花粉15 g，土茯苓15 g，敗醬草15 g，忍冬20 g，15劑。

按：剖宮產術后子宮憩室是指產婦在行剖宮產術分娩后，子宮下段切口處的肌層或漿膜層發生斷裂缺損，導致子宮內膜凸向肌層方向，形成一個空腔，且與宮腔相通，通常會導致產后陰道出血淋漓不盡、經期延長、痛經、小腹墜脹甚至繼發性不孕等[2]。其無對應的中醫病名，該醫案根據其臨床表現，可歸屬于“經期延長”范疇。張迎春教授認為剖宮產術后子宮憩室的形成是由于金刃阻斷胞脈，損傷沖任，導致胞宮血運欠佳，或產時產后耗竭精氣，亡血傷津，瘡口失于濡養，或久病體虛，邪毒內侵，客于胞宮，導致瘡口難斂。憩室的成因的根本在于氣虛、血瘀及邪毒。氣虛無力運血，可致氣虛血瘀；久病體虛，易感外邪，搏結于胞宮沖任，阻滯氣機，血液凝滯而成瘀，故均可致瘀血阻滯胞宮，絡脈損傷，氣血失調，沖任不固或損傷均可至經血失于約束，而表現為經期延長。因此張迎春教授在治療該類疾病的過程中，以縮短經期為主，以固沖止血調經為主要原則，故經期用藥較為重要。患者首次就診于產后1年余，行經結束后，予以行氣、活血、清熱為法。二診患者出現氣虛之象，予以補氣升提之法予以止血治療，效果可。三診經期患者出現一派熱象，遂處以清熱涼血止血之品。就診兩次后復查B超提示子宮切口憩室已愈合，僅余低回聲，考慮切口愈合欠佳，經期延長未見明顯改善，遂囑患者經期就診，經期予以“引血歸經”為主，益母草、當歸、川芎、澤蘭活血調經，黨參、黃芪、山藥補氣養血，佐以天花粉、蒲公英、紫花地丁、敗醬草清熱解毒消癰，經后期以行氣活血、祛瘀生新為主。其中香附、荔枝核、赤芍、炒白芍行氣活血，當歸補血活血，王不留行活血通經，三七、血竭活血散瘀，尤其血竭在中醫界稱為“和血圣藥”，具有活血化瘀、祛腐生肌、止血散結、消腫止痛之功，敗醬草、金剛藤、土茯苓清熱解毒消癰。根據多年的臨床經驗，張迎春教授認為，“子宮切口憩室”在剖宮產術后半年內調理為最佳時期，錯過此期，不僅調理時間更長且大多患者預后欠佳。

3 胎盤植入

陳某某，女，36歲，2019年4月15日初診：剖宮產術后42 d，B超發現宮腔胎盤殘留。患者因“兇險性前置胎盤”于2019年3月4日行剖宮產術，術中因大出血行雙側子宮動脈栓塞術，術中胎盤胎膜娩出欠完整，產后予以口服米非司酮，現仍有少許陰道出血，色暗紅，有異味，無腹痛，納眠可，便秘。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。4月15日行B超提示：子宮增大(13.2 cm×7.0 cm×5.5 cm)，宮腔中下段回聲雜亂，內可見似胎盤強回聲，范圍約6.8 cm×4.3 cm×3.3 cm，內可見血流信號，宮頸短，內可見似胎盤強回聲。產科醫師建議患者尋求中醫治療。根據患者癥狀體征及舌脈象辨證為氣虛血瘀，予以生化湯加減：當歸15 g，川芎10 g，黨參20 g，黃芪20 g，益母草15 g，枳殼15 g，丹參15 g，桃仁10 g，澤蘭10 g，川牛膝10 g，凌霄花10 g，生山楂10 g，生水蛭3 g，蜈蚣1條，敗醬草15 g，炮姜10 g，15劑。4月29日二診，訴陰道仍有少許褐色分泌物，有異味，無腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉，復查B超提示：子宮增大(8.6 cm×6.6 cm×5.2 cm)，宮腔內可見少許不規則液性暗區，宮腔下段可見3.6 cm×2.5 cm×1.9 cm的稍高回聲，邊界欠清，內未見明顯血流信號，與子宮下段前壁肌層界限欠清。繼服上方中藥15劑。5月16日三診，訴無陰道出血，無腹痛不適，復查B超提示：子宮增大(7.2 cm×7.4 cm×4.4 cm)，子宮前壁及下段可見稍高回聲及散在強光斑回聲，宮腔分離約0.6 cm，內可見少許液性暗區。處方：當歸15 g，丹參15 g，炮姜10 g，敗醬草15 g，桃仁10 g，川芎10 g，益母草15 g，枳殼15 g，黨參20 g，黃芪20 g，澤蘭10 g，天丁15 g，川牛膝15 g，三七3 g，蜈蚣1條，芡實15 g，土茯苓15 g，15劑。7月24日四診，產后五月余，6月13日月經復潮，量不多，色紅。復查B超提示：子宮大小形態基本正常(4.5 cm×4.5 cm×3.6 cm)，宮腔分離約0.17 cm。守5月16日方去蜈蚣，10劑。

按：胎盤植入是指因胎盤種植部位的子宮內膜發育不良或缺損，導致絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層，是侵入性胎盤的一種[3]。古代醫籍無“胎盤植入”的病名，根據其癥候表現可將該病歸入“產后惡露不絕”“胞衣不下”“產后腹痛”等范疇。《婦人大全良方·卷之十八》：“夫有產兒出，胞衣不落者，世謂之息胞。由產出時用力，此產兒出而體已疲憊，不能更用力產胞；經停之間，而外冷氣乘之，則血道澀，故胞衣不出”。婦人產后血虧氣弱，胎盤胎衣殘留，氣血運行不暢，故瘀血阻滯脈絡；復因瘀血內阻，阻礙胎盤胎衣排出，故積久不下。《醫學心悟·婦人門》謂“產后惡露不絕，大抵因產時勞傷經脈所致也……先去其瘀而后補其新，則血歸經矣”。產婦分娩的時候易耗傷氣血，導致產后多虛多瘀，治療產后疾病需謹記“勿拘于產后，亦勿忘于產后”的原則，兼顧扶正與祛瘀，使祛瘀而不傷正。故選用益氣行滯，活血祛瘀之法，張迎春教授應用傅青主產后經典方“生化湯”[4]加減，方中重用當歸補血活血，化瘀生新；黨參、黃芪大補元氣，氣旺則血旺，氣能推則血能送；益母草活血又善下積塊；枳殼理氣行滯，使氣行則血行，以助胎盤、胎衣排出；輔以川芎、桃仁、丹參、凌霄花加強活血之力；山楂活血化瘀，同時具有收縮子宮，促進宮腔內容物排出；水蛭善破瘀血而不傷新血，具有消瘀血于無形的特性[5]；蜈蚣活血化瘀、通絡散結；予以敗醬草清熱解毒；仍佐炮姜使清熱不過苦寒。胎物滯留胞宮，當下之，然猛攻峻伐之品易耗傷氣血，因此同時予以補氣生血之品，以免變生他證。現代醫學治療胎盤植入常采用化療藥物甲氨喋呤、米非司酮等藥物，或者采用清宮、子宮切除等手術治療，然效果欠佳。相對而言，應用中藥治療胎盤植入可以避免子宮的機械性損傷，避免宮腔感染及再次胎盤植入的可能，降低月經量少、宮腔粘連等一系列并發癥的產生，具有創傷少、毒副作用小的優點。

在多年的臨床實踐中，張迎春教授應用中藥辨證治療產后疾病案例較多，也取得了較為顯著的臨床療效，總觀以上三例產后驗案治療全程，益氣養血活血全程扶助，化瘀軟堅亦不可缺，彰顯了中醫在攻逐祛邪時重視扶正、隨證變化遣方的思維。