鄒勇教授治療血管性癡呆的臨床經驗*

鄒 昊 鄒 勇

血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是指因為各種腦血管疾病導致的以言語、性格、認知、記憶、行為、判斷力、注意力等方面的進行性減退或消失為主要臨床表現的一種慢性進行性疾病。VD是在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性腦血管病基礎上產生的高級神經認知功能障礙，導致記憶、注意、執行功能和語言等高級認知功能的嚴重受損。

血管性癡呆在中醫學中屬于“呆病”范疇，病程長且病情纏綿難愈。血管性癡呆在老年病中很常見，中醫學關于血管性癡呆有較早的記載，如清·葉天士《臨證指南醫案·中風》“(中風)初起神呆遺溺，老人厥中顯然”以及清·沈金鰲《雜病源流犀燭·中風源流》“中風后善忘”等。

鄒勇教授是山東省名中醫藥專家，全國優秀中醫臨床人才，山東中醫藥大學碩士研究生導師。多年來，致力于認知功能障礙尤其是血管性癡呆的臨床研究及機理研究，積累了非常豐富的經驗。針對血管性癡呆的臨床表現，鄒勇教授在學習古代醫籍的基礎上，選擇孫思邈“開心散”為基礎，結合該病的病機，提出補腎填精、益氣養血、化痰、活血通絡、開竅醒智治則，創制新方醒智顆粒，臨證加減應用。現將鄒勇教授治療血管性癡呆的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

鄒教授指出本病多發生在中風病之后，其病理性質為本虛標實，臟腑虧虛、氣血不足為本，痰瘀阻絡為標，腦竅失養致呆為本病的發病基礎。中風后五臟失調，氣血失和，加之飲食失節，情志不暢，氣血不足，氣滯血瘀，精津疏布排泄失司，痰瘀阻絡，導致腎精衰少，腦髓失養，腦失清陽，元神受損，神機不用。

1.1 痰瘀阻絡 神機失用鄒教授認為，中風之后，患者多有情志失調，肝木不疏脾土，內生痰濕；或脾腎陽虛，水濕運化不利，聚濕生痰；中風后氣血陰陽失調，氣機升降逆亂，瘀血內生。痰瘀阻滯腦絡，蒙蔽清竅，上擾神明，使腦氣與臟氣不相順接，氣血不能上注，致腦竅失養，髓海失充；甚則夾風火上蒙清竅而致神機失靈，日久病情遷延不愈所致。痰瘀是中風的病理產物，是引起血管性癡呆的重要致病因素，痰瘀不化，本病難愈。

1.2 腎精衰少 髓海失充鄒教授指出，血管性癡呆病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調相關，尤其與腎精虧虛關系密切。腎精虧虛則氣血運行不暢，失于疏布而成痰瘀；肝失疏泄則氣機受阻，氣機失于調暢則形成痰瘀等病理產物；心氣不足則不能行血，無力推動血液正常運行而成瘀血；脾失健運則不能升清，水濕困阻而成痰飲。《靈樞·海論》云：“髓海不足，腦轉耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥。”《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《素問·逆調論》云：“腎不生，則髓不能滿。”《醫學心悟》中明確指出：“腎主智，腎虛則智不足。”清代王清任亦在《醫林改錯·腦髓說》提到：“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空。”腎主藏精，主骨生髓，腦為髓海，精充髓，髓養腦，腦為元神之府，神機之用。中風日久，腎精衰少則髓海空虛，髓減腦消，導致髓少不能榮腦，腦失滋養而致神機失用。故腎精虧虛是血管性癡呆的核心病機。

1.3 氣血不足 腦髓失養鄒教授指出：老年患者，久病勞損，脾氣不足，無力運化水谷精微，氣血生化無源而氣血不足；中風日久或失治誤治而耗傷真氣陰血，致氣血虧虛；氣血不足，腎精虧耗，腦髓失養，如果罹患中風，更易形成血管性癡呆；而心肺氣虛也是形成老年人血管性癡呆的內在因素。《靈樞·天年》云：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”唐代孫思邈《千金翼方》亦云：“人五十以上陽氣始衰，損與日至，心力漸退，忘失前后，興居怠惰。”宋代《圣濟總錄》指出：“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也。”

2 治則治法

鄒教授通過對血管性癡呆的中醫病因病機的分析，提出補腎填精、益氣養血、活血通絡、化痰、開竅醒智為治則治法。腎藏精，精充髓，髓養腦，補腎填精藥物鄒教授常用桑葚子、山萸肉等；氣行則血行，益氣養血以當歸、雞血藤、人參、黃芪等；鄒教授重視活血通絡，唐容川在《血證論》云：“瘀血踞住……故以祛瘀為治血要法。”臨證常用丹參、桃仁、紅花、葛根等活血化瘀；開竅醒智選用遠志、石菖蒲等；陳士鐸指出：“治呆無奇法，治痰即治呆。”鄒教授善用化痰之品如膽南星、半夏、茯苓、天竺黃等。

3 醒智顆粒

鄒教授在前人的研究基礎上，通過對血管性癡呆的中醫病因病機的分析，在“開心散”(孫思邈《備急千金要方》，方藥組成：人參、石菖蒲、茯苓、遠志)的基礎上，結合多年臨床經驗，加丹參、葛根、天竺黃，創制了“醒智顆粒”。方中君藥人參味甘、微苦，性平，歸肺、脾經。《神農本草經》云：“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。”《藥性論》云：“補五臟六腑，保中守神。”能大補元氣，益智安神，有研究表明人參皂苷Rg1具有神經保護作用，能夠改善模型小鼠的認知功能障礙[1]。臣藥葛根，性涼，氣平，入脾胃二經，具有發表升陽功效，現代藥理研究發現葛根異黃酮類化合物可改善微循環、抗炎抗氧化以及抗細胞凋亡，發揮神經保護作用，可抗血栓形成，亦可改善學習記憶[2]。丹參性苦、微寒，歸心、肝經，可活血化瘀、養血涼血安神。《滇南本草》云：“補心定志，安神寧心。治健忘怔沖，驚悸不寐。”通過動物實驗發現，丹參酮 IIA可通過減少紅細胞的聚集，改善其變形能力，抑制血栓的形成，發揮活血化瘀作用[3]。石菖蒲味辛、苦，性溫，歸心、肝、脾經，能化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智。《神農本草經》云：“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”《名醫別錄》謂其有“聰耳明目，益心智”之功。有實驗研究證明石菖蒲的有效成分可改善學習記憶能力[4]。天竺黃味甘，性寒，歸心、肝經，清熱豁痰，涼心定驚。茯苓性味甘、淡,性平，歸心、肺、脾、腎經。利水滲濕能使脾健運而能化水谷，胃健納而能受食，促使氣血的生化與水谷之精的充養。同時茯苓為陽中陰藥，故能由陽入陰，在益氣的同時發揮去粗存精以助益腎精封藏的作用[5]。《日華子本草》云：“補五勞七傷……開心益智，止健忘。”佐使藥遠志味辛、苦，性溫，歸心、腎、肺經。《神農本草經》云：“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力。”可安神益智，祛痰開竅，交通心腎。現代藥理研究表明遠志中的細葉遠志皂苷可抗氧化，具有改善癡呆小鼠學習記憶能力的作用[6]。方中諸藥相互配伍，以達到益氣、化痰、活血通絡、開竅醒智的功效。

臨床研究以煙臺毓璜頂醫院門診及住院的血管性癡呆患者，觀察研究醒智顆粒的臨床療效，療程為3個月，觀察MMSE、ADL、總體療效等指標，證明醒智顆粒治療組總有效率為79.8%，可明顯改善血管性癡呆患者臨床癥狀及各項指標[7]。

4 驗案

王某，男，59歲，2019年9月23日，節氣：秋分。主訴：智力下降，健忘1年余，加重1個月。現病史：患者于2018年1月23日因猝然昏倒被送往當地醫院急救科就診，診斷為“缺血性腦卒中”，并給予溶栓、抗凝、腦保護等對癥治療。1年來患者智力明顯下降，記憶力減退，無法明辨方向及道路，紅綠燈難以分辨。近1個月患者出現沉默寡言，神情淡漠，答非所問。常呆坐，看電視不能記憶和理解電視節目內容。食欲一般，納眠可，二便尚可。舌質暗紅，脈弦滑。西醫診斷：血管性癡呆。中醫診斷：癡呆。中醫辨證：痰瘀阻絡，腎精衰少，氣血虧虛，腦竅失養。治則：化痰活血通絡，益氣補腎開竅。處方：人參9 g，葛根18 g，丹參18 g，陳皮9 g，枳實9 g，茯苓9 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，竹茹9 g，黃連9 g，石菖蒲20 g，茯神9 g，膽南星9 g，遠志9 g，桑椹子12 g，山萸肉9 g，天竺黃9 g。水煎服，日1劑分2次服，14劑。后隨癥加減用藥。隨訪3個月余，患者精神明顯改善，語言能力有所恢復，能識數并進行簡單數學計算，可以幫助料理家務，可以基本復述所看電視節目內容。

按：《石室秘錄·呆病》云：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”患者于1年前診斷為“缺血性腦卒中”，1個月前神志異常情況加重，智力下降，善忘，神情淡漠，少言少語，舌質暗紅，脈弦滑，為痰瘀阻絡，腎精衰少，氣血虧虛，腦竅失養。治宜化痰活血通絡，益氣補腎開竅。方中陳皮辛苦溫以燥濕化痰；清半夏燥濕化痰；竹茹清化熱痰；枳實，苦辛微寒，理氣化痰；黃連清熱解毒；人參益氣養陰，補五臟；丹參、葛根活血化瘀；茯苓健脾化痰；茯神寧心安神；石菖蒲、遠志、天竺黃、膽南星滌痰開竅；桑椹子、山萸肉補腎填精以醒神益腦。取得了明顯的療效。