先天性鼻淚管阻塞首次探通失敗再治療的臨床分析

高先新，趙 蓉，曹雪皎

0引言

先天性鼻淚管阻塞是兒童常見的眼病之一，其發病率達5%～20%[1]。常由于鼻淚管發育形成異常、鼻淚管末端阻塞、Hasner瓣延遲內卷所致，少數患者因為鼻部畸形、鼻淚管骨性部分狹窄引起[2]。先天性鼻淚管阻塞分為膜性和骨性，多單眼發病，男女性別無差異，臨床表現為溢淚、分泌物、結膜炎、眼瞼濕疹, 嚴重的可發生急性淚囊炎、淚囊瘺及眶蜂窩織炎[3]。常于天冷見風、上呼吸道感染時明顯。可伴或不伴淚囊區腫塊，有淚河高度增加，熒光素染料排泄試驗(FDDT)延遲，淚道沖洗不通暢，可反流出膿性分泌物。早期保守治療主要是淚囊區按摩，有分泌物時局部抗生素點眼，無效者給予淚道探通，即探針探通鼻淚管遠端，是臨床治療的常用方法[4]。淚道探通法的有效率達96.3%[5]，由于各種原因少數患兒探通失敗，現就我院治療的28例首次淚道探通失敗的先天性鼻淚管阻塞患兒作回顧性研究，分析首次失敗原因，總結再治療的策略。

1對象和方法

1.1對象選取2013-02-01/2017-12-31在我院就診的591例溢淚患兒中的28例28眼，診斷為先天性鼻淚管阻塞。納入標準：首次淚道探通失敗的單眼患病患兒，術后仍有不同程度的溢淚，再次淚道沖洗不能入咽或極少量入咽。排除標準：外傷性和先天性淚道畸形等。其中年齡為4月齡～1.5歲，男女性別比例為13∶15，距離首次淚道探通后時間2～7mo。收集小兒年齡、首次探通年齡、病史長短、癥狀嚴重程度、用藥依從性、鼻腔情況、治療前后情況等病例資料。其中10例患兒首次探通前未進行任何診治，6例患兒探通前曾給予淚囊區按摩及局部抗生素點眼治療，12例患兒探通前僅給予局部點眼治療，3例患兒首次探通無效后給予規范的淚囊區按摩及局部抗生素點眼治療，癥狀仍無改善。11例患兒經窺鼻器或鼻腔內窺鏡檢查發現有鼻腔結構異常。本研究通過醫院倫理委員會審核通過，所有患兒再次治療前均獲得監護人知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法骨性鼻淚管狹窄和阻塞患兒1例，淚道探通困難，無溢膿，經與患兒家屬溝通后建議定期隨訪，待13歲后鼻竇發育完全后行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術。另外27例患兒入院再治療時，均完善胸片、心臟彩超等相關檢查后選擇全身麻醉手術，術后均給予局部抗生素點眼，處理鼻腔者酌情給予鼻黏膜減充血劑噴鼻。

1.2.1再次淚道探通聯合置管術所有病例中有15例患兒經與其家長溝通后均選擇再次淚道探通聯合置管術。全身麻醉成功后，用淚點擴張器依次擴張上下淚小點，選取6號中空淚道探針，尾端接2mL一次性注射器(抽取生理鹽水后)，自上淚小點垂直進針約2mm后，注射器尾部轉向水平位，進針約8～10mm，前進至鼻骨，接觸淚囊內側骨壁。操作時向顳側拉緊上眼瞼皮膚防止淚小管扭曲，稍微回退探針，用生理鹽水沖洗后以針頭為固定點將注射器尾部向上旋轉約90°，向下緩慢探通鼻淚管，針頭有突破落空感后固定探針，推注生理鹽水，觀察鼻腔或口咽部有液體流出時表明探通成功，探針停留1min后邊沖洗邊退針，再自下淚小點進針探通至鼻淚管。將內插不銹鋼針芯的兒童型雙節棍式硅膠管(RS-1型)依次自上下淚小點插入上下淚小管，達骨壁后變換方向垂直向下插入鼻淚管，退出針芯后不需打結，調整松緊度，鼻內鏡及時觀察淚道硅膠引流管處于下鼻道合適位置。

10例患兒淚道探針穿過淚囊后無法探通鼻淚管，伴有“沙沙”聲，鼻內鏡檢查可有下鼻甲肥厚、下鼻甲與鼻腔外側壁貼附過緊、下鼻道狹窄、鼻淚管下口受擠壓等。此類情況先用剝離子將下鼻甲向內側移位，做下鼻甲人造骨折，矯正畸形，用鱷魚嘴鉗撕開Hasner瓣，再行淚道探通聯合兒童硅膠管置管術。

1.2.2鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術患兒28例中有2例經常發生急性淚囊炎，伴下眼瞼皮膚濕疹和淚囊區紅腫，年齡均為1.5歲，選擇鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術。收縮鼻黏膜后，在鼻腔外側壁對應淚囊投影區做“[”形鼻黏膜瓣，翻轉至中鼻甲腋下，暴露上頜骨額突及淚頜縫，做合適大小的骨窗，直至暴露淚囊并切開，修剪鼻黏膜瓣，與淚囊后瓣對齊吻合，生物蛋白膠將吻合處粘合固定，吻合處及鼻腔內放置可吸收性納吸棉。

療效評定標準：取管后溢淚、溢膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢者視為治愈；取管后癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢者視為好轉；溢淚等癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通者視為無效。治愈和好轉均視為再治療成功，二者相加計有效率。

2結果

再次手術的患兒27例，術后1wk，1、3mo復診，給予淚道沖洗，觀察淚小點形態，硅膠管松緊，有無溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢度，平均隨訪3～24mo，3mo取出硅膠引流管，若出現角膜或結膜擦傷時則提前取管。未出現鼻腔出血、脫管、淚小點撕裂、取管困難等并發癥。25例行淚道探通聯合置管術的患兒取管后溢淚癥狀消失，淚小點形態良好，無撕裂，其中2例淚道沖洗極少量返流，無分泌物，其余均沖洗通暢，觀察2a無復發。2例行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的患兒，術后癥狀消失，淚道沖洗通暢，鼻腔淚囊吻合口形成好，大小合適，無新生肉芽生長，觀察2a無復發。27例患兒再治療成功率100%，1例骨性鼻淚管狹窄和阻塞的患兒，有溢淚一直不伴溢膿，定期隨訪，無特殊處理。

3討論

先天性鼻淚管阻塞臨床較為常見，因為涉及的是嬰幼兒，治療上有一定的難度，現階段臨床治療方法有：淚囊區按摩、淚道(加壓)沖洗、淚道探通、淚道置管、鼻內鏡逆行破膜、鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合等。關于治療方式和時機的選擇目前國內外仍存在爭議，尚待進一步系統研究。不同的治療方法往往以時間為節點，常遵循由簡單到復雜的分步治療，并無最佳治療方法可言。參考陶海[6]等大多數國內專家認同的階梯治療方案：4月齡之前(不含4月齡)觀察，局部按摩、點眼藥，大部分患兒能在這段時間內自愈或被治愈；4～<6月齡時做淚道加壓沖洗；6～<8月齡時做淚道探通；8月齡～<1歲時做置管術；1歲時做經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術。合并有先天淚囊羊水囊腫，有過淚囊炎急性發作的可提前探通或手術治療。上一階梯治療無效者進入下一階梯治療。

淚道探通盡可能選擇從上淚小管進針，因為上淚小管行程較短, 且斜行向下, 進針易進入淚囊, 并易滑入鼻淚管, 不易造成假道[7]。淚囊與鼻腔黏膜瓣對合處選擇可吸收線縫合或生物蛋白膠粘合固定是考慮嬰幼兒術后復查困難，不能經常檢查吻合口情況，不能及時清理鼻腔內血痂及分泌物。對合處的良好固定有利于形成相對較大的吻合口，避免吻合口收縮后形成閉鎖，繼而導致淚液引流通道再次堵塞。吻合口及鼻腔內放置可吸收性納吸棉，避免術后再次全身麻醉取出鼻腔填充材料。置入兒童型淚道硅膠管，因其管徑和長度的尺寸均較成人硅膠管小，方便置管及取管操作，且舒適度更好。同時充分利用其支撐擴張鼻淚管的作用，有效提高治愈率，避免多次淚道探通可能造成的淚道損傷。

總結28例病例資料，分析先天性鼻淚管阻塞首次淚道探通失敗的原因及對策如下：(1)手法錯誤致假道形成、探通出血致血痂阻塞淚道、淚道粘連致狹窄阻塞等，術者動作應輕柔，手法熟練，盡可能避免眼瞼皮下水腫、淚小點出血、淚小管撕裂等并發癥。(2)首次探通前缺乏必要的鼻腔檢查，部分患兒可有鼻腔發育不良，如下鼻甲肥厚、下鼻甲與鼻腔外側壁貼附過緊、下鼻道狹窄等。此類情況探通時探針往往進入下鼻甲骨或鼻腔外側壁黏膜下，導致首次探通失敗。建議術者掌握鼻腔情況，以便于及時制定治療策略。(3)探通時機選擇錯誤：4～6月齡是探通黃金期，通過探針打通閉合的Hasner瓣膜即達到治療目的。年齡偏小操作風險較大，易損傷周圍組織，年齡偏大者因淚液引流障礙易導致感染及炎性粘連, 同時患兒年齡越大術中固定頭部越困難, 加大淚道探通術中風險及難度[8]。如導致淚道撕裂，損傷角結膜，增加假道風險，降低成功率。(4)骨性鼻淚管狹窄和阻塞：嬰幼兒較少見，可能的因素有鼻骨畸形、遺傳變異等。門診醫生在行淚道探通時若遭遇骨性抵抗，則停止探通，與家長溝通后收住院進一步治療。先天性骨性鼻淚管狹窄或閉鎖造成的鼻淚管阻塞采用保守治療或淚道探通以及淚道插管手術效果均不佳[9]。如骨道成角等只能行鼻腔淚囊吻合手術，對繼發急性淚囊炎或經常發作者，建議盡早手術。由于發病迅速，如果不及時治療可引起淚囊乃至整個眼眶的蜂窩織炎、膿腫破潰后形成淚囊瘺乃至全身膿毒血癥[10]。而對于無溢膿患兒，臨床觀察未繼發淚囊炎者，原則上13歲以后待副鼻竇發育完成后行鼻腔淚囊吻合術[11]。

術前充分檢查患兒，掌握全面情況，盡可能提高手術成功率。若溢淚因先天性淚小點閉鎖、先天性無淚小管引起，常不伴溢膿，此類患兒治療需在顯微鏡下行淚小點成形，必要時需行淚道旁路手術重建淚道。嬰幼兒不能很好配合，若窺鼻器檢查鼻腔困難，可借助水合氯醛灌腸或口服后在鼻內鏡下進行。其他置管方法如球囊管擴張術、Rifieng淚道插管術治療淚道探通失敗的鼻淚管阻塞病例，由于技術要求高，費用也較大，基層單位常不易開展[12]。

淚道探通的治愈率隨年齡、術前沖洗次數的增加而降低, 單純型阻塞的治療效果優于復雜型阻塞[13]。對于首次探通失敗者，再次探通聯合規范的按摩和點眼仍有一定成功率，本文25例患兒與其家長溝通后均要求直接進入下一階梯即置管術治療，避免多次治療的可能性。2例經常發生急性淚囊炎的患兒，年齡均為1.5歲，選擇鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術，重新建立淚液引流通道，減少膿毒血癥等并發癥的發生。1例骨性鼻淚管狹窄和阻塞患兒，有溢淚不伴溢膿，建議定期隨訪，13歲后鼻竇發育完全后行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術。

對于首次淚道探通失敗的患兒，劉琍等[14]認為早產、感染程度對淚道探通術后的療效影響較大。Saniasiaya等[15]認為可以把鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術作為保守治療失敗后的第一選擇。而Fujimoto等[16]認為80%～96%的患兒出生后前12mo無須外科介入。我們認為，按照先天性鼻淚管阻塞的階梯治療指導方案，精準施治，能有效提高治愈率，避免再次治療。