鄭瑞丹：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

本刊記者：陳詞

記者：鄭教授您好，有位先生是一位乙肝病毒攜帶者，今年兒子10歲，2周前發(fā)現(xiàn)兒子雙腳水腫，久坐后會更明顯，他們?nèi)メt(yī)院檢查，被診斷為“乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎”。請問，這是什么樣的疾病？

鄭瑞丹教授：感染乙肝病毒后，乙肝病毒就會在人體持續(xù)的復(fù)制，同時機體會產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，乙肝病毒抗原和相應(yīng)的抗體結(jié)合，會產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合沉積物，沉積物在血液循環(huán)中流動、這些沉積物通過血液進入腎臟然后吸附在腎小球和/或腎小管上，堆積在腎小球或腎小管，最終引起腎臟病變，誘發(fā)腎炎，也就是臨床上所說的乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。

但是，隨著育齡期婦女乙肝病毒感染者母嬰傳播阻斷的成熟、乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白合理普及應(yīng)用、高乙肝病毒載量的育齡婦女妊娠末期合理應(yīng)用抗病毒治療，嬰幼兒期感染乙型肝炎病毒以及乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎也隨之減少。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病率也呈下降趨勢，但仍在我國兒童群體中常見。兒童患者病程有一定自限性，較少發(fā)展至腎功能衰竭。

記者：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎有哪些表現(xiàn)？如何早期發(fā)現(xiàn)呢？

鄭瑞丹教授：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎有以下臨床特征：（1）起病多呈現(xiàn)隱匿性、兒童及青少年多見；（2）患者往往有不同程度的各種癥狀表現(xiàn)，如全身疲乏無力，出現(xiàn)不同程度的雙下肢水腫、眼瞼浮腫、部分病人有腹水、血壓升高等；（3）如合并慢性活動性肝炎，乏力更加明顯，且有食欲減退、尿黃、眼黃，重者可出現(xiàn)神志不清、嘔血、便血等；（4）臨床實驗室檢查，尿液可出現(xiàn)血尿及蛋白尿，管型尿，尿蛋白主要為白蛋白；血生化：往往有白蛋白下降，膽固醇增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶可升高或正常，血漿蛋白電泳α2及β球蛋白升高，γ球蛋白則往往正常；乙肝病毒標(biāo)志物檢測，大多數(shù)患者為乙肝大三陽（HBsAg，HBeAg及抗-HBc陽性），少數(shù)患者為小三陽（HBsAg，抗 HBe及抗-HBc陽性），血中HBV DNA陽性；腎活體組織病理檢查可見乙肝病毒抗原在腎組織呈多部位沉積，HBV DNA在腎小球內(nèi)系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腎小管、腎間質(zhì)和血管均有不同程度的分布；這是診斷乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的必備條件。

記者：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的危害有哪些?會留有后遺癥嗎？

鄭瑞丹教授：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎主要是腎臟的受損。腎臟是人體的排泄器官，負(fù)責(zé)將人體的代謝產(chǎn)物排出體外，通俗的講是一個排毒的工具，機體排毒的重要器官。如果發(fā)生腎炎，毒素排不出去，心臟和腦部首當(dāng)其沖受到影響，其次消化道也會受到影響。人體代謝產(chǎn)物清除不出去，會引起失眠，全身的皮膚瘙癢。嚴(yán)重者血中毒素增高，可致尿毒癥腦病，出現(xiàn)神智模糊。對心血管系統(tǒng)的影響主要是腎炎可誘發(fā)高血壓。血中毒素，代謝產(chǎn)物升高，易造成胃腸黏膜細(xì)胞的損傷，繼而產(chǎn)生潰瘍和消化道出血。腎臟是人體產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素的器官，促紅素缺乏后造成人體貧血、乏力。本病如早期診斷、及時合理治療，病情可以控制，一般來說，本病屬于自限性疾病，預(yù)后良好。

記者：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎預(yù)后效果如何？

鄭瑞丹教授：如患者有乙型肝炎活動，腎損害可伴隨乙型肝炎病毒血癥持續(xù)數(shù)年，在部分患者，腎損可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)加重，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，需要血液透析，甚至腎移植治療。一部分患者可有持續(xù)性蛋白尿而無進行性腎損害，蛋白尿嚴(yán)重時可致腎病綜合征，相反蛋白尿也可以一定程度減輕及臨床靜止數(shù)年，1/3的患者有進行性氮質(zhì)血癥，最終導(dǎo)致腎衰，需要行透析維持腎功能。

然而，大部分新生兒及兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎臨床預(yù)后良好，僅10%有進行性氮質(zhì)血癥和腎衰，兒童患者腎損可自發(fā)消退，伴隨著肝病活動終止及腎損消退，蛋白尿消失。

記者：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎要如何治療？

鄭瑞丹教授：首先，平時要注意不要勞累過度，不可以做劇烈運動，要勞逸結(jié)合，防止熬夜過度的疲勞，注重休息與鍛煉身體。其次、低鹽飲食、適當(dāng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮水果與蔬菜，保持大便通暢。第三、加強抗乙肝病毒治療、年齡≥2歲、可選用恩替卡韋，每天用量需根據(jù)體質(zhì)量來計算，抗病毒治療期，定期監(jiān)測乙肝病毒。第四、水腫明顯時應(yīng)利尿，給予各種口服利尿劑，嚴(yán)重水腫時可靜脈應(yīng)用呋塞米1～2mg/kg/次。有高血壓時應(yīng)予硝苯地平0.25～0.5mg/kg/次，3～4次/天或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物口服治療，如卡托普利1～2mg/kg/天，2～3次/天。第五、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎應(yīng)以抗病毒治療為主，在抗病毒治療同時應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素治療。對輕～中度蛋白尿的患者應(yīng)盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，以免加重乙肝病毒的復(fù)制，如伴有大量蛋白尿、雙下肢高度浮腫，可在密切監(jiān)測下試用潑尼松短程療法以減輕蛋白尿，中小劑量激素作為起始劑量如潑尼松0.5 mg／kg／天，腎病病情緩解后逐漸減量，一般療程6～12個月。免疫抑制劑不宜輕易使用。