全髖關節置換術后坐骨神經損傷的治療及預防探討

儲淼，周建剛

江蘇大學附屬宜興市人民醫院骨科，江蘇宜興 214200

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)被譽為20世紀外科手術的一個里程碑，它的出現極大改善了患者的生活質量，提高了生存率。隨著人口老齡化，每年都有大量的患者接受THA手術，并在不斷增加，同時伴發THA術后并發癥的患者相應增加。THA術后有許多并發癥，其中嚴重的為神經損傷，一旦出現神經損傷，患者將會承受長期的痛苦并有可能終身殘疾[1]。坐骨神經損傷原因復雜，圍手術期應做好預防措施，一旦確診坐骨神經損傷，要及時做好醫患溝通，安撫患者情緒。盡快予石膏托或支具固定，防止出現足下垂或馬蹄足畸形，為后續的治療做好準備。該文通過對2009年1月—2018年12月間收治的1 520例全髖關節置換術后出現的3例坐骨神經損傷的病例進行回顧性分析，探討坐骨神經損傷的原因，并提出一些預防和治療辦法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院10年間進行了1 520例全髖關節置換術，手術均采用改良Hardinge入路。共有3例患者出現了坐骨神經損傷，發生率為0.19%。3例坐骨神經損傷的患者中，男 1例，女 2例；年齡分別為 70、70、63 歲，平均67歲。3例患者均因股骨頸骨折行全髖關節置換術，分別發生在2016年6月，2017年3月和2017年9月，均為生物型固定，無骨水泥固定，均行肌電圖檢查明確診斷。該次研究所選病例均提前征得患者家屬同意，經倫理委員會批準。

1.2 手術方法

3例患者均采用改良Hardinge入路，取側臥位。切口依據患者體型選擇長度，約10 cm。將臀中肌及臀小肌于大粗隆止點處切斷，取出股骨頭。打磨髖臼成形，置入合適髖臼假體及內襯。股骨側擴髓后置入合適股骨柄假體及股骨頭，屈髖屈膝等動作后，確定無脫位，縫合傷口。對患肢短縮明顯的患者術前制定詳盡手術計劃，明確延長長度，術前行皮膚牽引，術中行粗隆下的軟組織松解，并使用長柄假體或長頸的球頭使患側肢體盡可能與健側等長。3例坐骨神經損傷的患者，均為新鮮股骨頸骨折，無明顯肢體短縮，術中未刻意松解軟組織，延長肢體，術后兩側肢體基本等長，誤差0.5 cm內。3例患者中，第1、2例患者采用的是施樂輝進口生物型假體，陶瓷對陶瓷界面，第3例患者采用的是史賽克進口生物型假體，陶瓷對高交聯聚乙烯界面。

1.3 術后處理

完善鎮痛措施，患者術后第1天于床上即開始肌肉收縮訓練，并予CPM機鍛煉髖關節屈伸功能。術后第2天拔除引流管，扶助行器下床行走，患肢部分負重。術后1周左右出院，患肢可達到完全負重。出現坐骨神經損傷的患者則會大大延長住院治療時間，3例患者總住院時間分別為 17 d，52 d，34 d（第一次 10 d+第二次 24 d）。

2 結果

該組共有3例術后出現坐骨神經損傷的患者。第1、2例為單純腓總神經損傷，臨床表現為患肢足不能背伸，肌力1級、足外側、足背皮膚感覺麻木；第3例為坐骨神經損傷，臨床表現為左下肢疼痛不適，伴有左大腿后方、左小腿外側后、足背外側及足底麻木，左足踇趾跖屈肌力4級，影響行走，活動時加重，休息后緩解。術后隨訪6、13、18個月，平均12.3個月。

其中第1例患者男性，70歲，術后立刻出現癥狀，經靜脈輸注神經營養[NS 250 mL+神經節苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]藥物2周，脛前肌及踇背伸肌力從1級恢復至3級，皮膚麻木好轉，Harris評分從術后第2天的38分上升至75分，遂出院。術后3周行肌電圖明確坐骨神經分支腓總神經損傷，出院后口服神經營養藥物（彌可保0.5 mg po tid），并至康復科康復治療，藥物治療+康復鍛煉6個月后坐骨神經功能完全恢復。

第2例患者女性，70歲，術后立刻出現癥狀，神經營養藥物[NS 250 mL+神經節苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]治療1個月后，坐骨神經功能無恢復，足不能背伸，脛前肌及踇背伸肌肌力1級，足背皮膚感覺麻木。術后3周肌電圖明確坐骨神經分支腓總神經損傷，Tinel征陽性從術后17 d在腓骨小頭上4 cm叩擊出，逐漸下降至腓骨小頭處不再繼續向下。結合肌電圖明確坐骨神經分支腓總神經損傷，感覺、運動傳導均在腓骨小頭處往下傳導有明顯異常，遂于術后1個月時腓骨小頭處行腓總神經切開探查松解術。術中腓總神經于腓骨頭部粘連，色較白，故徹底松解，神經鞘內注入少量得寶松。術后第1天感覺足背麻木較前好轉，Tinel征下降至腓骨小頭下5 cm陽性，繼續神經營養藥物[NS 250 mL+神經節苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]治療15 d，患者脛前肌及踇背伸肌力從1級恢復至3級，皮膚麻木好轉，Harris評分從術后第2天的38分上升至67分，遂出院。出院后口服神經營養藥物（彌可保0.5 mg po tid），并至康復科康復治療，術后半年肌力恢復至4級，術后13個月隨訪坐骨神經運動功能完全恢復，感覺部分恢復，足背皮膚仍遺留麻木。

第3例患者男性，63歲，術后左髖部、小腿有疼痛，但能忍受，術后1周正常出院。術后第2天攝片及術后3個月攝片均未發現異常，指導患者鍛煉及口服西樂葆等對癥治療。患者術后12個月因左髖部、小腿疼痛及麻木癥狀不緩解，要求住院治療，體檢：直腿抬高試驗50°（+），梨狀肌緊張試驗（+），Harris評分 40 分，CT 查明髖臼后方螺釘過長（圖1），壓迫坐骨神經，B超定位下立刻局部封閉有效 （圖2），疼痛消失，1 d后癥狀復發。肌電圖示：左側腓腸神經腓淺神經感覺神經傳導速度降低，運動神經傳導正常。腰椎MR未見椎管狹窄及神經根卡壓。考慮螺釘頭部刺激梨狀肌等外旋肌群導致緊張，從而壓迫坐骨神經，為THA術后坐骨神經遲發性病變。行后方入路探查，術中見髖臼螺釘超出骨皮質外1.5 cm，梨狀肌疤痕增生粘連，腫脹，局部有滑囊形成，坐骨神經出口處受卡壓。松解梨狀肌，手術切除螺釘多余部分，得寶松于坐骨神經鞘外注射。術后靜脈輸注[NS 250 mL+神經節苷脂 （博司捷）60 mg ivgtt qd]2周，疼痛明顯緩解后出院，出院時Harris評分82分。繼續口服神經營養藥物 （彌可保0.5 mg po tid）6個月，第一次術后18個月復查時神經功能恢復良好。

所有3例患者末次復查時假體位置好，骨長入好，髖關節功能恢復優良，最終Harris評分第1例患者恢復較好，達99分，第2例患者96分，第3例患者91分。

圖1 CT示：THA術后髖臼假體后上側螺釘過長，穿入肌層

圖2 B超示：THA術后髖臼假體后上側螺釘過長，穿入肌層，并于B超引導下行封閉治療

3 討論

3.1 神經損傷的原因

THA術后神經損傷一直是困擾骨科醫生的問題。神經損傷的原因有3種：①直接損傷。②壓迫性損傷。③牽拉性損傷。第1、2例患者均為女性，術中有多次復位牽拉，手術時間較長，有工作經驗較淺的醫生上臺，術中有膝關節伸直位牽拉史，多種危險因素導致最終發生坐骨神經損傷[2]。

3.2 坐骨神經損傷的預防

該文經驗是一定要做好詳盡的術前準備，對高風險患者，術前應充分溝通，交代神經損傷的可能及預后情況。手術必須由更熟悉解剖、更有經驗的醫生上臺，外科醫生的意識和細致的手術技術已經被證明可以降低風險。遇到BMI指數較大的患者，要格外注意因為BMI是影響神經功能恢復的不良因素[3]。

盡量減少延長的長度，患肢延長不超過4 cm，或不超過神經長度的6%[4]。術中小心解剖變異，注意保護神經，正確使用手術器械，尖銳端遠離神經。在髖部復位過程中控制牽引力，盡量屈髖屈膝牽拉，避免極端位置，小心使用牽開器、輕柔操作。整個手術過程中，保證患肢不懸空，有足夠的支撐。復雜病例可以進行SSEP監測 。眾多學者的研究發現[5-6]，沒有強有力的證據支持任何一種方法可以準確預防神經損傷。

3.3 坐骨神經損傷后的治療及預后

THA后坐骨神經麻痹的預后難以預測。神經損傷的性質、損傷持續時間等因素是決定其預后的重要因素。大多數會在6個月內痊愈，傷后2年內情況會繼續改善，2年后情況恢復明顯減慢。有些患者可能永遠無法完全康復。

該文的經驗是在THA術后1周應監測患者神經功能，主要是對所有THA患者下肢感覺、肌力的詢問及詳細查體，并及時記錄。一旦確診坐骨神經損傷，及時做好醫患溝通，為后續的治療做好準備。出現皮膚感覺下降時，可使用神經節苷脂、加巴噴丁等藥物治療。神經損傷急性期，軸漿流的流動基本會持續2周左右，肌肉對乙酰膽堿的敏感性也在失神經支配2周后大大增加而出現自發性電位，所以2周內行肌電圖檢查容易出現假陰性結果，會延誤治療[7]。B超或MRI是需要做的，可以發現局部的血腫，觀察到坐骨神經的腫脹，找到損傷原因。

坐骨神經損傷是THA術后最讓醫生頭痛的并發癥，也是賠償最多的原因[8]。該文統計了10年間1 520例THA患者中發生坐骨神經損傷的概率，尚屬國內千例樣本以上首次報道。通過分析發生原因及處理方法、愈后結果，希望為骨科醫師在做THA術前提供些經驗[9-10]。了解神經損傷的原因，圍手術期做好預防措施，在遇到女性患者、復雜手術、新手上臺、髖臼后上象限置釘等情況時，多加小心，降低神經損傷風險，損傷發生后立即選擇合適治療方案，可以避免嚴重后果的發生，減少患者痛苦及醫療糾紛[11-12]。

綜上所述，坐骨神經損傷原因復雜，預防困難，治療周期長，圍手術期應做好預防措施，損傷發生后立即選擇合適治療方案，減輕后遺癥。不過該研究納入的病例有限，今后還需要進一步擴大樣本量，對全髖關節置換術中坐骨神經損傷的情況進行深一步探究，以期為臨床提供相關參考。