歸脾湯加減聯合鹽酸帕羅西汀片治療心脾兩虛型卒中后抑郁臨床觀察※

李 磊 章 鵬 陳以衛 王利云 曲曉雪

(南京中醫藥大學沭陽附屬醫院腦病科，江蘇 沭陽 223600)

卒中是臨床常見的腦血管疾病，研究調查顯示，我國農村腦血管病病死率約為150.17/10萬，城市居民約為125.56/10萬，已成為我國致死和致殘的首要原因[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是卒中后常見并發癥之一，據研究表明，約60%的卒中患者在發病后面對突如其來的肢體活動不利、偏身感覺障礙、言語謇澀等機體功能異常，導致憂思、郁慮、悲傷、驚恐、情緒低沉、悶悶不樂等神志的變化，而呈現抑郁狀態[3-4]。目前，西醫對PSD以對癥治療為主，尚無特效藥物治療[5-6]。2018-08—2019-12，我們采用歸脾湯加減聯合鹽酸帕羅西汀片治療心脾兩虛型PSD 52例，并與單純采用鹽酸帕羅西汀片治療52例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部104例均為南京中醫藥大學沭陽附屬醫院腦病科PSD住院患者，按照隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 卒中診斷 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]和《中國腦出血診治指南2014》[8]中腦缺血和腦出血的診斷標準，并經影像學檢查證實。

1.2.1.2 抑郁診斷標準 參照《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁的診斷和辨證分型標準[9]。

1.2.1.3 中醫辨證標準 參照《中醫內科學》中心脾兩虛型郁證的診斷標準[10]。

1.2.2 脫落或剔除標準 不符合上述診斷標準者；自動退出本研究者；未按照試驗要求復診或未遵守試驗治療方案者；治療過程中患者出現其他疾病，改變治療方案者。

1.3 治療方法 2組均進行常規的卒中后康復治療。

1.3.1 對照組 予鹽酸帕羅西汀片(浙江尖峰藥業有限公司，國藥準字H20040533)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加歸脾湯加減治療。藥物組成：柴胡15 g，郁金10 g，白芍12 g，人參15 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，黃芪12 g，陳皮15 g，薏苡仁10 g，白術10 g，茯苓10 g，遠志10 g，當歸8 g，木香5 g，甘草3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統計療效。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后神經功能缺損癥狀、日常生活能力及睡眠質量變化情況，神經功能缺損采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[11]進行評價，日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)[11]進行評價，睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[12]進行評價，NIHSS評分越低說明神經功能缺損程度越低，ADL評分越高說明日常生活能力越好，PSQI評分越低說明睡眠越好。比較2組治療前后抑郁狀態變化情況，分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[13]及抑郁自評量表(SDS)[13]進行評價，HAMD及SDS評分越低說明抑郁程度越低。觀察2組治療期間的藥物不良反應情況。

2 結 果

2.1 2組治療前后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，NIHSS評分及PSQI評分降低，ADL評分升高。治療組治療后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項評分改善優于對照組。

2.2 2組治療前后HAMD評分及SDS評分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后HAMD評分及SDS評分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后HAMD評分及SDS評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后HAMD評分及SDS評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組HAMD評分及SDS評分均低于對照組。

2.3 2組治療期間不良反應發生情況 見表4。

表4 2組治療期間不良反應發生情況 例

由表4可見，2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組不良反應發生率低于對照組。

3 討 論

PSD是卒中后常見并發癥之一，高達40%～50%的PSD患者出現悶悶不樂、悲憂無常、多疑、孤僻、煩躁不安及失眠等負面精神狀態與明顯的生活自理能力變差等肢體功能異常有關[14]。目前，PSD的發生機制還不明確，也尚無統一診斷標準。有研究表明5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NA)水平的降低會導致PSD的發生[15-16]。帕羅西汀是一種高選擇性和強結合力的中樞神經5-HT再攝取抑制劑，能抑制突觸前膜對5-HT的吸收，提高突觸間隙的5-HT濃度和活性，起到改善患者抑郁狀態的功效，增強神經元的運動功能，但單獨使用帕羅西汀治療靶向單一，并易出現惡心嘔吐、乏力等不良反應[17]。

PSD屬中醫學郁證范疇。中醫學認為，人有五臟化五氣，以生喜怒憂思恐，五臟能統攝和制約情志，五臟堅實則五志正常和諧，使七情的變化有節有度，反之，五臟氣血有不及或太過，對七情的調節能力弱，就表現出恐、怒、悲、喜等情志方面變化[18]。卒中發病主要因氣血逆亂所致，卒中后形體功能出現異常，飲食不便，長久不能康健，正氣逐漸消耗虧損，患者過度思慮，耗傷脾胃，脾胃受損，運化失常，氣血生化乏源，心脈氣血不足，無以運行血脈，心神失養，神機表達不暢，同時血虛不能濡養筋脈，形體不能得到濡養，恢復不佳，而出現心脾兩虛。《醫宗金鑒》言：“心靜則神藏，若為七情所傷,則心不得靜,而神躁擾不寧也。”心在志為喜，當心血不足時，導致君主之官不得濡養，神明表達異常，所愿不能調控，則心喜變為悲，情緒或喜或悲，反復無常[19]。我們采用歸脾湯加減治療心脾兩虛型PSD，方中人參、黃芪、白術溫補氣健脾；當歸、龍眼肉補血養心；酸棗仁、茯苓、遠志寧心安神；木香理氣醒脾，以防補益氣血藥膩滯礙胃；柴胡疏肝透達以解郁；白芍養血柔肝；郁金行氣解郁；川芎活血化瘀；陳皮理氣健脾；薏苡仁祛濕健脾；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、養心安神的功效。現代研究表明，歸脾湯對中樞神經系統的影響主要是通過提高腦源性神經營養因子(BDNF)及神經生長因子(NGF)水平，促進神經元再生，降低腦內氨基酸類神經遞質谷氨酸(Glu)水平而發揮抗抑郁作用[20-21]。

本研究結果表明，治療組治療后NIHSS評分、ADL評分、PSQI評分、HAMD評分及SAS評分改善均明顯優于對照組(P<0.05)。提示歸脾湯加減聯合帕羅西汀治療心脾兩虛型PSD療效確切，可明顯改善神經功能缺損癥狀，促進患者肢體功能恢復，提高日常生活能力，改善睡眠情況，改善抑郁狀態，降低不良反應發生，值得臨床借鑒參考。