基于臟腑理論探討抑郁癥心腎不交證與腦-腸軸的關(guān)系*

王 朔，徐一蘭，李 月，李 珠，高 杉，李 琳，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）研究顯示，全球抑郁癥患者已達(dá)3.5 億，到2030 年，全球罹患抑郁癥的人數(shù)將超過(guò)冠心病患者，成為首位高負(fù)擔(dān)疾病[1]。中國(guó)抑郁癥患病率占所有疾病的2.1%，且仍存在持續(xù)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅中國(guó)居民身心健康和生命安全[2]。臨床常見(jiàn)的抑郁癥中醫(yī)證型有肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝氣郁結(jié)證、肝郁痰阻證等。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)心腎不交證也成為抑郁癥臨床常見(jiàn)的證型之一[3-4]。心腎不交指心與腎出現(xiàn)陰陽(yáng)水火失衡，不能相互資助與制約的病理狀態(tài)，心腎不交證以心火亢盛、腎精虧虛為重要的病機(jī)特點(diǎn)。目前對(duì)于抑郁癥心腎不交證的論述及臨床和實(shí)驗(yàn)研究也日益增多[5-8]。

西醫(yī)認(rèn)為抑郁癥的病因病機(jī)復(fù)雜，是由生物、心理、社會(huì)等各種因素共同作用導(dǎo)致的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙。腦-腸軸是指大腦和腸道之間通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)功能整合的雙向應(yīng)答與聯(lián)系[9-10]。研究表明，抑郁癥負(fù)面情緒多引起消化或排泄功能異常，5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)既可影響中樞神經(jīng)又能調(diào)節(jié)胃腸道功能，在腦腸互動(dòng)與抑郁癥發(fā)病機(jī)制發(fā)揮重要作用[11-12]。

筆者從中醫(yī)學(xué)對(duì)心與腎關(guān)系的認(rèn)識(shí)、抑郁癥心腎不交證的發(fā)病機(jī)制、腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證等方面進(jìn)行綜述，從臟腑關(guān)系探討并闡釋抑郁癥心腎不交證與腦-腸軸的關(guān)系。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)心與腎關(guān)系的認(rèn)識(shí)

心乃五臟六腑之大主，主宰神明，腎為先天之本，主藏精氣，在生理狀態(tài)下，心與腎陰陽(yáng)水火升降相濟(jì)，兩臟的生理功能維持協(xié)調(diào)平衡。心腎不交是指心與腎陰陽(yáng)水火失衡的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為心火亢盛、腎精虧虛的心腎陰虛陽(yáng)亢證。

1.1 生理狀態(tài)下心與腎的關(guān)系 《靈樞·邪客》認(rèn)為：“心者，五臟六腑之大主也?！毙臑榫髦伲巧衩髦?，亦是精神活動(dòng)產(chǎn)生和依附的場(chǎng)所。人的精神意志、情感變化和思維活動(dòng)，皆受心的支配。心主神明的功能正常，則人的神志清楚，精神振奮，情感飽滿(mǎn)，思維敏捷，能動(dòng)反應(yīng)強(qiáng)?！端貑?wèn)·上古天真論》中有：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！盵13]腎主藏精，為陰陽(yáng)之根，主骨生髓，上通于腦?！夺t(yī)學(xué)心悟》中有：“腎主智，腎虛則智不足。”[14]腎精充足，上養(yǎng)腦髓，腦髓充足，則神志清楚，思維敏捷，反應(yīng)迅速，語(yǔ)言流利，人體強(qiáng)健，精力充沛，周身津液代謝正常。

心與腎兩臟的關(guān)系源于陰陽(yáng)水火升降理論。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中有：“心為火為陽(yáng)，腎為水為陰，火性炎上，水性潤(rùn)下，水上火下則水火交濟(jì)，陰陽(yáng)二氣交感相錯(cuò)，故為常；火上水下則水火不得交濟(jì)，陰陽(yáng)二氣不得相維相系，故為變。”唐·孫思邈在《備急千金要方·心臟脈論》中說(shuō)：“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟(jì)。”[15]元·朱丹溪在《格致余論》有云：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮也，故生意存焉?！盵16]明·周之干在《慎齋遺書(shū)》首次提出心腎相交的概念：“心腎相交，全憑升降，而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降；欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降，乃交心腎之法也?！盵17]《類(lèi)經(jīng)·陰陽(yáng)類(lèi)》中有：“夫腎者水也，水中生氣，即真火也；心者火也，火中生液，即真水也。水火互藏，乃至道之所在，醫(yī)家首宜省親。”[18]心居于胸中，屬陽(yáng)，五行屬火，腎位于腹中，屬陰，五行屬水，心火歸于上宜降，腎水歸于下宜升。在生理狀態(tài)下，腎水濟(jì)于上涵養(yǎng)于心，使心火不亢，心火降于下以溫煦于腎，則腎水不寒，心腎交感和合，則心神受用，腎精充足，人體健而神清。心腎的關(guān)系常之于水火的功能，因此，心腎正常的功能狀態(tài)也稱(chēng)作水火既濟(jì)。

1.2 心腎不交理論 心腎不交是對(duì)心腎之間陰陽(yáng)水火升降失司的高度總結(jié)與概括。宋·嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·白濁赤濁遺精論治》中首次應(yīng)用“心腎不交”一詞：“心火上炎而不息，腎水散漫而無(wú)歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病……此皆心腎不交?！盵19]金·李東垣在《脾胃論》中認(rèn)為，腎水得補(bǔ)，則“腎水旺而心火自降，扶持地中陽(yáng)氣矣?！盵20]清·陳士鐸在《外經(jīng)微言》中云：“心腎之交接，責(zé)在胞胎，亦責(zé)在肝膽也。肝膽氣郁，胞胎上交肝膽，不上交于心，則腎之氣亦不交于心矣?！盵21]《辨證錄·不寐門(mén)》：“夫心腎之所以不交者，心過(guò)于熱，而腎過(guò)于寒也。心原屬火，過(guò)于熱則火炎于上，而不能下交于腎；腎原屬水，過(guò)于寒則水沉于下，而不能上交于心矣?！盵22]在病理狀態(tài)下，由于情志不暢，或怒郁傷肝導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，日久化火，累及于心，致使心火亢上，耗伐腎水，最終表現(xiàn)出上熱下寒等一系列心腎不交的癥狀。心火亢盛，則會(huì)表現(xiàn)出心煩失眠，面赤身熱，口渴溲黃，舌紅舌絳，苔黃脈數(shù)等癥。腎精虧虛，則會(huì)表現(xiàn)出表情呆滯，記憶減退，情緒低落，少言懶動(dòng)，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等癥。心腎不交及其表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 心腎不交及其表現(xiàn)

可見(jiàn)，心腎不交主要表現(xiàn)為心火亢盛、腎精虧虛的心腎陰虛陽(yáng)亢證，心腎不交證的相關(guān)理論及研究在中醫(yī)文獻(xiàn)研究中論述頗多，后代醫(yī)家不斷完善理論體系，并在臨床中加以應(yīng)用。深入剖析心腎不交的理論內(nèi)涵，仍具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

2 抑郁癥心腎不交證的發(fā)病機(jī)制

抑郁癥屬于情志異常的疾病，指以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維于認(rèn)知功能遲緩為臨床主要特征的一類(lèi)情感性精神障礙。抑郁癥患者往往表現(xiàn)有心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，焦躁心煩等心神異常癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志活動(dòng)與臟腑功能密切相關(guān)。五臟功能雖在情志變化過(guò)程中各主其司，然而心腎功能在協(xié)調(diào)精神活動(dòng)、運(yùn)轉(zhuǎn)其他臟腑功能方面具有重要作用。心腎功能失司，影響心神活動(dòng)，則易出現(xiàn)情志異常表現(xiàn)，因此心腎不交是抑郁癥的重要病機(jī)。

2.1 心與抑郁癥 心主藏神，主血脈，心神的物質(zhì)基礎(chǔ)是心血，心血充盈則人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)正常，心神得養(yǎng)，則人的精神充沛、神志清晰、思維敏捷、情緒穩(wěn)定。由于個(gè)人情感、社會(huì)因素等各種原因，思慮過(guò)重之人，往往耗傷心血，精血不足，致使心火亢盛，發(fā)為抑郁，常表現(xiàn)為失眠、健忘、焦慮煩躁等心神不寧的癥狀。

2.2 腎與抑郁癥 《靈樞·經(jīng)脈》中有：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！盵23]腎主藏精，精為人生命的本原，人的一切生命活動(dòng)均依賴(lài)于精氣的化生；同時(shí)，腦髓的生成依賴(lài)于腎的先天之精，精可生髓，髓上聚于腦而養(yǎng)神，因此腎精的充沛與否和人的精神、意識(shí)、情感、思維活動(dòng)密不可分。腎精充足，則氣血化生有道，身體強(qiáng)健，思維敏捷，情感豐富；久病體弱，腎之精血漸衰至虧虛，致腦絡(luò)失榮，則會(huì)表現(xiàn)出情緒低落，情感淡漠，悲觀失望，少言懶動(dòng)，興趣減退，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等腎精不足的癥狀。

2.3 心腎不交與抑郁癥 《中國(guó)醫(yī)藥匯?！吩普f(shuō)：“是以腦為諸髓之主，而腎又為腦之主矣……蓋心腎相交，水火濟(jì)而后妙用神。心屬火，火能燭物，而照于腎；腎屬水，水能鑒物，而上通于心。陽(yáng)用陰涵，水資火養(yǎng)，相維相系……腦以腎水之滋生為體，心火之靈明為用。”[24]心腎功能的正常主要表現(xiàn)在心神活動(dòng)正常和腎精的充足。一旦火炎于上，或水沉于下，則心神失常，腎精虧損，水火不濟(jì)，心腎不得維系，表現(xiàn)為精神渙散、煩躁不安、失眠、健忘，甚至精神失常等神識(shí)功能異常，或伴有腰膝酸軟，五心煩熱等癥狀。

抑郁癥以軀體癥狀、精神癥狀以及神經(jīng)癥狀等三大癥狀為表現(xiàn)，具體包括情緒低落，思維遲緩，注意力、記憶力減退，食欲、性欲、求知欲下降等癥狀。抑郁癥病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制涉及生物、心理、社會(huì)等多方面，目前主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)、受體假說(shuō)、神經(jīng)內(nèi)分泌假說(shuō)、神經(jīng)元損傷假說(shuō)和腸道微生物假說(shuō)等，但多與下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋失調(diào)，5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)改變等因素相關(guān)[25-26]。抑郁癥心腎不交證患者多患有失眠多夢(mèng)、健忘、煩躁不安等神經(jīng)元功能低下證象表現(xiàn)，研究表明，神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)論述的心主神明功能密切相關(guān)[27-28]。對(duì)于徹夜不眠兼有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精早泄的抑郁癥患者，從心腎同調(diào)配合論治，往往獲益良多，交通心腎法日益成為中醫(yī)藥治療抑郁癥的重要治法[29]，這也從側(cè)面佐證心腎不交是發(fā)生抑郁癥的關(guān)鍵所在。

2.4 其他相關(guān)臟腑與抑郁癥 腦與心、腎的聯(lián)系與心主神明和腎主精的功能均相關(guān)?！夺t(yī)部全錄》中載：“諸陽(yáng)之神奇氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府?！盵30]頭為諸陽(yáng)之匯，陽(yáng)氣上聚于頭腦，精氣得以升清，腦髓得以聚集，則有精神充足，神志清明，故有“頭者，精明之府”之稱(chēng)。而《內(nèi)經(jīng)精義》中記載：“益腎生精，化為髓，而藏之于腦中?！盵31]腎精充足，化生腦髓充足，則出現(xiàn)出思維正常、神志清楚、語(yǔ)言流利等正常生理表現(xiàn)，反之，腎精虧虛不得充養(yǎng)腦髓，則有情緒低落、記憶衰退、表情呆滯等癥狀。也因此有“心腦共主神明”之說(shuō)。

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為，手太陽(yáng)小腸經(jīng)與手少陰心經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里[32]。心陽(yáng)溫煦功能正常，小腸受盛運(yùn)化水谷、泌別清濁的作用正常。若心火亢盛，小腸受熱并循經(jīng)上炎于心，且精微物質(zhì)經(jīng)脾轉(zhuǎn)心力量不足，無(wú)以養(yǎng)血溫化心脈，出現(xiàn)五心煩熱、焦慮不安等癥；經(jīng)水液代謝從三焦下注膀胱，清濁不辨，轉(zhuǎn)貯功能失司，則造成食靡機(jī)械性運(yùn)化不足，胃腸動(dòng)力減退，并易引起等惡心、干嘔、便秘等“濁氣在上”，小便短赤、大便稀薄等“清氣在下”的癥狀。

3 腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證

腦-腸軸是指大腦和腸道之間存在的復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，是實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩大系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)軸。腦-腸軸分泌相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素，它們通過(guò)傳入神經(jīng)元將信號(hào)向上傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)將接收到的信號(hào)向下傳導(dǎo)至腸道并影響其功能，發(fā)揮影響神經(jīng)傳導(dǎo)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的互動(dòng)功能[33]。這些物質(zhì)可起到對(duì)中樞神經(jīng)和胃腸道內(nèi)的神經(jīng)、血管、平滑肌細(xì)胞、黏膜等組織的信息傳遞和雙向調(diào)控，被稱(chēng)作腦腸肽。目前發(fā)現(xiàn)的腦腸肽主要有5-HT、去甲腎上腺素、P 物質(zhì)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、多巴胺、胃泌素、血管活性腸肽等40 余種[34]。

腦腸互動(dòng)與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切，各種因素通過(guò)腦-腸軸可影響宿主產(chǎn)生壓力應(yīng)激、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒及行為，刺激機(jī)體內(nèi)環(huán)境激素水平及交感神經(jīng)遞質(zhì)，改變神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育和功能等，誘導(dǎo)抑郁癥病情出現(xiàn)或加重[35-36]。5-HT 是一種重要的腦腸肽，它可以負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)元突觸，調(diào)節(jié)下游轉(zhuǎn)錄因子活性，介導(dǎo)細(xì)胞對(duì)外界刺激的反應(yīng)實(shí)現(xiàn)相互投射，引起以快感缺失為主要表現(xiàn)的抑郁癥，因此5-HT 功能低下可作為抑郁癥的神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志[37]。此外，腸道菌群可以產(chǎn)生并合成5-HT，發(fā)揮調(diào)控腸蠕動(dòng)和分泌細(xì)胞信號(hào)的作用，有研究顯示，腸道5-HT 與抑郁癥程度成正相關(guān)，這可能與5-HT 通過(guò)調(diào)節(jié)腦-腸軸抑制抑郁狀態(tài)或不良情緒行為相關(guān)[38]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦-腸軸是抑郁癥發(fā)生發(fā)展的媒介，中醫(yī)學(xué)則將抑郁癥的病機(jī)演變責(zé)之于心腎及相應(yīng)的臟腑。抑郁癥作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首先以情志異常為主要癥狀和外在表現(xiàn)，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的改變可加重抑郁等負(fù)面情緒狀態(tài)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心與腦為神明所出之根和流注之所，均可調(diào)控情志，腦髓由腎精轉(zhuǎn)化而來(lái)，大量神經(jīng)干細(xì)胞、海馬神經(jīng)元、星膠質(zhì)細(xì)胞等腦組織細(xì)胞可看作腦髓的主要組成部分，因此認(rèn)為心腎是機(jī)體最重要的兩大臟腑，亦對(duì)其他臟腑發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，印證心腎兩臟的重要作用，也證實(shí)了中醫(yī)學(xué)心腦共主神明功能特點(diǎn)的科學(xué)性，故可將心-腦、腎-腦的作用歸結(jié)為“神志相應(yīng)”“精髓相生”[39-40]。其次，抑郁癥患者情志的改變影響小腸受盛水谷、泌別清濁的功能，易導(dǎo)致小腸“清氣在下”或“濁氣在上”病理狀態(tài)的出現(xiàn)，與神經(jīng)胃腸學(xué)中小腸通過(guò)分泌消化道激素并調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌的說(shuō)法一致[41]。這也很好地闡釋心腎不交與腦腸病變導(dǎo)致抑郁癥的觀點(diǎn)并非沖突，而是相互呼應(yīng)。腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證關(guān)系見(jiàn)圖2。

圖2 腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證的關(guān)系

4 討論

以往對(duì)抑郁癥的研究多從肝進(jìn)行論述，近年來(lái)學(xué)者逐漸關(guān)注到對(duì)抑郁癥心腎不交證的研究與治療[42]。心腎不交既是中醫(yī)臨床抑郁癥的重要證候類(lèi)型，同時(shí)也是抑郁癥病因病機(jī)的重要概括[43-44]。研究表明，抑郁癥早期多以肝失疏泄，肝氣郁結(jié)的實(shí)證為主，后期損傷累及心腎，形成心火亢盛，腎精不足的心腎不交證，病性屬虛實(shí)夾雜，故心腎不交證多發(fā)生于中老年抑郁癥患者中，這與抑郁癥發(fā)病機(jī)制的演變關(guān)系密切[45]。國(guó)醫(yī)大師阮士怡教授也認(rèn)為，當(dāng)從心-肝-腎一體出發(fā)辨證調(diào)治老年抑郁癥，療效更佳[46]。

大量研究表明抑郁癥的發(fā)病機(jī)制，腦-腸軸起到的媒介作用是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，通過(guò)腦腸肽等物質(zhì)改善神經(jīng)細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)，從而緩解抑郁等負(fù)面情緒，實(shí)現(xiàn)腦腸相互調(diào)節(jié)與功能整合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正確認(rèn)識(shí)心、腎兩臟為主及相應(yīng)臟腑功能，把握心-腦“神志相應(yīng)”、腎-腦“精髓相生”的理念，從整體把握疾病性質(zhì)并進(jìn)行治療，對(duì)于抑郁癥的康復(fù)有良好的效果，這也與腦-腸軸所起到的緩解抑郁癥的效果不謀而合，因此認(rèn)為調(diào)節(jié)心腎可以改善以腦-腸軸為媒介的抑郁癥的發(fā)生發(fā)展[47]。

此外，腸道微生態(tài)是腦-腸軸重要的調(diào)控條件之一，腸道菌群的改變打破腸道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡，通過(guò)腦-腸軸共同作用，引起宿主精神、行為發(fā)生變化，導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生或加重[48]。研究發(fā)現(xiàn)，5-HT 作為重要的腦腸肽物質(zhì)之一，通過(guò)參與調(diào)節(jié)腸道菌群的組成結(jié)構(gòu)及分泌細(xì)胞信號(hào)等多方面功能，改善抑郁病情變化，腸道菌群與抑郁癥心腎不交證的作用研究有望成為新的研究方向與熱點(diǎn)[49]。