中醫經典指導治療感染后咳嗽案例

張明，劉億淑

貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001

呼吸道感染是臨床常見病、多發病，隨著當前抗生素的誕生，使感染得到控制而癥狀消失，而絕少數患者遺留下咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，也稱之為感染后咳嗽。臨床常用化痰鎮咳等對癥治療，往往效果不佳，頗為棘手。現報道一例關于中醫辨證治療治療感染后咳嗽的案例，詳述如下。

關于感染后咳嗽，近年來秦文等綜合感染后咳嗽的病因病機特點，進行歸納總結，發現感染后咳嗽的中醫辨證分型大致為風熱犯肺、風寒犯肺、風邪襲肺，風燥犯肺，痰濕蘊肺等證 。

案一：患者羅某，女，68歲，2019年6月就診我院門診。主訴咳嗽4+月。現病史：患者4+月前因受涼后出現咳嗽、咯黃色膿痰，痰多易咯，胸痛，當時無惡寒發熱，潮熱盜汗，咯血等證，自服“阿莫西林顆粒、頭孢丙烯分散片、四季抗病毒合劑”6天未見明顯好轉，遂就診于當地“縣人民醫院”，查胸部CT示：雙肺肺炎，血常規示：白細胞計數16.1×109/L，中性粒細胞百分比87.0%。經“抗感染、化痰”（具體不詳）治療，10天后癥狀稍緩解出院，此后常服“蘇黃止咳膠囊”控制咳嗽癥狀，嚴重時自服“氨酚雙氫可待因片”鎮咳。現癥：咳嗽，咯痰，咯白色泡沫樣痰，量多易咯，夜間及仰臥時加重，胸悶胸痛，微惡寒，活動后稍感氣累，夜間因咳嗽無法入睡，納尚可，夜尿頻多，大便調，舌淡暗紅，苔薄白，脈弦微緊。因患者咳嗽日久，建議其行胸部CT、血常規明確是否存在再次感染可能，患者拒絕，堅持予中藥治療。診斷：西醫診斷：感染后咳嗽，中醫診斷：咳嗽（風寒犯肺型）。治法予宣肺止咳，降氣化痰為法，予“小青龍湯”加減治療。擬方如下：麻黃6 g，細辛3 g，桂枝9 g，姜半夏12 g，五味子9 g，茯苓9 g，干姜9 g，白芍9 g，陳皮9 g，覆盆子9 g，炙甘草6 g，3劑，水煎服，日一劑，早晚分服，忌辛辣，生冷。二診，患者咳嗽稍緩解，咯痰少量白痰易咯出，無胸悶胸痛，咽癢明顯，咽癢即咳，夜尿較前明顯減少，已不惡寒，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。效不更方，予前方去麻黃、桂枝，加僵蠶，3劑，水煎服，日一劑，早晚分服，忌辛辣，生冷。三診，患者仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，不易咯出，咽癢、咽干刺激而咳，口干，二便調，舌稍紅，苔少，脈緩而無力。擬方如下：麥門冬24 g，玄參10 g ，黨參10 g ，法半夏12 g，僵蠶6 g，玄參9 g，炙甘草6 g。予3劑后電話告知已痊愈。

按語：追溯中醫古籍中無感染后咳嗽的相關記載，按癥狀表現屬中醫“咳嗽”范疇。本病一般為外感邪氣，導致肺失宣肅，肺氣上逆，加之苦寒藥的使用造成脾胃虛損，運化失司，痰飲內生，上干于肺，則出現咳嗽、咯痰等癥。本案一二診中，患者4月前受涼表未解，與“抗生素、四季抗病毒”等苦寒藥后，致表寒未解，脾胃損傷，聚濕生痰飲，上伏于肺，故予“小青龍湯”加減，宣肺止咳，溫肺化痰，方中麻黃、桂枝宣肺散寒以解表，干姜、細辛、干姜溫肺化飲，半夏降逆止咳，茯苓、陳皮燥濕健脾化痰已絕生痰之源，五味子、白芍斂肺止咳，炙甘草調和諸藥。此方針對感染后咳嗽頗為相合。

案二：患者陳某，女，28歲，2019年7月13日就診。主訴：咳嗽8+月。現病史：患者8月前因受涼后感咳嗽，咳白色痰，量多易咯出，微惡寒，發熱（39.5 ℃），無汗出，遂就診于當地社區醫院，查 血常規示白細胞計數22.3×109/L，中性粒細胞百分比83.6%，胸部CT示雙肺炎癥改變。予“抗感染、化痰”治療半月達抗感染療程出院。出院后仍感咳嗽，咳痰，自服“中藥（具體不詳）”30天未見好轉。現癥：咳嗽，咯黃白色痰，量少易咯，微喘，汗出后咳喘緩解，小便黃，大便調，舌紅，苔薄白，脈弦緊有力。西醫診斷：感染后咳嗽，中醫診斷：咳嗽（風寒犯肺型），予“麻杏石甘湯”加減，擬方如下：炙麻黃5 g，石膏40 g，杏仁9 g，厚樸9 g，炙甘草6 g，3付水煎服，日一劑，囑首劑藥后覆被捂汗，汗后常服。復診：患者訴服第三劑汗后咳嗽、咳痰大減，現偶感咳嗽，咳少量白痰，未見喘，肢軟乏力，腹脹滿，納眠差，二便調，舌淡紅，苔薄白膩，脈緩滑。予“厚樸生姜半夏甘草人參湯”加減，擬方如下：杏仁9 g，厚樸18 g，生姜15 g，法半夏9 g，黨參3 g，炙甘草6 g，3劑諸證全消。

按：本案患者起初為風寒外感，本該汗解，予“抗感染”等治療后，寒邪入里化熱，雖感染得到控制，但屬中醫誤治。正如《傷寒論》言：“發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之”。胡一診時予“麻杏石甘湯”加減，方中麻黃辛溫，開宜肺氣以平喘，開腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪。二藥一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪于外，合用則相反之中寓有相輔之意，共用為君。石膏倍于麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；杏仁味苦，降利肺氣而平喘咳，炙甘草益氣和中。四藥合用，解表與清肺并用，以清為主；宣肺與降氣結合，以宣為主。二診中，患者服上方后，汗出而癥減，新增腹脹滿，納差，肢軟乏力等新。發汗后，現中氣不足，運化失司，濕阻中焦之象，如《傷寒論》云：“發汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。臨床方證相合，病機相符，立竿見影，望臨床得到重視。