1例早產喂養不耐受伴早期休克合并電解質紊亂患兒的護理

羅開萍

南京市高淳人民醫院，江蘇 南京 211300

早產兒是指胎齡小于37周的活產嬰兒。2003年美國兒科學會制定了新生兒喂養不耐受定義的臨床指南，包括以下任意一項因素：嚴重的腹脹或變色；腸穿孔征象；明顯血便；胃潴留量 ≥ 間隔喂養2次-3次總量的25%-50%；膽汁反流或嘔吐；嚴重的呼吸暫停或心動過緩；嚴重的心肺功能不全。早產兒因其胃腸消化、吸收功能、神經肌肉調節功能不成熟和胃腸激素水平的低下，經胃腸道喂養后容易發生嘔吐、胃潴留等不耐受現象，繼而會引發吸入、呼吸暫停等更嚴重的問題[1]。新生兒低血糖定義：新生兒出生24h內，血糖水平應持續＞2.5mmol/L，出生24h血糖水平應持續＞2.8mmol/L，低于上述水平，則為低血糖[2]。休克是指由多種原因引起的全身器官微循環障礙，導致組織細胞缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合癥。2018年07月20日我科收治了1例早產喂養不耐受伴糖代謝紊亂合并窒息的患兒，為盡快讓患兒能像成熟新生兒一樣正常吸吮、發育和發展，我們通過腸內外營養及發展性照顧等措施輔助共同治療和護理，效果滿意。報告如下：

1 臨床資料

宋建梅之男，住院號1809055，G2P1，胎齡34周+5天，出生體重1.63Kg，Apgar評分：1分鐘7分，予新生兒復蘇，5分鐘評分9分。出生后患兒呼吸促，偶有呻吟，口吐白沫，以“1.早產兒,2.新生兒肺炎,3.新生兒呼吸窘迫綜合征? 4.新生兒輕度窒息,5.低出生體重兒”7月20日13：18收入我科。入院后查體：體溫36.3℃，經皮測氧飽和度85%，脈搏 147次/分，呼吸 60次/分，體重1.63 kg，末梢血糖2.4mmol/L，血壓55/26mmHg，口周紫紺，面試青灰，口吐白沫，呼吸音粗伴濕羅音，四肢肌張力偏低，覓食反射未引出?；純喝朐汉箪o脈血:白細胞計數:15.2×109/L，查胸片:兩肺透亮度明顯減低，肺紋理增強模糊；血清肌酸激酶同工酶:100.00U/L，靜脈血葡萄糖0.69mmol/L。

入院后立即糖水組液靜脈維持、吸痰、頭罩吸氧，并予禁食，"頭孢呋辛"抗感染，“氨溴索”促進肺泡發育、增加肺表面活性物質的生成，補充“維生素K1”、并予暖箱保暖、持續心電監護，末梢血糖q4h監測。當日15：00予臍靜脈置管。入院第2天，患兒嘔吐白色粘液3次，暫不開奶，血壓穩定在63-70/34-47mmHg，入院第4天置胃管，予1mL超級舒敏少量喂養，停氧氣吸入。入院第5天，夜間胃潴留較多，每次都有能抽出淡黃色粘液及少許不消化奶液1-2mL，予禁食。入院第6天，予超級舒敏1mLq1h胃管喂養并行非營養性吸吮，以后每天增加1mLq1h，患兒生化指標示低鉀、低鈣、低鎂，予靜脈補充,血糖穩定在2.7-3.7mmol/L。至第7天，血糖穩定在4.1-6.9mmol/L，停末梢血糖監測。入院第19天，體重1.81kg，每頓奶后有溢乳，奶量由6mLq2h減至5mLq2h。入院第22天開始母親每日下午入NICU進行袋鼠式護理。入院第23天，體重1.88kg，吸吮力較強，遵醫囑拔胃管經口喂養。入院第34天，患兒奶量增至30mLq2h，體重增加至2.1kg，生命體征平穩，予出院。

2 護理

2.1 病情觀察與護理 早產兒各系統發育尚不完全，護理過程中嚴密觀察，精心護理，及時解決突發問題。一般觀察與護理 本例患兒屬于早產兒，體重較輕，為保證患兒有效持續的治療和護理，嚴格無菌操作，嚴格執行手衛生，防止交叉感染，監護室內空氣每8小時紫外線消毒一次；嚴格按照患兒胎齡、體重等動態調節暖箱溫濕度，每日開窗通風兩次，室內溫度控制在24-26℃；心電監護持續中，嚴密觀察患兒反應、生命體征的變化，特別是呼吸系統，患兒偶有呼吸、脈氧下降，予托背，刺激足底，為其床頭抬高15-30°，肩下墊小枕頭，幫助其開放氣道，根據患兒身體特征采取仰臥位和俯臥位交替更換的方式[3]；遵醫囑經皮膽紅素q8h；患兒住院期間，呼吸關進展順利，皮膚完整，生命體征平穩。

2.2 管路護理 胃管護理。此患兒喂養關進程緩慢，入院第四天予置胃管，在使用胃管過程中也發生了喂養不耐受的情況，監測血糖、抽血等侵襲性操作時患兒表情痛苦，掙扎較厲害，為保證胃管的持續在位，避免脫管的發生，我們在人工皮保護的前提下進行“工”字型固定，用無菌紗布包裹頭端夾緊。行微量喂養，1mLq1h超級舒敏少量喂養，并采用重力喂養，即拔去注射器活塞，將奶液倒入針筒，利用重力作用讓奶液緩慢流入胃內。

2.3 電解質紊亂與休克的觀察與護理

2.3.1 低血糖護理 新生兒低血糖是一類非常常見的疾病，通常缺乏典型的癥狀，但如果患兒長期處于低血糖狀態，會導致不可逆的腦損害。此患兒入院時末梢血糖2.4mmol/L，靜脈血葡萄糖0.69mmol/L，嚴密觀察患兒神志、哭聲、呼吸、肌張力及抽搐情況，如有異常，及時匯報醫生。

2.3.2 休克護理 患兒出生后血壓偏低，口周紫紺，面色青灰，肌張力減弱，第6天出現低鈣、低鎂、低鉀、全身硬腫等休克表現，為糾正休克，取中凹臥位至休克糾正，保持呼吸道通暢，嚴密監測生命體征及皮膚顏色，記錄24小時尿量；液體復蘇是糾正新生兒休克的關鍵.

2.4 出院延伸護理 20世紀90年代初著名護理學家吳袁劍云博士引入系統化的整理護理模式，該模式包括醫院、社區、家庭三方面護理，該患兒出院回家后，我們通過公眾號對其進行相關知識的健康教育，通過延伸護理，大大提高了患兒家長的滿意度，為醫院及科室的發展奠定了良好的基礎。

3 小結

早產兒在新生兒期一般要經歷三關：呼吸關、喂養關、感染關。本例患兒喂養關進行困難，并伴隨休克和電解質代謝紊亂，為保證患兒住院期間治療以及后期康復能順利進行，我們制定個性化護理方案，護理要點包括：嚴格液體復蘇；發展性照顧的應用，增強家長信心，為患兒提供類似母體子宮的生長環境；延伸護理的應用，大大提高了家長的滿意度?；純涸谠褐委?4天，奶量增至30mL/2h，體重增至2.1kg，順利出院，出院第8天回訪，患兒預后良好。