全國急診分診專家共識落地的研究與發(fā)展

沈偉曄，薛永梅，寧偉

上海市第八人民醫(yī)院急診科，上海 200235

急診科是醫(yī)院的窗口科室，前來就診的患者的病情大部分都比較急、病情重，而急診預檢分診是急診第一關(guān)。在短時間內(nèi)能夠準確對患者對病情進行預檢分診，直接關(guān)系到急診醫(yī)護人員的工作效率、服務的質(zhì)量，患者的救治情況及患者對醫(yī)院的總體滿意度。同時，分診的準確率作為急診護理質(zhì)量工作的敏感指標，對于如何提高急診預檢分診的效率和準確率是急診每一位醫(yī)護人員當前迫切需要完成的任務。本文就就預檢分診過程中存在的不足進行了總結(jié)，并且針對不足采取措施，優(yōu)化了流程，現(xiàn)研究報告如下：

1 國內(nèi)預檢分診過程存在的問題

1.1 預檢分診診配套設施不健全 隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們生活節(jié)奏越來越快，許多普通患者為了圖方便、趕時間，把急診當門診看，很多大型醫(yī)院被大量非急診患者擁堵，從而產(chǎn)生“急診擁擠現(xiàn)象”，急診室人山人海，耽誤了真正意義上的急危重癥患者寶貴的搶救時間。同時，急診預檢分診臺分診相關(guān)的硬件配置不健全，醫(yī)護人員又每天“超負荷”的運轉(zhuǎn)狀態(tài)。目前，上海市大部分醫(yī)院的急診預檢分診的信息化建設處于摸索階段，缺乏系統(tǒng)性電子化的預檢分診系統(tǒng)，從而醫(yī)護人員不能快速、準確地做急診患者的預檢分診工作。目前僅有13.89%的醫(yī)院急診科有自己科室的信息系統(tǒng)，其中有11.11%的急診科有獨立的預檢分診系統(tǒng)，但是所有醫(yī)院均沒有專業(yè)的分診知識庫[1]。

1.2 急診預檢分診制度、標準不規(guī)范

1.2.1 分診工作制度不合理 由于急診預檢護士的工作復雜繁忙、工作內(nèi)容瑣碎，早中夜三班倒，排班不合理，人員缺少，不能保證護士的精力和體力充足。另一方面，長時間高強度的工作，會導致護士的情緒受影響，可能態(tài)度上會影響分診的質(zhì)量。

1.2.2 分診標準模糊 預檢分診護士的隊伍年輕化，未經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓，存在知識不全面，對于預檢分診評估內(nèi)容掌握不全面，導致患者客觀資料不全;另外年輕護士預檢分診知識大部分都是不同高年資護士傳授的，存在經(jīng)驗異同，部分護士對分診方面存在分歧。胡英莉等[2]對分診護士培訓內(nèi)容表明，疾病分診知識、疾病急診分診大部分是文字性描述，缺乏具體衡量標準又較難掌握。2014年中華護理學會急診專業(yè)委員會對全國一百多家三甲醫(yī)院就急診預檢分診現(xiàn)狀進行了相應的調(diào)查，其結(jié)果表明了國內(nèi)急診預檢分診主要存在標準不同意、指標不細化等方面的問題[3]。

1.2.3 績效考核標準不健全 由于國內(nèi)預檢分診制度和標準相對不健全，統(tǒng)計正確率難以施展，目前分診的準確率基本不列入績效考核，從而被忽視。

1.3 急診預檢分診缺乏標準評估工具和分類方法 目前，國內(nèi)不僅僅是在急診預檢分診標準和系統(tǒng)方面缺乏統(tǒng)一標準，對于預檢分診的準確率也沒有專項質(zhì)量檢查和質(zhì)量標準，促進分診體系的完善的監(jiān)督機制也缺乏。同時，缺少統(tǒng)一標準的預檢分診標準，臨床醫(yī)護人員經(jīng)常通過根據(jù)患者的主訴、癥狀、生命體征等，結(jié)合自身的臨床工作經(jīng)驗來進行預檢分診。預檢分診醫(yī)護人員的水平各不同，部分低年資、缺乏經(jīng)驗的易造成誤診和漏診。另外，預檢分診之后登記內(nèi)容多，病人信息登記不全面，手工登記速度慢，并且存在容易漏登記、登記錯誤率偏高等問題[4]。目前國內(nèi)又缺乏規(guī)范標準的登記框架和病情評估具體內(nèi)容。

1.4 缺乏完善的急診預檢分診流程 隨著各大醫(yī)院的急診掛號的人數(shù)不斷上升，等待救治的患者持續(xù)增加，且病情疑難雜癥較多，同時在候診這一段時間，對于危重患者病情變化快，醫(yī)護人員又缺少定時的巡回觀察，所以安全隱患隨時存在。

2 專家共識落地研究的預檢分診

2.1 提供良好的環(huán)境(標示、溫濕度、花草、設候診區(qū)) 首先，做好各種指示標識，分級分區(qū)、標識顯著；設立候診區(qū)，便于患者和陪同人員的等候，防止預檢臺和診室過于擁擠，影響醫(yī)護人員的分診和救治；同時，為患者提供方便，比如提供熱水和直飲水，提供輪椅、平車等。大廳內(nèi)的候診順序顯示屏幕清晰，叫號系統(tǒng)音量適中。另外，可以在急診室的各個角落設置擺放一些綠色植物，讓患者感覺有生機和層次感。在急診科可以全方位配備空調(diào)，保證室內(nèi)溫濕度適宜,良好的就醫(yī)環(huán)境可以減輕病人的焦急和恐懼擔心。

2.2 建立急診預檢統(tǒng)一標準與工具 (1)發(fā)達國家建立來自己的預檢分診標準，都是根據(jù)患者的病情危急輕重分為5 個等級，比如美國急診危重指數(shù)(EmergencySeverityIndex，ESI)、澳大利亞預檢標準尺(AustralasianTriageScale，ATS)、英國曼徹斯特預檢系統(tǒng)(manchestertriage system，MTS)、加拿大檢傷及急迫度量表(The Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)，且它們按照等級優(yōu)先級依次進行就診[5]，但是發(fā)達國家醫(yī)療體系與我國不同。(2)目前，上海交大醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院分診專家主要根據(jù)病情進行了分類分診：Ⅰ類(危急)和Ⅱ類(危重)開啟急救綠色通道區(qū)，進入搶救室同時立即檢測生命體征，并優(yōu)先診治(＜10min);Ⅲ類(緊急)安排急診優(yōu)先診治(＜30min)進入普通急診區(qū)重癥診室;Ⅳ類(一般急診)安排普通急診區(qū)輕癥診療室。其中，綠色通道區(qū)域也分成兩部分，一部分是Ⅰ類患者區(qū)域，另一部分是Ⅱ類患者區(qū)域；有以下幾種疾病患者單獨分類作為特殊I類、I類人群，如創(chuàng)傷、胸痛、腦卒中等患者，制定相應疾病的分診標準及其綠色通道就診流程[6]。(3)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診專家參照了ESI和CTAS兩種工具，將急診患者的病情分為4類，推出了一套實用性較高的本土化快速急診預檢分診工具，即“北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表”，即：I類(危急)，生命體征極其不平穩(wěn)，需立即搶救，如心跳驟停等；Ⅱ類(危重)，生命體征不穩(wěn)定，存在一定系數(shù)的生命危險，需立即監(jiān)測生命體征，需在10min內(nèi)安排救治，如腦卒中、急性心肌梗死等；Ⅲ類(緊急)，生命體征相對較穩(wěn)定，但是有病情加劇的風險，需在30min內(nèi)安排救治，Ⅴ類(不緊急)，有急診的需求，但生命體征和病情癥狀都相對比較穩(wěn)定，按序就診即可，如今此量表已在國內(nèi)得到了較廣泛的應運用和認可[5]。在對患者實施分診的過程中可以確保快速完成，通常控制時間在30s-3min[7]。為了有效地提高分診工作質(zhì)量，另外建立快速分診指引評估表，預檢分診的醫(yī)護人員可以通過此系統(tǒng)收集涵蓋患者的危急重癥臨床表現(xiàn)和特征的評估指標及內(nèi)容，此評估表可以帶來一定的社會效益和經(jīng)濟效益[8]。

2.3 加強分診護士選擇和培訓 對于急診室這樣的窗口科室，分配誰來做預檢分診的決定非常重要，因急診來就診的患者大部分病情危急、疾病疑難復雜，而且急診突發(fā)情況和醫(yī)療糾紛較多等特點，決定了急診預檢分診醫(yī)護人員除了具備基本素質(zhì)和解決本專業(yè)疑難問題的能力，還應具有多學科的醫(yī)療、護理知識和對病情發(fā)展的預見能力；有一定的管理和協(xié)調(diào)能力;此外，還需要善于溝通，是獨立解決各種問題的保證，急診預檢分診專職護士在急診醫(yī)學發(fā)展的一個重要趨勢。

2.3.1 人員配備充足 相關(guān)研究表明，根據(jù)WS/T-2012《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》規(guī)定：急診科的預檢分診護士應該是至少具有5年臨床工作經(jīng)驗[9]，且具有較強的多學科急救專業(yè)知識和法律法規(guī)知識，保證護士分診準確率。同時，醫(yī)院平時需加強對分診護士進行規(guī)范化、專業(yè)的、全面的培訓和學習，或者通過實戰(zhàn)演練讓情景再現(xiàn)讓他們有更生動的了解和學習，領(lǐng)導并定期或不定期的對其進行考核。預檢分診人員在實戰(zhàn)水平和業(yè)務能力上有了很大的提高，從而可以保證醫(yī)療安全。蔡小狄[10]相關(guān)研究表明，資深醫(yī)師預檢(senior doctor triage,SDT)對比單一的護士的預檢分診模式，可以縮短患者候診時間、滯留時間，可以加速急診分流，是急診管理中的有價值的解決方案。

2.3.2 加強護士溝通技巧 急診每天面對的都是病情相對較急、重的患者和家屬，根據(jù)其不同的心理，預檢分診護士應態(tài)度和藹，語言溫和，主動熱情的接診患者，細心、耐心地詢問病情，解除患者及家屬的緊張情緒，提高患者的親切感。與患者溝通時，要盡可能的用通俗易懂的文字，避免使用過多的醫(yī)學術(shù)語，從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。此外，為了進一步促進預檢分診護士進提高溝通技巧和質(zhì)量，為了緩解醫(yī)患矛盾，急診科可以建立對預檢分診護士的考核機制和服務質(zhì)量量化的評價管理。

2.4 優(yōu)化電子信息系統(tǒng) 急診科預檢分診信息系統(tǒng)的運用，是預檢分診發(fā)展的重要里程碑，也是醫(yī)院高度的專業(yè)化、電子化和人性化的表現(xiàn)。分診系統(tǒng)涵蓋內(nèi)容廣泛全面，包括了患者的來院時間、方式等基本信息，另外包括單項客觀指標、綜合指標、癥狀/體征指標3個維度，體溫、多功能監(jiān)測儀(脈搏、收縮壓、血氧飽和度)等便攜式儀器測量的單項指標，然后自動錄入系統(tǒng)，癥狀/體征指標維度包括危急征象/情況、高風險(不需要即刻搶救)或潛在危險情況指標，綜合指標及對創(chuàng)傷評分、MEWS評分、GCS評分等幾方面進行自動整合[11]，內(nèi)容全面、操作簡便，可以保證護士對患者分診的完整性和準確性。這樣的系統(tǒng)不僅可以完整準確的保留了就診患者的所有信息，還實現(xiàn)與其他診室甚至科室之間的資源共享;方便了預檢分診護士的操作和統(tǒng)計，給醫(yī)院帶來了全新的現(xiàn)代護理工作管理模式。急診信息管理系統(tǒng)的運用對于患者來說，第一在縮短了危、急、重癥病人等待急診處置時間方面有明顯的優(yōu)勢；其次，縮短了急診就診患者的候診時間，提高醫(yī)護人員的工作效率[12]；第三，智能化的管理軟件可操作性強，對于建立電子檔案庫實用性強。

2.5 全面健康教育 平時可以通過媒體、海報張貼、健康教育等方式對急診就診的標準進行大力宣傳和推廣，讓患者進一步了解急診的意義，明確急診并非快診。為了共同維護急診患者的安全和利益，分診標準尤其重要，其使患者享受到最優(yōu)質(zhì)的急診醫(yī)療服務，同時使急診醫(yī)療資源更加充分、有效地利用[13]。分診同時進行必要的健康教育，健康教育可以采取各種形式，比如提供雜志、書籍、宣傳冊、健康教育處方等，向患者提供疾病知識，患者根據(jù)“知信行”理念，促進患者改變不良的生活方式，從而促進健康的發(fā)展。

2.6 建立巡回制度，靈活機動 在分診過程中，如遇疑難雜癥或跨學科疾病，要建立巡回制度，尤其是病人候診期間，密切關(guān)注病人的病情，防止病情突變加重或各種并發(fā)癥的發(fā)生。可以采取在可控的最短響應時限讓巡回護士對患者進行動態(tài)評估，對危重患者生命體征加以監(jiān)測、從而及時發(fā)現(xiàn)候診患者的病情變化、識別影響臨床結(jié)局的緊急程度指標和實現(xiàn)及時預警的效果[14]。護理人員應當確保預檢分診工作的合理性、靈活性以及有效性，對分診順序予以合理的安排。另外，需要實時觀察候診患者是否發(fā)生不適狀況，根據(jù)患者的病情的變化對分診順序?qū)崟r作出相應的調(diào)整。

3 討論

隨著世界人口的增加，老年化越來越嚴重，急診就診的人數(shù)不斷增加，尤其是一線城市的大醫(yī)院存在“急診擁擠現(xiàn)象”。這就對急診科越來越高的要求，而預檢分診是急診第一關(guān)，而快速進行急診預檢分診是解決擁擠現(xiàn)象的重要措施。快速正確的急診預檢分診，一方面可以縮短一般急診患者候診、就診時間；另外一方面，提高急診危重患者的生存質(zhì)量，提供了安全的醫(yī)療環(huán)境，從而可以提高滿意度。