基于“開闔樞”理論探討卒中后抑郁的針刺治療思路

劉曄， 倪金霞， 黃珍珍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發生卒中后，除卒中所致的各種軀體后遺癥外，出現以情緒低落、思維遲鈍、對生活失去興趣和信心等為主要特征的一類情感障礙，是一種繼發性抑郁[1]。有研究表明卒中后2 周的PSD 發生率為33.3%，PSD 與1 年后復發卒中的高風險相關[2]?；颊叩木駹顟B不佳往往又會對肢體功能的恢復產生不利影響。因此，早期辨別和及時干預治療PSD 顯得尤為重要。西醫治療PSD 往往以抗抑郁藥為主，副作用較大。

根據PSD 的癥狀及發病特點，可將其歸屬于中醫學中的“中風”“郁證”范疇?！毒霸廊珪び糇C》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！碧岢隽恕耙虿《簟迸c“因郁而病”的不同。卒中后抑郁的患者多是“因病而郁”，患者因卒中后的肢體功能恢復較慢，從而產生憂郁悲傷、興趣減低等負面情緒。而肝主疏泄，可調暢氣機，一旦情志不遂，則肝氣郁結，發為PSD。肝氣郁滯，血行不暢，郁而化火，煉液為痰，故氣滯后可出現血瘀、痰濁等病理產物；久病耗傷氣血，心血不足，腎精虧虛，則臟腑陰陽氣血失調。氣的運行以開闔樞的形式表現為升降出入[3]。中醫針刺擅長調氣、調和陰陽，對于卒中后抑郁這一類氣機不暢的疾病具有獨特優勢。以下基于開闔樞理論探討PSD 患者的氣機升降出入，從而更好地指導針刺治療PSD的臨床應用。

1 開闔樞理論內涵

《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……”?！墩f文解字》：“開，張也”；“闔，門扇也”，即門面；“樞，戶樞也”，即門軸。把三陰三陽的功用比作門戶的運動，即打開、轉動、閉合。開闔樞理論中，太陰太陽為開是指陰陽之氣積累到鼎盛時，開而為用的狀態，厥陰陽明為闔是指將陰氣與陽氣合攏、蓄積以促進新一輪的升發，少陰少陽為樞則是指樞轉、協調氣機，促進氣機、陰陽轉換。陽氣布達外散，陰氣沉降內藏，則陰陽和諧[4]。氣機的升降出入正常，人體才得以維持正常的生理活動。

1.1 太陽太陰為開可主導氣機布散太陽為陽開。足太陽膀胱經行于一身之表，手太陽小腸經與手少陰心經相絡屬，二者均與督脈相交。太陽為一身之巨陽，陽氣量最大，具有敷布、發散的作用。

太陰為陰開。金元時期針灸醫家竇漢卿的《標幽賦》云：“原夫起自中焦，水初下漏，太陰為始，至厥陰而方終。”說明經脈流注是從太陰開始至厥陰的循環往復。太陰為手太陰肺經和足太陰脾經?！饵S帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！鄙?，有由聚集而布散之意。太陰脾將飲食水谷轉化為精微并輸送到身體各處，再通過肺之發散送達臟腑與體表。

1.2 少陽少陰為樞可協助氣機出入少陽是調暢氣機的樞紐。少陽為足少陽膽經和手少陽三焦經?！饵S帝內經素問集注》曰：“膽氣升則十一臟腑之氣皆升……”。少陽是氣機升降的樞紐，具有宣通、樞轉、疏調的作用[5]?！吨胁亟洝ぞ碇小罚骸叭雇?，則內外左右上下皆通也?！闭f明三焦是貫通氣血，輸布營養于機體各部位的通道。三焦通暢，膽之疏泄正常，人體的元氣通過少陽氣機轉化得以內注五臟六腑，外達肌膚腠理，布散周身，促進臟腑功能正常運轉[5]。

手少陰心經和足少陰腎經二者共司樞機?！鹅`樞·衛氣行》云：“其始入于陰，常從足少陰注于腎”，提示足少陰是衛氣從陽入陰的樞紐。又云：“腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎為周”，點明手少陰心是連接手太陰肺與足厥陰肝的紐帶，居開、闔之中。少陰樞機正常，則太陰、厥陰功能正常。

1.3 陽明厥陰為闔可內蘊氣之生機《素問·至真要大論》云：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也?！惫P者認為，陽明為“兩陽合明”，就是把陽氣從升發、布散的狀態收攏聚合起來，使其轉入蓄積收藏的狀態并合而為用。

厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生之地。厥陰居里，有收攝、涵養之意。厥陰為闔，一方面主收蓄調節氣血陰陽，另一方面將蓄積的氣血通過少陽的作用再進行新一輪的升發。

2 開闔樞理論與PSD的相關性

2.1 三陽開闔樞與PSD《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”，闡釋了腦卒中的發病機理[6]。陽氣阻隔，氣機升降失常，氣血上逆，使人猝然昏仆、不省人事。“偏枯”相當于中風后恢復期半身不遂的表現，因陽氣虛弱，溫煦失職，氣血虧虛，導致經脈筋骨失于濡養?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚衷疲骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋?！标枤庹５氖諗俊摬貙︷B神有重要意義，陽氣適度升發、布散氣血，則筋肉得養，活動有力[7]。提示不管是卒中后肢體功能障礙還是精神障礙均可以從發揮陽氣的作用出發，借助開闔樞理論，使三陽之氣升降出入有序，氣機運化正常。

太陽為人體之表，蘊含陽氣最多，其既有抵御外邪的作用，又可布散氣機，給邪以出路。腦卒中的發生與陽氣有關，應當發揮太陽主開的功用，將邪氣逐于體外，使陽氣布散體表。國醫大師張學文認為，太陽為開，經氣以暢為順[8]，指出卒中后肢體痙攣實則是太陽經脈氣血瘀阻之故，應當溫陽通絡，宣暢氣機，祛邪外出。

《標幽賦》云：“氣盛血多者，陽明之位?！标柮鳛槎鄽舛嘌?，陽明為闔，居于內里，其以強盛的陽氣為基礎，它集合了少陽太陽之氣，使陽氣合攏起來從而更好地升發。腦卒中多緣于陰陽失調、氣血逆亂。腦卒中急性期氣逆而上，陽氣升于上不能斂降入陰，故出現頭暈耳鳴、面紅目赤、失眠多夢、舌紅苔黃膩、脈弦滑等實邪阻絡的癥狀[9]。針刺陽明經調動氣血，調和陰陽，對卒中后抑郁患者具有較好的促進作用。

《靈樞·根結》指出：“樞折則脈有所結而不通?！鄙訇枠袡C不利，無法發揮其協調轉化的作用，導致“開”“闔”失調：少陽失樞一方面無法將卒中后郁結在里的病理產物借助太陽布散以進行新陳代謝，另一方面無法協調氣機出入，故出現精神萎靡、情緒低落、悲傷欲哭等抑郁表現。陳順中[10]通過宣暢少陽法治療45 例中風后抑郁患者的結果顯示，恢復少陽樞機運轉，有利于氣血津液正常敷布，可改善患者抑郁狀態，使其積極配合治療，促進肢體功能恢復。

2.2 三陰開闔樞與PSD明代晚期卓有成就的新安醫家吳崐在《黃帝內經素問吳注》中提出：“太陰居中，敷布陰氣，謂之開。厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣，謂之闔，少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其合；腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也?！标U述了三陰開闔樞的功能特點。卒中后抑郁患者的精神狀態欠佳，兩目少神，默默不語，對周圍事物失去信心，甚至會對生活喪失希望。這一系列的表現可以理解為厥陰主闔功能失用，無法將聚集的陰氣向外升發，少陰轉樞不得，陰氣無法開而用為太陰。肺在志為悲，脾在志為思，調節太陰經氣不僅可以使陰氣有所出路，而且也可以激發臟腑經氣，發揮臟腑對情緒的調控作用。

卒中后抑郁患者的氣機出入的運行，需要樞紐發揮其協助作用。少陰為樞，是指少陰為陰陽、氣機轉化的基礎。少陰轉輸正常，陰氣入里斂降蘊藏于厥陰，陰氣積累到極點再由太陰開而為用。同樣，開、闔功能的正常發揮也有利于少陰樞紐的運轉。故對于卒中后抑郁患者的治療，應使樞機的協調、轉動能力充分發揮，氣的出入才得以暢通無阻。

《靈樞·根結》云：“闔折則氣絕而喜悲，悲者取之厥陰，視有余不足。”太陰主開，厥陰主闔，開闔不清，升降出入失常，氣機逆亂，便會導致神志疾病的發生[11]。厥陰為陰之里，主氣機的內入、沉斂。厥陰為闔并不單純是指蓄積氣血陰陽，還蘊含氣機向外升發。因此，筆者認為，治療卒中后抑郁，應當恢復厥陰主闔的功能，使居于內里的郁閉的氣機通過“樞”的協助、“開”的布散得以外出，從而使氣機條暢，氣順而安定。

趙志付教授基于“開闔樞”理論將氣機郁滯所致的情志病稱作“柔實證”，認為治療時應疏散厥陰血郁及其氣結，使厥陰為闔功能正常運轉，避免傷及太陰、陽明，開闔樞各司其職，維持人體正常活動[12]。

3 開闔樞理論對針刺治療PSD的指導作用

3.1 開闔樞理論指導針刺治療PSD的經脈選取從開闔樞理論來講，十二經脈除了有同名經脈同氣相求、表里經脈相互絡屬的關系外，還包括了手足六經之間的別通關系，例如內關穴有“內關陰維下總同”之說，臨床上常選擇針刺內關穴來治療胃腸疾病，其理論基礎是手厥陰心包經與足陽明胃經的別通應用。開闔樞理論同樣包含了各經脈中經氣的升降出入。《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節?！泵恳粭l經絡在體內、體外均有循行路線，經脈循行之間有由外向內或由內向外的流注關系，其走向往往是從上到下和從下到上，帶動氣機的各種流動。若某一經脈經氣不通，便會造成氣機升降出入的失常，影響其他經脈的運行[13]。依據開闔樞理論選取經脈時，應當在明確病機病位的基礎上，結合氣機升降出入，辨經取穴，從而達到治病的目的。

卒中后抑郁患者在面臨身體和精神的雙重障礙時，應當先恢復氣機的運行，根據開闔樞理論“太陰為開”，可以選取手足太陰經布散陰氣，發揮其輸布氣機的功能；繼而選取厥陰經、陽明經，恢復“闔”的功能的正常運轉，使氣血得以正常斂藏化生；由于氣機之間從開到闔和從闔到開的變化均是依靠“樞”這個橋梁來發揮作用的，故可選取少陰少陽經促進氣血陰陽的轉輸，使阻滯的氣機得以暢通，從而使氣機升降出入有序，氣血運行順暢，經脈得養，有利于病情恢復。

3.2 開闔樞理論對針刺治療PSD 取穴思路的啟發《景岳全書·郁證》記載：“郁者，結聚不得發越也，當升不升，當降不降，當變化不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！敝赋鲇糇C是由氣機傳化失常所致。開闔樞理論中“開”主布散陰氣陽氣，“樞”主轉輸陰陽之氣，“闔”主聚集二陰二陽，再進行新一輪的氣機轉化，其所包含的經脈、臟腑別通關系，擴大了經脈、腧穴的主治范圍，為針刺治療PSD 提供了更為廣闊的取穴思路。開闔樞理論指導下的針刺取穴在《素問·陰陽離合論篇》有記載：“太陽根起于至陰，結于命門……陽明根起于厲兌……少陽根起于竅陰……”。《靈樞·根結篇》在此基礎上補充了根、結的內容：“太陽根于至陰，結于命門……陽明根于厲兌，結于顙大……少陽根于竅陰，結于窗籠……”。臨床針刺治療時可在開闔樞理論基礎上，通過針刺經脈的根穴、結穴或者首尾穴，以加快經脈氣血的快速運行，促進經氣的快速暢通，從而抵御外邪，防止邪氣入侵。

開闔樞理論描述了氣機的布散、轉輸、斂藏以及其新一輪的升發過程，體現了人體氣機運動為一種動靜結合、生生不息的氣機流動。結合開闔樞的特點，從腧穴來講，五輸穴中所出、所溜、所注、所行、所入乃是形容經氣之流注由淺入深、由小到大、由微至盛的漸進過程，其在一定程度上表示了氣機的流動過程，如井穴為出，若欲使氣出于陽、表，應當選取井穴；合穴為入，若欲使氣入于陰、里，應當選取合穴。因此，對于一些氣機升降失常的疾病，常可以選取五輸穴針刺治療[14]。此外，將五行配入五輸穴，更凸顯了五輸穴調節全身氣機的動態特點，如治療卒中后抑郁，主要以發揮開闔樞中“開主向外布散氣機”的功用，對應在五輸穴中，可以通過針刺陰經的井穴，借助木的向上、向外的升發之性，疏通氣機外出的通道，促進氣血的流通。

3.3 開闔樞理論指導針刺調節經氣《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調而止”。針刺調氣是針灸治病的關鍵。卒中后抑郁患者不僅有形體功能的缺失，還有精神上的壓抑，其主要表現為形氣同病：形病是指肢體上的不便，即半身痙攣偏癱甚至痿廢不用；氣病是指患者因卒中后，氣機升降出入紊亂而產生的情緒失常、精神狀態不佳。針刺調氣，旨在氣調后疏通經絡之氣以恢復形體之用、調理五臟之氣以改善氣機之滯?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！闭f明人的生命活動與氣的升降出入運動密不可分。開闔樞理論貫穿氣機升降出入的始終，包含了氣機運行的方方面面，故在針刺時應當辨別疾病在氣機運行的哪一環節出了問題，把握氣機的走勢，以使治療更有針對性。借助開闔樞的特性，運用針刺或通過激發太陰、太陽經以布散氣機，或針刺厥陰、陽明經以聚攏氣機，或協調少陰、少陽經以轉輸氣機，引導氣機升降出入有序，從而調整人體臟腑氣機失常的狀態，達到恢復人體陰陽平衡的目的。

3.4 開闔樞理論指導針刺調和臟腑陰陽開闔樞理論實際上也闡明了陰陽轉化的過程。《靈樞·根結》云：“五臟六腑，折關敗樞，開合而走，陰陽相失，不可復取”，指出開闔樞功能的正常與否直接關乎陰陽平衡，對于頑疾重癥頗具指導意義。針刺可調陰陽，這在《素問·陰陽應象大論》中就有記載，所謂“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！泵鳌ゑR蒔曰：“善用針者，知陽病必行于陰也，故從陰以引之而出于陽，知陰病必行于陽也，故從陽以引之而入于陰”。卒中后患者的抑郁狀態可以看作是“陰證”，治宜從開闔樞理論出發，從陰引陽，形體與神氣相合，精神內藏，安定神志。此外，卒中后抑郁患者肢體偏癱實則是“陰急陽緩”“陽急陰緩”之候，同樣應當調陰與陽，從而達到“陰平陽秘、精神乃治”的最大效果。

4 病案舉例

患者陳某，女，62 歲，病歷號為204701，住院時間為2019 年3 月25日。主訴：言語不利伴行走欠穩2周。患者于2周前無明顯誘因出現言語不利伴行走欠穩，大小便失禁，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，遂就診于北京中醫醫院，行頭顱磁共振血管造影（MRA），結果提示：（1）腦動脈硬化改變；（2）雙側頸內動脈及左側大腦中動脈局限性中、重度狹窄，診斷為“急性腦梗死”。予依達拉奉注射液改善微循環后，癥狀好轉，但自覺言語不利改善不理想，故來我院（北京中醫藥大學東直門醫院）就診?？滔掳Y見：言語不利伴行走欠穩，記憶力減退，心悸，對周圍環境不信任感，煩躁，焦慮，情緒易激動，時悲傷欲哭，低頭不語，納可，眠差，二便調，舌淡苔薄白，脈沉弦。認知檢查（粗測）結果示：注意力不集中，記憶力減退，定向力正常。左側肌力Ⅳ級，右側肌力Ⅴ級，雙側肌張力正常。神經心理學測評結果示：（1）總體認知功能屬正常范圍；（2）日常生活能力屬正常范圍；（3）中度抑郁、中度焦慮狀態。西醫診斷：急性缺血性卒中后抑郁狀態。中醫診斷：中風，郁證（肝郁脾虛，心神失養）?；颊咴诮邮苤酗L常規基礎治療外，要求針刺治療。針刺取穴：少商、隱白、太沖、合谷、神門、足臨泣、支溝、百會、四神聰。選用0.25 mm×40 mm毫針常規針刺，太沖、合谷行捻轉瀉法，百會、四神聰平刺25 mm，刺入后行快速捻轉瀉法60 s，其余穴位采用平補平瀉，均留針20 min。1周針刺治療3次，4周為1個療程，隔天針刺。針刺第3次后，患者自覺情緒漸趨平穩，悲傷欲哭發作次數較入院時減少，積極配合醫生做康復訓練，對肢體功能恢復充滿信心。住院治療2 周后患者出院。后于門診繼續針刺治療。針刺第4周后，患者活動不利改善，可不用攙扶獨立行走，情緒轉佳，積極接受治療。

按：卒中后抑郁患者屬于祖國醫學“中風”與“郁證”范疇。四診合參，辨證為肝郁脾虛，心神失養，病位在心、肝、脾。治宜疏肝健脾，養心安神，調暢氣機?！鹅`樞·根結》云：“太陽根于至陰……陽明根于厲兌……少陽根于竅陰……太陰根于隱白……少陰根于涌泉……厥陰根于大敦……”。三陰三陽根于六經的井穴，《靈樞·九針十二原》認為：“所出為井”，把井穴比作經氣之所出。針刺井穴可以激發本條經脈的經氣，給在里之氣以出路。方中選用手太陰之井穴少商與足太陰之井穴隱白，激發太陰經經氣。選用以上兩穴一方面可發揮“太陰主開”的功能，另一方面陰經井穴屬木，借助木的升發之性使郁閉的氣機向外布散?！鹅`樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應而知五臟之害矣”。故選取厥陰肝經原穴太沖，陽明大腸經原穴合谷，少陰心經原穴神門，少陽膽經原穴足臨泣，使臟腑經氣由內向外，從陰引陽，由里出表，借助樞機運轉，將在里的經氣通過“開”之功用調動起來，使氣機運化正常。頭為諸陽之會，百會又位于頭頂，屬諸陽經與督脈交會之處，督脈為“陽脈之?！?，針刺百會激發太陽經的經氣，四神聰又具有安神功效。諸穴相配，既可調暢氣機，又可安神定志。

綜上所述，卒中后抑郁的主要病機是氣機郁滯，治宜理氣開郁為先。開闔樞理論代表的是氣機流轉的動態變化，其每個環節都是氣機流轉的一部分。針刺調節開闔樞實際上也是在調節氣機的運轉，針刺開太陽、太陰，輔以調節樞、闔，促進開闔樞的功能的正常。開闔樞理論對于卒中后抑郁的針刺治療具有較好的指導意義。