邱健行防治濁毒內蘊型大腸腺瘤復發經驗

陳志杰， 戈焰， 李紫昕， 鄭芷瑩（指導：邱健行）

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院脾胃科，廣東廣州 510095）

大腸腺瘤是目前公認的大腸癌前病變，可歸屬中醫“腸覃”“內科瘤病”等范疇，其檢出率及術后復發率有逐年升高的趨勢，尤其是進展性腺瘤。目前大腸腺瘤的治療以內鏡下手術切除為主，并依據腺瘤的病理及大小評估癌變風險，制定相應的術后定期隨訪方案。然而經內鏡治療后，大腸腺瘤3 ～5 年的復發率可達20% ～50%，且仍有惡變的可能[1-2]。

邱健行教授是首屆全國名中醫，廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，從醫50 余年，長期從事消化系統疾病診治，學驗俱豐。邱健行教授創立嶺南濕熱理論，秉承中醫“防病治病”“瘥后防復”的思想，在防治大腸腺瘤術后復發方面有較豐富的經驗。現將邱健行教授運用清腸化濁消瘤方防治濁毒內蘊型大腸腺瘤復發經驗總結如下。

1 大腸腺瘤復發的病因及病癥特點

日本醫家丹波元簡在其《靈樞識》提出：“腸中垢滓，凝聚生息肉，猶濕氣蒸郁，生覃于木，故謂腸覃”?？梢姖?、濁、熱是導致大腸腺瘤（腸覃）的重要致病因素。多數醫家認為，該病為本虛標實、虛實夾雜之證，脾虛感邪為病機重點，瘀濁、瘀血內停是病理關鍵，而濕熱、濕濁、痰濁、寒濕是大腸腺瘤生成及復發的病因[3]。

結合天人相應理論，邱健行教授認為，嶺南地區氣溫高，濕度大，暖濕氣流環繞，形成“天熱下逼，地濕上蒸”的濕熱致病特點。而嶺南人喜食生冷寒涼，多食魚蝦蟹，易傷及脾陽；加之現代社會人們生活壓力大等情志因素易致肝氣郁結，疏泄失常，木旺乘土又易導致肝郁脾虛之變證。脾失健運，運化水濕失常，痰濕、濕濁內生，與外感濕熱之氣搏結于腸道，郁而化熱，導致濕熱蘊腸。基于嶺南人體質以濕熱質、痰濕質居多，邱健行教授提出，嶺南地區大腸腺瘤病多為濁毒內蘊型。其中，痰濕潛伏則成“濁”，屬陰邪，其性重濁黏滯，久滯纏綿，易阻遏氣機；熱之潛伏則為“毒”，屬陽邪，其性剛烈善變，易傷津耗氣。濁毒陰陽兩邪膠著蘊郁腸道，導致臟腑功能紊亂，氣血運行失常，小腸分清泌濁失司，大腸傳化糟粕不能，則必生瘀滯，凝聚而成息肉。故大腸腺瘤濁毒內蘊型患者，脾虛而濁毒內蘊腸腑，瘀血內阻，可見納呆體倦、腹痛、里急后重等癥；腸道濕重則見便溏，腸道熱重傷津則見便秘。大腸腺瘤患者發病后西醫可予手術切除治療，雖病理產物已除，但其濁毒之邪仍膠著蘊郁腸道，其致病根源尚存，凝聚復發息肉，故此類患者腺瘤術后常易復發。

綜上，邱健行教授認為，臨床上大腸腺瘤患者以濁毒內蘊型居多，可夾肝郁、脾虛、血瘀，合而為病，濁毒之邪潛伏腸道難以根除，故腺瘤術后常有復發。

2 防治濁毒內蘊型大腸腺瘤的治法方藥

2.1 以自擬清腸化濁消瘤方為基礎方治療上，邱健行教授重視嶺南濕熱致病的特點，擅用清化治法；注重根據病邪之深淺，靈活用藥。邱健行教授認為，在濁毒內蘊型大腸腺瘤的治療中，“化濁”與“解毒”不可偏廢，以調陰陽之衡。即臨癥治療時，需以清熱解毒、化濕祛濁之法清除腸道之濁毒陰陽之邪，祛其邪以治其標；同時佐以疏肝理脾及醒脾運脾之法調暢胃腸氣機運行，澄其源以正其本；阻其濁毒生化之源，以調和陰陽，使四季脾旺不受邪。濁得除，則無濕礙脾，納呆可解；無濕蘊腸，則瀉可止；毒得清，則里急后重可緩，無熱傷津，則便得通。疏肝運脾，使肝氣得舒，則無以克脾，氣機升降得復，脾復升清，三焦水濕得以運化，方可杜絕濕熱內盛之源。小腸分清泌濁、大腸傳化糟粕，則瘀滯可化，腹部刺痛、脹痛、隱痛諸癥均可隨之而解。

結合嶺南濕熱致病理論及大腸腺瘤致病特點，邱健行教授確立了濁毒內蘊型大腸腺瘤清熱解毒、化濕祛濁的治療大法，自擬清腸化濁消瘤方。治療時佐以疏肝運脾化瘀之品，并隨證加減，以改善濁毒內蘊型大腸腺瘤患者之臨床癥狀，預防腺瘤術后復發，達到消瘤防瘤之功。具體方藥如下：白花蛇舌草15 ～30 g，半枝蓮15 ～20 g，貓爪草10 ～20 g，三棱10 g，炒薏苡仁30 g，柴胡6 ～ 15 g，白芍10 ～ 15g，枳實6 g，甘草6 g。該方以白花蛇舌草、半枝蓮為君，清熱利濕，化濁解毒，是防癌抗癌的常用藥對；三棱、貓爪草為臣，以貓爪草加強君藥之散結解毒之功，以三棱消積化瘀；柴胡、白芍、枳實為四逆輩，佐之以舒暢氣機，調達肝氣；薏苡仁以其平和之性，健脾利濕之功，輔佐全方清瀉而不傷脾氣；甘草為使，調和諸藥，亦可補中益氣。依病邪深淺選藥定量，對腸道濁毒重者，在重用白花蛇舌草、半枝蓮基礎上，可合用火炭母、鳳尾草以增強清熱利濕之力；權衡中焦氣機，斟酌四逆散用藥及用量；并依據舌診及咽喉查體結果判斷病邪去留。對濁毒已清、濕熱已除者，減少清熱利濕之品，加用芡實、山藥等健脾之品以匡扶正氣，以達正氣存內，邪不可干。

2.2 化濁解毒以恢復腸道功能方中以化濁解毒為大法，選用白花蛇舌草、半枝蓮為君，邱健行教授稱之為“蓮花片”。以祛濕之功化其“濁”，以清熱之力解其“毒”，以此專藥針對“濁毒”之病機。白花蛇舌草味甘淡微苦，性涼，苦涼清泄胃腸之濕熱，甘淡滲水利濕，可使濕熱從二便而出；半枝蓮味辛微苦，性涼，辛能行散腸道之濁氣，苦涼清瀉腸道之熱毒。二者聯用，不僅化濁解毒之功倍增，尚有活血祛瘀之力，使腸道得新血之濡養。邱健行教授認為祛濕當以甘寒、辛寒之品，不宜大苦大寒之輩，避免苦寒克伐脾陽敗胃，體現邱健行教授“時刻顧運脾胃”的學術思想。此外，現代醫學研究也表明，兩藥有明確的抗腫瘤功效[4]，且兩者聯合可協同增效，效果優于單藥疊加[5]。

臣藥以藥對三棱與貓爪草加強散結解毒之功，破血消癥。三棱味辛苦，性平，有活血化瘀，行氣消積之功，擅消癥瘕痞塊，針對濁毒證必夾瘀滯的病機，三棱可理氣化瘀，使氣血行而不滯，正如張錫純云“血活氣通，其病易愈”。此外三棱亦有防瘤抗癌之功。貓爪草化痰散結、解毒消腫，邱健行教授對于消化系統的息肉病變常用貓爪草，認為其有防瘤消瘤之功，臨床屢屢獲效。兩者相伍，可增強其散結消癥之功。臨床也有三棱貓爪草湯治療纖維肉瘤的病例報道[6]。君臣相配，使小腸分清別濁之功得復，大腸傳化糟粕之力得運。

2.3 疏肝健脾使肝復條達，脾復健運邱健行教授在治療胃腸疾病時，尤其重視肝郁脾虛的治療，注重脾胃病“從肝論治”。對四逆散的靈活化裁，使療效倍增。大腸腺瘤的治療方面，在攻伐濁毒的基礎上，邱健行教授時刻注重“顧護胃氣”，故在此方中加入薏苡仁以健脾祛濕，甘草以補中益氣兼調和諸藥。

柴胡清輕升散，又能疏泄，靈活運用可使其力專于升提陽氣或疏肝解郁。對濁毒內盛證之濕盛而致陽氣不舉、陽氣不升者，予小劑量柴胡6 ～10 g以升舉陽氣；若情志不遂，抑郁寡歡，肝郁甚者，予中劑量柴胡12 ～15 g 以疏肝解郁，透達郁陽，舒暢氣機。

四逆散中，白芍斂陰養血柔肝為臣，與柴胡合用可補養肝血，條達肝氣，防柴胡升散所致耗傷陰血之弊。邱健行教授認為，若濁毒之邪氣灼傷津液而致陰血不足，筋脈失養而見腹痛者，則予白芍，合甘草為芍藥甘草湯以酸甘化陰，柔筋止痛。若患者熱盛而陰血虧虛不明顯，舌下脈絡迂曲甚，則易白芍為赤芍，以增強其涼血活血之力。若陰血虧虛、瘀血刺痛同見，則赤芍與白芍同用。以白芍之靜守養陰，以赤芍之靈動化瘀，使筋得濡養，瘀血得化。

枳實與枳殼均可消積除痞，在方中與柴胡配伍，一升一降，并奏舒暢氣機、升清降濁之效。枳殼之力較緩和，行氣而不破，邱健行教授常用麩炒枳殼以緩和其燥烈之性，去其傷陰之弊。若患者熱結便秘，脘腹脹滿，則給予力峻之枳實以行氣通便。

2.4 隨證加減，消瘤防瘤大腸腺瘤臨癥病機復雜，濁毒證可攜多種病理因素合而為病。濕熱、濕濁、痰濁為最常見的病理因素。體質學研究也表明，痰濕質、濕熱質人群患腺瘤性息肉的風險較其他體質者高出近5倍[7]。因此，在清腸化濁消瘤方的基礎上，有針對性地辨證加減尤為重要。

對于腸道濕熱甚，癥見里急后重、肛門灼熱的患者，可加用火炭母、鳳尾草。此藥對為嶺南草藥中專清腸道濕熱之品，邱健行教授稱之為“火鳳”，相須為用，增強清熱利濕之功。其自擬火鳳清腸方對腸道濕熱疾患治療效果尤佳[8]。

對于血熱而迫血妄行致便血者，加用槐花、地榆，此二藥相須為用，同入血分，涼血止血，尤擅止下焦血熱之出血。若腹痛輕者，加用“氣中之血藥”郁金，可行氣活血止痛，并辨其疼痛性質進行配伍運用，脹痛甚者多因氣滯，可酌加佛手以疏肝和中，兩者相須，邱健行教授簡稱其“金佛”；刺痛甚者多因血瘀，則入丹參以活血化瘀，兩者相須，邱健行教授簡稱其“金丹”[9]。若疼痛劇烈者，可加莪術，與三棱相須加強活血化瘀，合用延胡索加強行氣止痛之功。對兼有痰濕內盛，舌苔厚濁垢膩難除，甚則焦黃者，加用膽南星、天竺黃。此藥對為邱健行教授運用上海名老中醫張鏡人“鏟飯滯”之法，可清熱化痰。邱健行教授認為，大腸腺瘤的痰濕質患者的復發為頑痰作祟，故予此藥對以除老痰、頑痰。先以透邪化濁、滋潤化痰之品除去厚垢苔；再予法半夏燥濕，麥冬清潤，二藥共用，邱健行教授稱之為“灑水掃地”，以除卻生痰之源。若久病入絡，痰瘀相搏，腺瘤反復發作者，邱健行教授常用水蛭一味，取其走竄之性能引藥力直達病所，以達活血化瘀、消癌破結之用。

2.5 既病防變，瘥后防復因濁毒纏綿久滯，大腸腺瘤常有復發趨勢。邱健行教授在中藥湯劑化濁解毒的基礎上，尤其重視患者的日常飲食起居的調護，以杜絕濁毒化生之源。其一，忌肥甘厚味太過，宜益氣健脾祛濕之品。在飲食上需限制酒肉的攝入，尤其是控制紅肉，遏制痰濕滋生之源；脾虛運化無力者，早餐可以茯苓、芡實、薏苡仁等藥食同源之品代餐。其二，排便有定時，防宿便、燥屎內結。大腸腺瘤多發于老年人，腸蠕動變緩，致痰、濕、濁毒等病理產物壅滯腸道，養成每日定時排便，排便前摩運腹部以條暢氣機，推動大腸糟粕隨大便排出，開門逐寇。其三，動以養身，靜以養心。邱健行教授強調身心同治，適度的鍛煉緩解壓力。尤其推薦八段錦、太極拳等中醫特色保健運動以條暢氣機，疏肝解郁。日常飲食起居注意以上三點，可阻濁毒化生之源，通糟粕之道，身心條達，邪不可干。

3 病案舉例

患者 曾 某 ，男， 50 歲。 2017 年 11 月 1 日 初診。患者2014年10月體檢行胃腸鏡檢查發現結腸多發腺瘤，大小分別為1.5 cm × 1.3 cm，1.2 cm ×1.0 cm，1.0 cm × 0.8 cm。內鏡下黏膜剝離切除術（EMR）病理檢查結果提示：絨毛管狀腺瘤。其后每半年至1年左右復查胃腸鏡，最后1次復查胃腸鏡為2017 年1 月，每次復查均提示有管狀腺瘤并摘除。遵醫囑清淡飲食，戒紅肉多年，苦于腺瘤反復發作，求治中醫?；颊咦栽V平素工作壓力大，夜寐多夢，口干口苦，常覺脘腹部脹滿刺痛，近10 余年常感肛門不舒，大便黏膩，自覺排不凈，肛門時有灼熱感。小便黃赤，脈滑微數。舌紅，苔黃厚穢（自訴常年如此），舌下脈絡迂曲，咽后壁濾泡增生，顆粒粗大，充血（+++），有黃白色分泌物附著。西醫診斷：復發性大腸腺瘤；中醫診斷：腸覃（濁毒內盛型）。治法：化濁解毒，清腸散瘀。方選清腸化濁消瘤方加減：白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，法半夏10 g，麥冬20 g，貓爪草10 g，三棱10 g，柴胡10 g，白芍10 g，赤芍10 g，麩炒枳殼12 g，甘草9 g，水蛭6 g，僵蠶6 g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2017 年 11 月 20 日二診時訴服藥 1 周內大便稀爛臭穢，其后大便可成形，稍黏膩。脘腹脹滿刺痛感明顯減輕，夜寐稍改善。舌紅，苔稍厚偏黃，咽后壁充血（+），無分泌物附著。守前方，去法半夏、僵蠶；炒枳殼用量減為6 g；加炒薏苡仁30 g。續服14劑。

2018年12月15日三診?；颊咴V諸癥已明顯減輕，舌稍紅，苔薄白，舌下脈絡稍迂曲，咽后壁無明顯充血，脈稍滑。守前方，去水蛭，調整用量：白花蛇舌草20 g，半枝蓮10 g。囑患者緩慢停藥，由隔日1 劑服藥1 周后，轉隔兩日1 劑，隨著病情減輕，再由每周2 劑轉每周1 劑，續服4 周。隨訪患者稱間斷自行按方服藥，大便保持正常。2019年2月、2019年8月兩次復查腸鏡，結果均未發現腸道腺瘤及息肉。

按：此例患者為復發性大腸腺瘤，平素精神壓力大，肝膽火郁化熱則見夜寐多夢，中焦氣郁不暢而水濕困阻，加之肝膽之火熏蒸，致濕熱濁毒之邪蘊郁腸道，腸腑瘀滯不通，故見脾胃系諸癥。參其舌脈及咽后壁淋巴濾泡增生，可見濁毒內盛夾瘀滯日久。故首診以清腸祛邪、疏肝逐瘀為主。以清腸化濁消瘤方，去薏苡仁以防補脾礙邪，以“蓮花片”化濁解毒，合“法半夏-麥冬”以去其厚穢苔，四逆散以赤芍與白芍同用增強其活血化瘀之功，加入水蛭以清腸腑瘀滯，配伍僵蠶，不僅化痰祛瘀之力倍增，更有清利咽喉、化痰散結之功。邱健行教授認為咽喉查體中的咽腭弓、扁桃體及咽后壁的變化，可反映病邪由表入里，由淺入深。該患者咽后壁淋巴濾泡增生，可見其熱毒瘀熾盛，故需蟲類藥物之走竄之力，引邪外出。二診時患者濕熱濁毒自大便排出，后大便如常，其苔轉薄，咽后壁充血改善，腑氣已通，故去性燥之法半夏、僵蠶，入薏苡仁固護脾胃以防正氣受損。三診時患者舌脈好轉，諸癥改善，其瘀滯通，故去攻伐之水蛭，諸藥減量并緩慢停藥以糾其濕熱體質，從根源上阻斷腺瘤的生長。

復發性結直腸腺瘤的隨訪主要靠內鏡檢查，而中醫通過望聞問切、四診合參，可知其病邪之去留，參其正氣之盛衰。邱健行教授認為，結直腸腺瘤的發病是因體質因素協同外感邪氣共同影響腸道內環境，內因與外因合而致病。在中醫藥的干預過程中，隨著體質偏頗的糾正及外邪與致病因素的祛除，機體逐漸恢復陰平陽秘的穩態，使正氣存內，邪不可干。在診斷方面，邱健行教授通過創立咽喉查體結合傳統舌診與脈診方法，認為“舌為胃鏡，舌比脈明，咽比舌早”，舌苔可判斷濁毒之深淺，舌下脈絡可判斷體內瘀毒之盛衰，脈象可判斷機體正氣之虛弱，咽喉查體可判斷病邪之去留，從而窺探機體氣血陰陽，把握用藥時機。在服藥療程上加以改良，通過緩慢減藥的服藥方式，極大地提高了患者依從性及療效的穩固性，避免停藥后疾病復發。通過采用以上綜合的診斷和治療方案，可獲較好的療效。