柴胡桂枝湯治療痤瘡的臨床運用

謝敬，丁慧

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405）

柴胡桂枝湯出自東漢張仲景的經典著作《傷寒論》，是仲景針對于太陽、少陽合病而設的藥方[1]。原方兼具小柴胡湯與桂枝湯的功效，既有小柴胡湯疏肝解郁、和解少陽之效，又有桂枝湯調和營衛、發表溫里之功，二方合用可起到通利樞機、滋陰和陽的作用[2-3]。由于現代生態環境與人們生活方式的巨大改變，痤瘡作為典型的損美性皮膚疾病，其證型受到人們生活起居、飲食、情志等方面的影響，因而其證型較以往發生了不同程度的變化[4-5]，病因病機往往以虛實夾雜為主。臨床上靈活運用柴胡桂枝湯治療痤瘡可獲得較好療效。現結合臨床實例，分析柴胡桂枝湯的臨床應用及療效。

1 痤瘡的現代臨床特點

痤瘡是指發生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，主要發生于顏面部，嚴重影響患者顏面美觀度[6]。若得不到良好、有效的治療，患者常出現自卑自憐、情緒低落等，對患者身心健康帶來不良影響[7]。傳統中醫往往認為痤瘡的病因病機主要集中在肺熱、血熱、濕熱等幾個方面。而人類社會進入工業文明時代后，現代社會的生活方式與農業文明時期已有明顯不同。“諸病于內必行于外”，隨著生活方式的改變，也導致了痤瘡皮損的表現形態不同，同時兼癥復雜。

有研究[8-9]證實現代痤瘡患者多有虛證、寒證，且病程較長者多有郁證，故現代痤瘡病機以虛實夾雜為特點。現代人的夜生活豐富，且因工作需要常頻繁熬夜，而睡眠不足是痤瘡發病的重要危險因素[10]。長期睡眠不足，導致陽不入陰，久則損耗陽氣，人體陽氣不足則無源托毒外出，故皮損形態小而難發出，色黯淡，常常粉刺較多，性格急躁、敏感。再者，飲食結構的改變也是痤瘡發生的危險因素之一。現代人飲食結構大多以肥、甘、生、冷、油膩、辛辣攝入為主。肥甘厚味易阻礙脾胃運化，使肺胃熱盛，難以消化，則致食飲停于胃；喜食生冷會使陽氣內郁，肺失宣發，脾胃陽虛，從而加重痰飲內停。痰飲上犯于肺，肺失宣肅，故皮損起病慢，難以消退，遷延不愈，且伴毛孔粗大、口臭、便秘或便溏等癥狀。現代社會競爭激烈，人們精神壓力加劇，而精神壓力是誘發痤瘡的重要危險因素[11]。因肝主情志，喜條達惡抑郁，肝失疏泄則肝木克土，影響脾之運化。不良精神因素長期刺激導致脾失健運，脾土運化功能下降，水濕在體內停留，上犯于肺表，郁于肌膚而發疹。肝膽經行于體表側面，局部氣機郁滯，則可見患者皮損多在面頰及下頜兩側，結節樣丘疹，質地較硬，時有疼痛，反復發作，女性患者易伴月經不調。

綜上，現代社會的痤瘡患者常見營衛不和、腠理空虛，而體內樞機不利、中焦失運，痰飲、瘀血等病理產物內郁其中，造成郁熱在里，里實及表，表虛在外，形成虛實夾雜、表虛里實之證。

2 柴胡桂枝湯方證的證治特點

《傷寒論》第146 條云：“傷寒六七曰，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”原文中曰“微惡寒”，可知有太陽表證，“微嘔”、“心下支結”為邪犯少陽，經氣不利的表現，文中“煩”可理解為氣郁不暢、氣機阻滯的疼痛。柴胡桂枝湯原方雖為外感病而立方，解太陽少陽兩經合病，但全方涉及多個臟腑，既有小柴胡湯的疏肝解郁利樞之效，又有桂枝湯的和解表里、調和氣血陰陽之功[12-13]，有太少同治的作用，所以還可以起到和表解里的作用，可用于治療雜病。因少陽以肝膽為樞，肝膽疏泄通暢則表里內外之氣疏通，全身氣機升降有序，中焦脾胃得以健運。《素問》曰：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而固也”。營為陰，衛為陽，肌表為營衛循行之地，營衛之和有賴于脾土健運，若中焦氣機失調則營衛不調，可致肌膚腠理氣血失衡。故柴胡桂枝湯既能疏利肝膽之郁，又調和營衛，祛邪調正，使陰陽并調，可用于治療表虛里實的痤瘡。

3 柴胡桂枝湯治療痤瘡的臨床運用

3.1痤瘡的現代中醫病機特點不良飲食方式常易使脾胃失運。肺合皮毛，其經脈還循胃口，中焦失調則肺胃失和、營衛不調，導致清氣不升，濁氣不降，機體陰陽氣血逆亂，肌膚腠理空虛，體內郁滯產物易由里達表，在面部易形成痤瘡。邪氣客于肌表，機體營衛失和，出現氣血運行障礙，故痤瘡皮疹色黯淡，郁而不發；局部氣機滯澀，可見皮損處疼痛。營衛不和則衛氣功能失司。《靈樞·本臟》曰：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”。衛氣不能“肥腠理”，從而導致毛孔粗大、痤瘡反復發生等情況，此為營衛不和的“表虛”之征。

《素問·六節藏象論篇第九》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也……為陽中之少陽……凡十一臟，取決于膽也”。膽為奇恒之腑，對五臟六腑及神志起決斷作用。膽屬少陽，少陽為樞，肝膽互為表里。現代人常因各種壓力、情志不暢引起少陽失樞、膽火內郁，易克傷脾土，亦可表現出柴胡桂枝湯病證中的“微嘔、心下支結”等癥狀。肝膽脾胃位于中焦，肝膽共司疏泄之職，脾胃為中焦氣機升降樞紐，中焦氣機不利，則氣血不暢，血不利則為水，所以體內津液輸布障礙，痰瘀互結，發為痤瘡。皮損在面部多位于肝膽經循行路線，因氣機不暢則起病慢，難消退，呈結節樣，質地較硬，脾胃虛弱導致病程遷延不愈，氣機郁滯影響上、下焦之功能，易伴有口臭、便秘。肝失疏泄，沖任不調，女性月事不能以時下，此為少陽失樞的“里實”之征。可見，痤瘡的現代中醫病機特點為營衛不和、少陽失樞所致的表虛里實。

3.2柴胡桂枝湯加減治療痤瘡針對現代痤瘡患者因營衛不和、少陽失樞所致的表虛里實之證，治療當采用和表解里之法。柴胡桂枝湯寓苦辛、寒熱、升降、表里、攻補諸藥于一方之中，可起到調和氣血陰陽、調達升降、和血行絡、疏利三焦、扶正祛邪的作用[14]。柴胡桂枝湯可調動少陽樞機運轉而使太陽之氣暢達于外，既解中焦之郁，又和肌膚營衛腠理之虛，如此則郁滯得散，氣血和調，肌膚得養，痤瘡乃愈。

在柴胡桂枝湯治療痤瘡的具體臨證中，可隨癥配合選用其他藥物。當痤瘡患者合并有精神焦慮或抑郁癥狀時，提示氣機不暢，可在柴胡桂枝湯的原方基礎上加用桔梗、紫蘇梗、枳殼、烏藥等以調理三焦氣機，使三焦決瀆有權，全身水道通調。桔梗宣上焦肺氣；紫蘇梗調理中焦，運化氣機；枳殼通腹行下焦之氣；烏藥能行氣止痛，溫中下焦以散寒。對于伴有口臭、便秘的痤瘡患者，可于原方中加大白芍的用量，再配合白術緩急，并加豆蔻、砂仁、橘紅等理氣和胃之品以行中焦之郁滯。對于合并便溏、納呆、舌淡而有齒痕的患者，應去黃芩，加茯苓、山藥，并加大桂枝、人參、大棗及甘草的用量，重在溫經健脾，使中焦水濕得以化解。對于伴有月經不調、痛經或月經前后皮損加重的女性痤瘡患者，則可酌加香附、合歡皮、佛手以疏肝解郁、理氣寬中，及加當歸、雞血藤以活血化瘀、補血通經。

4 病案舉例

患者黃某，女，29 歲，因“反復顏面部痤瘡3 年余” 于 2019 年 9 月 6 日就診。患者自訴 3 年前因工作變動后常熬夜，睡眠不足則面部開始出現痤瘡，多在雙側面頰、鼻周處，見結節樣丘疹，色黯淡，伴壓痛，鼻部黑頭較多，毛孔粗大，面部油膩。患者平素常熬夜工作，習慣吃宵夜，喜甜食、冷飲，極少運動，性情急躁，口干口苦，易汗出，煩熱，大便溏結不調，痛經，舌淡，邊間紅，苔白膩，脈細弦。西醫診斷：痤瘡；中醫診斷：粉刺（表虛里實）。中藥治療采用和表解里之法，具體方藥如下：柴胡15 g，黃芩10 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，防風10 g，香附10 g，佛手10 g，合歡皮10 g，白術15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，厚樸10 g。每日1 劑，水煎服，早餐前及晚飯后服；每周7劑，連服1個月，經期停服。囑患者保證睡眠與用餐規律，適當進行體育鍛煉，調暢心情，盡量避免熬夜，忌食宵夜、甜食、冷飲，注重面部的清潔與保濕，適當使用功能性護膚品。治療1個月后，患者面色紅潤，面頰、鼻部黑頭、丘疹顏色較前變淺，數量較前減少，無壓痛，黑頭、毛孔粗大、面部油膩癥狀較前改善，汗出較前減少，小便可，大便成形，訴痛經癥狀較前減輕。

按：少陽之為病，“口苦，咽干，目眩也。”患者口干口苦，脾氣暴躁，煩熱，脈弦細，此乃少陽證，提示肝膽郁熱，少火被外邪郁閉。結節樣丘疹、伴壓痛及痛經提示氣機不暢。鼻周皮損明顯、皮膚狀況差，大便溏結不調則提示脾胃受損，郁熱在里。患者面部毛孔粗大、面部油膩、易汗出等癥狀表明屬于營衛不和、腠理不固，表虛在外。患者起居無規律及頻繁熬夜的生活習慣，使人體的陽氣在夜間不能入潛，久則損耗陽氣，而在夜間進食，且喜食甜食、冷飲，則易阻礙脾胃，格陽于上，使虛陽上浮，痰瘀聚集于內，中焦失調，營衛不固，邪實由里達表。結合舌脈表現，此為表虛里實、虛實夾雜之征。故該患者的治法應和表解里，平調寒熱陰陽，疏三焦氣機，方選柴胡桂枝湯加減。患者中焦郁熱，故去半夏，加用防風可配合桂枝解表調營；砂仁、厚樸行氣化濕使中焦氣機舒展；合歡皮、香附、佛手加強疏肝行氣作用，調節患者情志不暢、痛經癥狀，也助柴胡、黃芩行氣解熱；郁熱退除，重在調理脾胃本虛，白術、茯苓與炙甘草共用能運脾補氣，脾氣得運，則水濕得化。以上各藥相配伍，寒熱平調，既不過于苦寒，又不滋膩礙胃，既清熱而不傷陽，又平補而不助濕，全方平調氣血寒熱，調暢氣機，中病即止，加強和表解里之功效。諸藥共用，一方面解少陽郁熱，疏利肝膽氣機，另一方面推動胃氣化生，調和營衛，則可以運化體內水濕，促進皮損處的新陳代謝，則痤瘡癥狀與臨床兼癥均得以緩解。

5 結語

隨著現代人們生活方式的改變，青春后期痤瘡的患者不在少數。該疾病不僅出現于生長發育過程，如今已然發展成為一種由各種不良生活方式所致的現代生活方式疾病，若得不到良好治療，可直接影響患者的容貌，易使患者產生不良情緒，影響患者生活質量。現代痤瘡多為表虛里實證，皮損的表現較復雜。柴胡桂枝湯為經方，取柴胡桂枝湯之義辨證治療此類虛實夾雜的痤瘡患者，既不會因祛除里實而過用寒涼清熱藥物誤傷中焦，又不會因補益表虛而滋膩礙胃，有同時和表與解里之功用，從而取得較好療效。辨證運用柴胡桂枝湯治療痤瘡，也可為拓展經方的現代臨床應用提供參考。