“心與小腸相表里”理論內(nèi)涵探析及臨證應用

關卓驥，袁天慧，陳潔，林煒基，李靜，王陵軍，冼紹祥

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

“心與小腸相表里” 理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)藏象理論的重要內(nèi)容，是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)。為進一步揭示此理論的學術價值及其在治療心系疾病中的應用，現(xiàn)從中醫(yī)經(jīng)典文獻、現(xiàn)代醫(yī)學相關研究證據(jù)兩方面，對此理論內(nèi)涵進行深入探析，并進行臨證應用的探討。

1 “心與小腸相表里”中醫(yī)理論內(nèi)涵探析

1.1心與小腸在經(jīng)絡循行中互為表里在經(jīng)絡系統(tǒng)中，心屬手少陰經(jīng)，小腸屬手太陽經(jīng)，心與小腸通過所屬經(jīng)絡的循行形成表里相合關系。心經(jīng)與小腸經(jīng)之循行最早見于《靈樞·經(jīng)脈》：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下膈，絡小腸”；“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側……入缺盆，絡心……抵胃，屬小腸。”除了正經(jīng)的屬絡關系外，尚有手太陽、手少陰之經(jīng)別從腋部走出，入于心與小腸，上出目內(nèi)眥，合并于手太陽小腸經(jīng)。如《靈樞·經(jīng)別》所記載：“手太陽之正……入腋走心，系小腸也”；“手少陰之正，別入于淵腋兩筋之間，屬于心……合目內(nèi)眥。”此外，手少陰心經(jīng)之別絡從通里穴分出，走向手太陽小腸經(jīng)；手太陽小腸經(jīng)之別絡從支正穴分出，走向手少陰心經(jīng)。由于經(jīng)別、別絡的作用，加強了兩經(jīng)之間的聯(lián)系，相互溝通了經(jīng)氣。正如明朝馬蒔所注：“表里者，內(nèi)外也”。手少陰心經(jīng)走行于肢體內(nèi)側，屬心系，下絡小腸，屬里；手太陽小腸經(jīng)走行于肢體外側，屬小腸，絡心，屬表。

1.2心與小腸在生理功能上相互聯(lián)系、相輔相成心與小腸所屬經(jīng)脈相連，氣血相通，因此在臟腑生理功能上相互聯(lián)系、相輔相成。如《素問·痿論》記載：“心主身之血脈。”心主血脈，五行屬火，心火下降于小腸，在心陽之溫煦、心血之濡養(yǎng)下，保證小腸化物。小腸生理功能如《素問·靈蘭秘典論》所言：“小腸者，受盛之官，變化出焉”。小腸在心之溫煦濡養(yǎng)下，受盛化物，泌清別濁，推動糟粕和水液至大腸和膀胱，維持飲食物的消化、吸收和水液的正常代謝，同時清者經(jīng)脾上輸心肺，赤化為血，使心血充足，以養(yǎng)心脈，正如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“濁氣歸心，淫精于脈”。《本草述鉤元》將二者生理聯(lián)系總結為：“陽得陰以行其化，小腸為心主行其氣化者也”；“心為火之主，氣者火之靈，而小腸與之合，心不司氣化，而小腸為心司氣化之權，心生血，小腸即為血化之府。”

1.3心與小腸在病理上相互影響心經(jīng)實火，可移熱小腸，導致其泌別清濁功能失司。小腸火隨水液經(jīng)三焦下注膀胱，引起尿少、尿赤、尿刺痛、尿血等小腸實熱之證候，如《諸病源候論》中記載：“心主血，與小腸相合，若心家有熱，結于小腸，則小便血也。”《醫(yī)宗金鑒》中亦有心之病氣通于小腸的論述：“心與小腸為表里也。所見口舌生瘡，小便赤黃，莖中作痛，熱淋下利等證，皆心移熱于小腸之證。”反之，若小腸有熱象，亦可循經(jīng)而上熏于心，引起心煩、舌赤、口舌生瘡等證候。同時，若小腸有虛寒之征，化物失職，不可化生水谷精微以養(yǎng)心脈，日久可見心血不足的病證。如《備急千金要方》所載心小腸俱實、俱虛之證：“病若頭痛身熱，大便難，心腹煩滿，不得臥，以胃氣不轉水谷實也，名曰心小腸俱實”；“病苦洞泄，苦寒少氣，四肢厥，腸澼，名曰心小腸俱虛也。”

2 “心與小腸相表里”理論之現(xiàn)代醫(yī)學研究證據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學諸多研究成果為“心與小腸相表里”理論提供了有力依據(jù)。如針刺心經(jīng)、小腸經(jīng)腧穴以治療心臟疾病等經(jīng)絡相關研究[1-2]；溫灸小腸之募穴“關元穴”能輔助改善肺心病心衰患者的癥狀[3]，以及改善老年心血管疾病患者的全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集指數(shù)[4]等指標。但目前最有力的科學依據(jù)來源于腸道微生態(tài)與心血管系統(tǒng)關系的相關研究。

2.1腸道菌群與心血管系統(tǒng)的共生關系人體攜帶著大量不同種類的微生物，腸道中約有十萬億種微生物，總質(zhì)量約2 kg。腸道微生物攜帶著豐富的基因信息，且腸道微生物群十分活躍，數(shù)天更新1次[5-6]。臨床研究表明，腸道微生態(tài)在人類基因表達、免疫反應、代謝穩(wěn)態(tài)、心理健康、調(diào)節(jié)胃腸激素釋放以及減少多種疾病的危險因素中均具有積極作用[7-10]。同時，在心血管系統(tǒng)方面，有益的微生物菌群可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)的生成、代謝，控制免疫反應以及抗氧化劑的生成等途徑降低心衰的嚴重程度、心梗的風險因素，或減少心梗后事件的發(fā)生[11-13]。

2.2腸道微生態(tài)失調(diào)與心血管疾病的病理聯(lián)系壓力、高脂飲食、炎癥標志物的升高和使用抗生素等諸多因素會導致腸道微生物群的組成發(fā)生變化，這種變化被稱之為腸道微生態(tài)失調(diào)。 膽堿、三甲胺-N-氧化物（TMAO）和甜菜堿是膳食磷脂酰膽堿的3種代謝物，它們是心血管疾病的重要危險因素[14]，在腸道中，膽堿可以通過微生物群的催化作用轉化為三甲胺（TMA），TMA 自由進入血液循環(huán)并通過肝黃素單加氧酶氧化形成TMAO[15]，而TMAO可影響巨噬細胞、肝臟、腸道中膽固醇和甾醇的代謝[16]。當腸道微生物態(tài)失調(diào)時，可導致TMAO水平升高和尿毒癥毒素的產(chǎn)生，隨后TMAO與血小板相互作用，增強了血小板的反應性，從而增加血栓的形成。可見，腸道微生態(tài)失調(diào)可通過引起血脂異常、炎癥和動脈纖維化等加速動脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[17-18]。有學者曾研究健康個體與心血管疾病患者腸道微生物群的差別，發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者腸道中腸桿菌科、鏈球菌屬等菌群豐度增加，同時丁酸產(chǎn)生菌和腸道微生物群的常見菌群大幅度下降[19]。

2.3腸道微生態(tài)與心血管系統(tǒng)的關系為中醫(yī)“心與小腸相表里”理論提供依據(jù)由此可見，心血管系統(tǒng)與腸道微生態(tài)密切相關，腸道微生態(tài)平衡有利于心血管系統(tǒng)的健康。反之，腸道微生態(tài)失衡會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生病理影響。這從側面論證了中醫(yī)“心與小腸相表里”理論的科學性。

3 “心與小腸相表里”理論之臨證應用

現(xiàn)代醫(yī)學已嘗試通過糾正腸道微生態(tài)失衡來治療心血管疾病，例如通過化學合成藥物干預腸道菌群來阻止或減少小鼠體內(nèi)的TMAO 產(chǎn)生，從而降低血管反應性和動脈損傷后過多的血凝塊形成[20]；或利用益生菌來對抗腸道微生態(tài)失衡，以降低心血管疾病的風險[21]等。中藥與針灸是中醫(yī)治療心系疾病的兩種主要有效方式，基于現(xiàn)代醫(yī)學相關研究已從側面論證了中醫(yī)“心與小腸相表里”理論的科學性，可擴大此理論在臨證中的應用，從小腸論治心系疾病。

3.1“心與小腸相表里”理論在中藥內(nèi)治法中的應用探討中藥的功效是在幾千年的臨床實踐中總結出來的，具有重要的臨床指導價值。針對腸系病癥的中藥有潤腸的中藥如決明子、火麻仁、郁李仁、冬葵子、瓜蔞仁、榧子、肉蓯蓉、鎖陽等，澀腸中藥如石榴皮、烏梅、五倍子、禹余糧、罌粟殼、訶子、肉豆蔻、赤石脂等，清腸中藥如馬兜鈴、珍珠粉、枸杞葉等。

現(xiàn)代藥理學對中藥進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)中藥化學成分豐富，藥理作用廣泛。中藥及其有效成分可通過調(diào)節(jié)腸道細菌的種類、數(shù)量、比例、定位等來糾正紊亂的菌群結構，對腸道微生態(tài)有雙向良性調(diào)節(jié)作用[22]。如黨參、茯苓、白術、神曲、山茱萸、熟地黃、枸杞子等能促進雙歧桿菌和乳酸桿菌等正常菌群的繁殖[23-27]；黃芩、黃連及其藥對可促進腸道有益菌群的生長，同時抑制有害菌群繁殖[28]；公丁香、虎杖、使君子、秦皮等一定程度上可抑制多種腸道桿菌繁殖[29]；大黃、丁香、黃柏和姜黃對金色葡萄球菌有抑制作用[30]；部分中藥如大黃，不僅可以保護腸道黏膜屏障，減少腸道細菌內(nèi)毒素的易位，還可降低血漿中細胞因子的水平[31]。更有學者對目前關于中藥治療腸道菌群失調(diào)的研究按中藥類別進行了總結，發(fā)現(xiàn)補益藥可以改善腸道菌群，清熱解毒藥不但可以使有益菌增加，還對有害菌繁殖造成的發(fā)熱有良好的退熱功效[32]。

中醫(yī)內(nèi)科選方遣藥，補虛瀉實是其基本原則之一。基于“心與小腸相表里”理論，心與小腸經(jīng)氣相通，氣血互化，病氣相互影響，因此治療心系疾病可在內(nèi)科整體辨證論治的基礎之上，根據(jù)證候表現(xiàn)、病性之虛實，輔以補瀉小腸腑氣之中藥，從而扶助心之臟氣或祛除心之邪氣，達到祛邪扶正的目的。如炙甘草湯中運用了一味火麻仁以滑利小腸、疏通小腸經(jīng)氣，從而改善心經(jīng)氣血之運行，使全方共奏益氣滋陰、通陽復脈的功效；抑或在辨證論治基礎之上加用上述調(diào)節(jié)腸道生態(tài)的中藥以糾正腸道微生態(tài)失衡。

綜上，對于心系疾病的治療，在中醫(yī)整體辨證選方基礎之上，可輔以具有補腸、清腸、潤腸等功效的藥物，或者結合現(xiàn)代藥理學研究成果選取具備調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)作用的中藥以增加療效。

3.2“心與小腸相表里”理論在針灸中的應用探討古代針灸已有從小腸治心病的實例，如扁鵲選取小腸經(jīng)之募穴關元穴治療心痛證：“兩脅連心痛……灸關元三百壯”。動物實驗研究亦表明電針配以小腸之經(jīng)穴如養(yǎng)老、支正等穴可輔助改善心肌缺血小鼠的心電圖、心肌酶學等指標[1]。因此臨證治療心血管疾病選穴施針時，在整體辨證確定針刺方法、選取主穴的基礎之上，可根據(jù)穴位功效多配小腸經(jīng)之經(jīng)穴以提高療效；或在此基礎上輔以穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫(yī)特色療法調(diào)理小腸經(jīng)之經(jīng)氣。

“心與小腸相表里”理論還可對針灸取穴法進行相應的指導，如對子母補瀉取穴法的臨床應用進行拓展。《難經(jīng)·六十九難》提出“虛者補其母，實者瀉其子”的治療思想，將五輸穴配合五行，然后按“生我者為母，我生者為子”的原則，虛證用母穴，實證用子穴，此即子母補瀉取穴法，在應用中又分為本經(jīng)與他經(jīng)子母補瀉兩種方法。根據(jù)此法，心經(jīng)的實證應“瀉其子”。心屬“火”，“土”為“火”之子，故瀉本經(jīng)五輸穴中屬“土”之輸穴神門；屬“土”之脾經(jīng)為心經(jīng)之“子經(jīng)”，故瀉“子經(jīng)”五輸穴中屬“土”之輸穴太白。根據(jù)“心與小腸相表里”理論進行拓展，還可瀉小腸經(jīng)之“子穴”小海，瀉小腸經(jīng)之“子經(jīng)”胃經(jīng)之“子穴”足三里。心病的虛證同理。基于“心與小腸相表里”理論大大拓寬了針灸治療心系疾病的思路。

以上論述立足于中醫(yī)理論，結合現(xiàn)代生理學、病理學、藥理學、分子生物學等方面的研究成果，從中醫(yī)經(jīng)典文獻、現(xiàn)代醫(yī)學中腸道微生態(tài)與心血管系統(tǒng)的關系等方面進行理論探討，進一步揭示了中醫(yī)“心與小腸相表里”的理論內(nèi)涵，并深入闡述和探討此理論的應用現(xiàn)狀及前景，可為中醫(yī)從小腸防治心系疾病提供更加充分的理論依據(jù)，為臨床治療心系疾病開辟新思路。