王繼紅運用手法診治筋骨病經驗

石宇弘，高一城（王繼紅）

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

推拿是在中醫理論的指導下，醫者運用自身身體部位作用于患者身體部位，選用不同的力度、技巧，以達到防治疾病目的的一種方法。推拿的歷史源遠流長，是中醫學的一個重要組成部分。《素問·異法方宜論》中就提到：“中央者……其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻”，將推拿作為與砭、藥、灸、針并列的第五種治療方法，指出應因病制宜，選用合適的方法治療不同的疾病。經過多年的不斷發展，推拿理論逐步完善，其適應癥也逐漸增多，不論在歷史記載還是現代研究中，內科[1]、婦科[2]、兒科[3]、筋骨病[4-5]等常見病或難治病運用推拿治療均能取得一定的療效。目前，有關推拿的研究多集中在對某種疾病的療效方面，而對推拿的整體操作理念、推拿手法及推拿起效原因的研究較少，本文旨在通過總結王繼紅教授的推拿經驗，介紹王繼紅教授的推拿診治思想，為臨床推拿醫師提供新的思路及參考。

王繼紅，廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，第五批全國名老中醫藥專家賴新生教授學術經驗繼承人、賴新生名醫工作室負責人，廣東省“千百十工程”培養對象、廣州中醫藥大學師德標兵，國家自然科學基金評審專家，廣東省中醫推拿教學團隊帶頭人，廣州中醫藥大學推拿學教研室主任，從事推拿臨床近30 年，臨床療效顯著，在嶺南地區深受患者好評。王繼紅教授有著獨特的推拿診治思想，積累了豐富且寶貴的臨床經驗，現將其診治思想及經驗總結如下。

1 治療筋骨病前需先辨清“骨病”“筋病”

筋骨病是中醫推拿治療的優勢病種之一，療效顯著。目前，臨床上部分醫生以“正骨”為推拿目標，不論患者屬于“筋病”還是“骨病”均追求關節復位，認為只有“正骨”后才能達到最佳治療效果，而臨床實際情況并非如此。

王繼紅教授以中醫整體觀念和辨證論治為基礎，在治療前先辨別“筋病”“骨病”之病理偏重，擅長運用推拿手法中的關節運動技術治療傷科疾病。通過理筋治療平衡肌力以調正骨關節，或采取正骨治療修正關節錯位以改善筋肉功能，診治部位覆蓋脊柱及四肢關節，治療病種涉及頸椎病、前斜角肌綜合征、落枕、寰樞關節錯位、腰椎間盤突出癥、退行性膝關節炎、肩周炎和踝關節扭傷等30 余個傷科疾病。王繼紅教授擅長?法、彈撥法、拿法和按揉法等18 種理筋手法，并與屈伸法、拔伸法、搖法和扳法等32 種關節運動類手法結合運用，或以骨理筋，或以筋正骨，因人、因病辨證施治，最終達到“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命”的治療目的。

《靈樞·經脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！苯畹淖饔弥饕羌s束骨骼、運動關節，而骨的作用主要表現在借助筋的連結承載和支撐身體，兩者一體相連，共同維持身體動態平衡?！夺t宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“骨肉相連，筋可束骨……諸筋從骨，聯續纏固，手之所以能攝，足之所以能步，凡闕運動，罔不順從?！苯钆c骨密切相關，任何一處發生病變，都可以互相牽制，筋傷輕可見骨錯縫，中可見半脫位，重可見脫位、骨折等，而骨不正必然涉及筋傷，由此可見，筋骨生理狀態下相輔相成，病理狀態下相互影響。王繼紅教授認為，治骨與治筋缺一不可，單純治骨或單純治筋并不能達到最佳療效，對于筋骨病的治療應注重筋骨整體調攝，臨證時需要先辨別是“筋病”還是“骨病”，根據不同病位首先確立“從筋治傷”“從骨治傷”或“筋骨同治”的手法施治原則，辨證施治。

1.1從筋治傷

對于病癥較輕，筋傷為主的病癥，其不存在骨不正，在影像學上并未見骨骼關節錯位等異常。該病理改變僅有筋傷，王繼紅教授認為應在筋骨一體辨證的指導思想下，以理筋為重。對于肌肉僵硬結聚者，治療時強者柔之、聚者散之，可用按揉彈撥等手法理筋解痙；對于經筋寒熱失調者，寒者熱之，熱者寒之，對證選用擦法、推法等補法，或點法、擊法等瀉法平調寒熱，以達到整理經筋、治療疾病的目的。

某些筋骨病，骨不正其實是由筋傷造成的，治療上主要以理筋來正骨。經筋受損，導致主束骨而利機關作用減弱，可使骨與骨、骨與筋生理解剖位置發生輕微的改變，從而影響其正常的生理功能。比如落枕，多由于頸部感受風寒濕邪，氣血運行不暢，氣滯血瘀，從而肌肉拘急攣痛，致使患者頸部被動偏歪向一側，長時間后導致的頸椎小關節錯位。這種情況，通過解除肌肉緊張、痙攣，使患者疼痛減輕，被動偏歪的頸項回位，痙攣肌肉牽拉的小關節一般可自行恢復。

對于某些骨損、筋傷并存的慢性筋骨病，其骨不正程度輕微，同樣可以使用理筋手法將骨關節歸位。此類疾病在影像學檢查中僅見小關節輕微錯位，或椎體排列不整齊等不影響軀體活動功能的骨錯峰，亦可見局部肌肉酸痛、壓痛等筋傷癥狀，此情況多半可以由松解經筋以達到正骨的目的。例如：某些頸椎病，影像資料常見頸椎序列排列不整齊，患者常自覺頸部酸痛，癥狀不重，不影響日?；顒樱|診時可觸及排列不整齊的棘突，橫突、棘突旁有不同程度的壓痛，此時，通過拿捏頸部肌肉、按揉棘突旁壓痛點等手法，即可放松整理肌肉，使僵硬的肌肉恢復彈性，與此同時，解除痙攣肌肉壓迫后，偏歪的棘突或橫突等往往可重新恢復整齊。

1.2從骨治傷

對于病理改變主要是以骨不正或關節不利為主的疾病，其骨不正、關節不利是導致疾病發生的主要原因，需“歪者正之、走者歸之”。對此王繼紅教授重視運用關節運動類手法來解決骨不正及關節不利的問題，輔以理筋手法宣通氣血。其中，搖法可滑利關節，恢復關節運動整體性及活動度，并可對病變部位進行針對性功能鍛煉；扳法可使錯位關節回復到生理位置，松解關節攣縮，最大程度恢復關節運動的靈活度及整齊排列；拔伸法調整關節松緊度，松筋柔筋，松解肌肉粘連，恢復筋的韌性。例如：急性腰扭傷，是由于患者突然遭受外力或蹲起時用力過猛所導致，其病理改變主要為腰椎關節脫位或半脫位，患者多自覺腰部劇痛，查體可觸及棘突一側或兩側腰肌緊張僵硬，此時，腰肌的僵硬痙攣主要是由于偏歪的腰椎牽拉、壓迫所致，通過斜扳法等手法整復腰椎后，腰椎排列整齊，腰部經筋自然理順，腰肌的僵硬疼痛會得到相應的緩解。所謂“骨正筋自柔”是也。

1.3筋骨同治

在臨床上大部分慢性疾病的患者同時存在筋傷及骨傷，姿態錯誤導致肌肉長時間收縮，關節在長期慢性牽拉中移位，或長期偏歪的骨關節使筋肉痙攣、緊張，久而久之使局部肌肉攣縮失去彈性，此時若單純“治筋”或“正骨”均不能取得最佳療效，應筋骨同治，以達“骨正筋柔”。例如：習慣性踝關節扭傷患者，以足內翻扭傷為例，患者因扭傷后韌帶拉傷，而常常有踝關節外側副韌帶的松弛，并存在肌腱、關節囊等軟組織的損傷，又由于韌帶支撐力下降，長期站立、走路姿勢錯誤又導致踝關節的微小錯位，此時，可施用點按壓痛點等手法，以助局部瘀血消散，提高筋肉彈性，助筋傷恢復，同時拔伸、環轉搖晃踝關節，通過調整關節間隙，使關節自動歸位。由此方能“骨正”“筋柔”，達到治療此類疾病的最佳療效。

2 重視量-效關系的把握應用

目前，在推拿臨床中，較多醫生對如何使治療取效的認識較為片面，具有盲目性與模糊性。其或以時間作為標準，不論病情輕重，均推拿治療“1 h”“半小時”，認為推拿足夠時間即能收效顯著；或以關節彈響為標準，認為只有在扳動關節后產生“咔”的關節彈響聲后，推拿才算起效；或以頻率、手法輕重為標準，認為頻率快、手法重是推拿起效的關鍵……，而事實并非如此。王繼紅教授對摩腹法的最佳頻率及一指禪推法的最佳頻率做了一系列研究[6-10]。又如：解小波等[6]研究不同頻率摩腹法干預對脾虛型家兔十二指腸黏膜細胞病理差異分析，得出結論為，手法頻率在101 ～150 次/min 的摩腹法效果最佳，頻率在201 ～250 次/min 效果較差。臨床醫生對手法起效條件認識不清，說明其對于推拿刺激量與療效之間的關系缺乏正確且全面的了解，嚴重影響了推拿療效的發揮以及推拿未來的發展。

王繼紅教授一直堅持量—效關系的選擇屬于手法運用的核心。推拿手法的起效，是各個刺激量共同達到的良性結果，各刺激量如時間、頻率、力度等均有最佳收效區間，不能只以“適量”籠統描述。而手法的核心必須與臨床實際相結合，根據患者的性別、年齡、病情、病程等來綜合考慮治療所需的刺激量，從而通過優化頻率、時間、力度、幅度等刺激量參數的組合，以達到最佳的治療效果。量—效關系的組合應用各不相同，但其運用時的選擇依據是一樣的，即合理組合各個刺激參數以達到對疾病的最佳治療量。對于量—效關系內涵的把握與運用將對推拿未來的發展產生重大的指導意義。

2.1辨病施量，辨證施量

不同疾病的病理性質及臨床表現均有不同，治療時所選用的刺激量也應不同。如對肩周炎患者，其肩關節活動受限主要是由于肌肉黏連所導致的，此時，需選用搖法、牽拉法等頻率低、力度較小的手法，并延長治療時間，以增加肩關節的活動度；或采取重按、阻力點拔伸等這類力度大的手法，來分解黏連的肌肉，同時需要縮短治療時間，以防施術太過反而造成損傷。同樣是肩關節活動受限，對肩關節脫位的患者，其病理改變為骨關節錯位，這時最重要的就是復位，復位后對損傷的肌肉可采取輕按、揉法、搓法等手法，這類手法力度、頻率皆較小，或力度較小、頻率較快，并配合延長治療時間，以緩解肌肉疼痛，同時，治療時手法幅度要小，要限制肩關節的活動范圍，防止造成肩關節再度脫位。

相同疾病的病因、病性不同，治療時應選用的刺激量亦不同。例如，某些因瘀血或風寒濕等病因而導致的、病性屬實的疾病，或處在急性期的筋骨病，如網球肘、腱鞘炎等，一般需要采取強刺激手法如重按、彈撥等，加大力度，縮短推拿時間，在松解痙攣肌肉、緩解疼痛的同時，防止施量過度加重病情。而某些因虛勞等病因導致的、病性屬虛的慢性疾病或處于緩解期的疾病，如腰肌勞損、慢性頸椎病等，則需要采取輕、中強度的手法，如按揉法、拿捏法、擦法等，同時延長治療時間，以達到恢復肌肉彈性，減輕肌肉疼痛的作用。

2.2同病異量，異病同量

臨床上很多疾病的發生都是多種病因共同作用的結果。如急性膝關節滑膜炎病性屬實，但對于老年患者，其病性可能為實中夾虛，在治療上可適當增加治療的時間，降低刺激頻率和力度，以防止疏泄太過損傷自身正氣；而對于年輕的患者，病性屬實，可適當增加刺激頻率和力度，縮短治療的時間，達到活血化瘀的效果，促進機體恢復。由此可見，同一疾病也應根據患者具體情況選擇合適的刺激量。

膝關節不適亦可由膝關節側副韌帶損傷、髕骨軟化等病理改變引起，其病因不同，病名不同，但疾病表現出的癥狀可能相同。以膝關節疼痛為例，假設其膝關節有彈響聲，疼痛以隱痛為主，表現為遇寒后加重，熱敷后緩解，那么此類膝關節疾病，無論病名為何，其疼痛均為虛寒性質。治療方法皆可選用擦法等溫熱類手法以散寒通絡，或揉法、按法等輕柔手法，適當減少力度、增加治療時間；也可選取拔伸法以增加膝關節間隙，改善膝關節活動度，等等。只要能精準把握疾病的病性，治療不同疾病時采用相同的施術方式也會見效。

3 強調病理改變是臨床選用手法的重要依據

王繼紅教授倡導科學精神，遵循循證醫學的原則，將病理改變作為臨床手法選用的重要依據。隨著現代生理病理學的不斷發展和進步，較之前更普及的影像、理化檢查，使臨床對疾病的診斷更加趨于明確、精準，在此基礎上，系統規范化的對癥治療對推拿的診療具有重大意義，是推拿未來發展的大趨勢。王繼紅教授認為，不同的病理改變是不同疾病或同一疾病不同階段的具象體現，具有重要的臨床意義。薛惠興[10]亦提倡通過觸診明確疾病的主要病理改變，靈活選用針對性推拿手法，認為病理診斷明確后施用手法收效更佳。

臨證時，如對于踝關節扭傷的患者，急性期軟組織有不同程度的撕裂損傷，嚴重者伴有關節錯縫，導致該部位毛細血管破損，血溢脈外，在體表表現為局部紅腫熱痛，此刻在治療時應冰敷局部，并糾正關節錯位。而對于緩解期或陳舊性踝關節扭傷，其周圍肌肉、韌帶多較松弛，支撐力減弱，導致關節不穩、對位不正，此時癥狀多以局部關節活動度受限為主，無明顯紅腫熱痛，瘀血不多，治療時應著重運用關節運動類手法恢復關節活動度；在此基礎上，關節力學結構不穩，受力不平衡，周圍或伴有軟組織代償性增厚，對此可輔以按揉法舒筋柔筋，若伴有疼痛者可配合一指禪推法、點按法等瀉法活血止痛。

此外，病理改變不僅僅是治療時選用手法的依據，也是我們判斷病情預后以及判斷手法是否精準恰當的依據。例如：對于骨盆調整，若是體格檢查時發現患者有輕微的骨盆傾斜，但并未有癥狀表現時，則此時并不宜進行手法整復，即使要整復，也是微調。若強行施用刺激量較大的手法，則可能使元氣走散，得不償失。正如張介賓云：“今見按摩之流不知利害，專用剛強手法，極力困人，開人關節，走人元氣，莫此為甚……非惟不能去病，而適以曾害，用若輩者，不可不為知慎。”這正是古代醫家對濫用按摩手法的一種批評。在臨床治療時，對于患者的病理改變要做出正確的評估，手法選擇要注重疾病變化的自然規律，以免手法太過或不及，同時，防止手法不適對疾病轉歸產生不良的影響。

4 注重推拿補瀉的應用

推拿的發展可以追溯至2 000年之前，自古以來均是屬于中醫的一種治療方法。對此，齊智勇[11]詳細論述了推拿的補瀉貫穿于疾病的辨證論治、手法操作部位（穴位）的選取、手法的選擇和介質的選擇以及手法的具體操作，認為推拿補瀉是推拿治療疾病非常重要的一個方面。梁嬋等[12]將推拿補瀉運用于治療痰濕阻絡型周圍性面癱，在面部針刺的基礎上，加用一指禪推拿腹部，于天樞穴行瀉法，中脘穴、氣海穴行補法，最終起效率達到100%。然而，近年來，隨著西方解剖學的盛行，西方推拿漸漸盛行，凡醫師推拿必言解剖，將“推經絡、推穴位”改稱為“推肌肉、推骨骼”，丟失了中醫最寶貴的辨證思維，這類臨床上標榜自己為中醫推拿的醫師已是名不符實。

在中醫辨證思維的指導下，王繼紅教授提出，疾病均有虛實，不論內科疾病或傷科疾病，臨床上推拿治療時均應注重補瀉的應用。推拿的補瀉多以“補虛瀉實、調和陰陽、扶正祛邪”為原則，采用不同的手法以達到補瀉的目的，正如趙緝庵所著《針灸要訣與按摩十法》有言：“余閱讀歷代按摩書，結合親身實踐，深知補瀉不明，則按摩不靈，若洞悉陰陽之路，則用針靈，用指亦靈，針法、指法原無二致，故未有不明經絡起止、金針補瀉而能知指針補瀉者，亦未有不知指針補瀉而按摩能收效驗者?！边@說明了補瀉的應用在推拿治療中的重要作用。

推拿補瀉多應用于內科疾病的治療，如選用手法輕柔且具有溫補性質的擦法、震法、順時針揉法等手法治療脾陽虛性腹瀉等。除此之外，王繼紅教授提出，在治療骨損筋傷等疾病時同樣要注重“平衡性補瀉”。例如，脊柱側彎患者，脊柱兩側肌肉常肌力不平衡，脊旁兩側肌肉常不對稱，此時，應對豐厚、痙攣一側的肌肉行瀉法，對萎縮、疲軟一側肌肉行補法，以達到脊柱兩側肌肉的對稱平衡。

5 隨證變法，診治合一

現在較多的推拿醫生均迷戀“祖傳”“絕招”，或期待加入某種門派，成為某位大師的弟子，他們對推拿手法的認識片面，如此一來，導致其在推拿手法的選用上天然帶有一定的局限性。除此之外，另有一些醫生宣傳自己的手法具有“速效”“神效”，無視疾病的轉歸規律，大肆吹噓，攪亂了正常的推拿市場。

對此，王繼紅教授認為，推拿手法的選用應以辨證為標準，以病理改變作為依據，選用合適的推拿手法，尊重疾病的變化規律，使治療融于診斷，診斷融于治療，在施治過程中隨時調整治療方法。

5.1隨證變法

目前，臨床醫生存在選用手法混亂的問題，常常過雜或過專，這與自古手法應用多有門派之分有關。現常見的流派如“整脊”“正骨”等，他們認為大部分疾病均由關節錯位引起，不論何種疾病，均采用單一手法，即使用扳法等手法使關節發出“咔”的一聲，以糾正錯位的骨關節。

現代生活方式使很多人均存在相同的骨關節錯位疾病，如腰椎生理曲度變直，脊柱偏歪等，此時選用斜扳法等可糾正關節錯位的手法，即可收到不錯的療效，這使得此類手法在臨床運用中打開了廣闊的市場。然而，臨床并不是所有患者均存在此類問題，對所有患者均采用相同的治療手段，可能過于片面。

王繼紅教授運用手法時，并不為了迎合市場選用特色治療手法，而是根據患者不同的情況，“隨證變法”，辨證選取最適合的治療手段，運用精準、有效的手法，以達到事半功倍的治療效果。例如對某些肩關節炎患者，其肩關節活動受限，某些醫生會將其患肢擺至屈肘內收位后，再以爆發力上推肘關節，使肩關節發出彈響聲，希望以此達到治療效果。實際上此種手法有可能會導致肩關節肌肉因暴力而拉傷，與此同時，又因為肩周炎是以肌肉痹痛為主的筋骨病，此種手法并不能達到治療的目的。王繼紅教授在治療此種疾病時，多在關節阻力位進行拉伸，并配合肩關節搖法等簡單手法活利關節，往往收效甚佳。選用正確的手法對于推拿治療的重要性，由此可見一斑。

5.2診治合一

當下，臨床存在部分醫生相信某些手法具有速效、神效，宣傳自己經過一次或幾次的治療就治愈疾病，忽視了臨床疾病發展的客觀規律。事實上，疾病的治愈需要一定的時間，在治療期間，疾病的性質及癥狀都有可能發生改變，此時應依據病情變化選擇適合的治療手法。李應志等[13]對急性骨骼肌損傷的家兔分別應用冰敷與熱敷聯合推拿治療，結果表明，家兔腓腸肌急性期損傷后30 min，冰敷可以起到消腫作用，但是后期恢復過程中，熱敷加推拿組更有利于肌肉組織的恢復。這也從側面證明疾病是不斷變化的，根據疾病不同階段的病理特點，選擇合適的治療方法才能使患者更好地恢復。

治療應尊重疾病的變化規律，根據患者的病情變化隨時調整治療方法，使治療融于診斷，診斷融于治療，治療起來自然精準有效，得心應手。

6 驗案舉隅

蔡某，男，8 歲，2018 年 6 月 7 日因脊柱側彎就診。其母代訴發現患兒兩側肩部不等高1 年余，曾輾轉多家醫院求醫，療效不明顯，患兒因此寡言少語，難以開懷。查體立位見患兒右肩較左肩稍高，右側肩胛骨較左側突出，觸診脊柱向右側彎曲，左側髂后上棘較右側稍高；仰臥位，雙下肢并攏可見右下肢較左下肢長約1.5 cm，左側髖關節活動度較右側差；雙臀、雙下肢暫無明顯肌肉萎縮，肌力、肌張力正常。外院查全脊柱X 片可見胸椎明顯向右側彎曲，骨盆向右側傾斜。診斷為特發性脊柱側彎，擬用推拿手法治療。患兒仰臥位，先屈膝屈髖搖左側髖關節，再拔伸右下肢，輔以拔伸位內旋、外旋共同改善髖關節活動度；患兒俯臥位，放松臀部、腰部肌肉，鈍拉左下肢，向足部方向推擠左側髖骨，搖骨盆改善骨盆位置；患兒坐位，掌推脊柱及背部肌肉，理順筋肉；一手抵住患兒背部，一手向上拔伸左上肢，再向后拔伸右上肢，同時另一手向前用力，改善肩胛骨突出問題；向上拔伸雙上肢，改善患兒脊柱形態，矯正胸椎。

2018 年6 月14 日二診。患者高低肩、脊柱側彎、骨盆側傾及長短腿狀態較前明顯好轉，患兒較前開朗。后再經3次治療后，觸診全身脊柱無明顯側彎，雙側髂棘等高，雙腿等長。

按：胸椎側彎為疾病病因，但除此之外亦有其他病理改變，故正骨不能僅考慮胸椎，應協調整體，保證治療方案全面、精確，將各處問題逐個擊破，使整體達到平衡才能治愈此類疾病。

綜上所述，王繼紅教授以中醫學整體觀念和微觀辨證思想為基礎，提倡治療筋骨病前先辨清是“筋病”還是“骨病”，強調臨床治療需把握好量—效關系，并注重以病理改變作為選用手法的重要依據，熟練運用推拿補瀉，尊重臨床疾病的自然發展變化規律，使治療融于診斷，診斷融于治療，在臨床應用中取得了較好的療效。