公益性醫院：政府采購監管的虛化及其克服

廣西財政廳課題組

醫院采購是政府采購的重要組成部分，廣西醫療衛生機構數近34000個(含村衛生室)，醫院600多家(其中公立醫院約為330多家)，公益性醫院政府采購數額高、涉及范圍廣，醫院采購監管對全區政府采購監督管理具有重要影響。醫院采購資金既有財政補助收入，又有醫療收入、科教項目收入、捐贈收入、對外投資收益等非財政補助收入，資金來源復雜。實踐中，公益性醫院使用醫療收入、科教項目收入、捐贈收入、對外投資收益等非財政補助收入(即所謂“自有資金”)進行采購是否應執行政府采購制度并適用《中華人民共和國政府采購法》等規定的救濟措施，采購人、供應商、監管機構等相關方看法不一，采購項目實施和監管亂象層出。醫院采購的失秩現象不僅制約醫療衛生行業的健康持續發展，飽受政府采購供應商詬病，也對監管部門依法監管提出挑戰，值得監管機構重視。

與一般事業單位相比，公益性醫院在收支規模、收支結構、收入性質、成本管理等方面有其特殊性。從收支規模上看，許多公益性醫院收支規模較大；從收支結構上看，公益性醫院以醫療收入和醫療支出為主，財政直接補助只占較小比重，公益性醫院運行中對市場的依賴程度較高；從成本管理上看，公益性醫院強調運營效率和成本管理。這些特點決定了對公益性醫院政府采購監管要求要高于一般事業單位。僅以自治區本級為例，根據廣西壯族自治區衛生和健康委員會公布的數據，2020年自治區本級醫院的政府采購預算金額近170億元，同比上年增加28億元，其中未納入財政專戶管理的收入安排的資金約為150億元，政府采購制度的執行情況直接影響資金的使用效率。在全面依法治國和深化政府采購制度改革的背景下，開展公益性醫院采購監管法律研究，厘清公益性醫院采購監管的法律認識誤區，透析監管現狀，提出監管對策，對規范公益性醫院政府采購行為、促進財政部門依法履行政府采購監督管理職責、提升財政治理能力現代化水平具有重要意義。

一、公益性醫院采購監管的現狀

(一)概念界定：公益性醫院政府采購

1.本文所稱公益性醫院，指性質上屬于事業單位的(包括公益一類和公益二類)、由政府舉辦的非營利性醫療衛生機構。我國的醫療衛生服務體系龐雜、醫療機構種類眾多，公益性醫院性質特殊。根據《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》的規定，我國醫療機構分為非營利性和營利性兩大類。隨著醫院體制改革的不斷深入和醫院管理法治化進程的加快，根據2020年6月1日施行的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》規定，我國醫療衛生服務體系由基層醫療衛生機構、醫院、專業公共衛生機構等功能互補的機構組成。國家對醫療衛生機構實行分類管理，以非營利性醫療衛生機構為主體、營利性醫療衛生機構為補充。非營利性醫療衛生機構又分為政府舉辦和社會力量舉辦兩種，營利性醫療衛生機構為社會力量舉辦。政府舉辦的非營利性醫療衛生機構，其性質屬于事業單位，在基本醫療衛生事業中發揮主導作用。而社會力量舉辦的非營利性和營利性醫療衛生機構都是企業性質，按照市場化原則經營。根據《國務院辦公廳關于印發分類推進事業單位改革配套文件的通知》的規定，同屬事業單位的非營利性醫療衛生機構，又可分為公益一類事業單位和公益二類事業單位，其資金來源和經營方式存在較大差異。其中，公益一類事業單位，指承擔公共衛生及基層的基本醫療服務的機構，如縣級醫院、基層社區醫院、衛生院等，該類醫院不得從事經營活動。公益二類醫院指承擔非營利醫療，可部分由市場配置資源的機構，如公立三甲醫院、公立二甲醫院等。公益二類事業單位，其在確保公益目標的前提下，可依據相關法律法規提供與主業相關的其他服務。因此，政府采購視角下，本文所稱的公益性醫院，指性質上屬于事業單位的(包括公益一類和公益二類)、由政府舉辦的非營利性醫療衛生機構，包括公立三甲醫院、公立二甲醫院、縣級醫院、基層社區醫院、衛生院等。

2.公益性醫院采購范圍僅包括醫院采購貨物、服務等內容，不包括醫院采購藥品、醫用耗材的行為。《中華人民共和國政府采購法》(以下簡稱《政府采購法》)和《中華人民共和國政府采購法實施條例》(以下簡稱《政府采購法實施條例》)對我國政府采購的界定作出明確規定，《政府采購法》第二條規定，本法所稱政府采購，是指各級國家機關、事業單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為。公益性醫院采購對象主要分為藥品、醫用耗材、其他物資和服務。從性質上講，藥品、醫用耗材均屬《政府采購法》的采購對象，但囿于我國公益性醫院管理的現狀，公益性醫院采購行為相較于一般機關、事業單位的采購行為具有復雜性，藥品、醫用耗材單獨執行集中采購政策，采購項目由醫院主管部門監管。同時，在廣西壯族自治區公共資源交易中心相關數據統計中，藥品與醫用耗材交易單列，不包含在財政部門監管的政府采購范圍之內。

綜上，本文所稱公益性醫院采購，特指公益一類、公益二類醫院采購除藥品、醫用耗材等之外的其他物資、服務的行為。

(二)應然層面：政府采購監管制度完備

1.國家法律法規織牢公益性醫院監管法律體系。法律法規和財政部相關規章規定已織牢公益性醫院采購監管法律體系。就監管所適用的法律法規而言，公益性醫院采購監管與其他主體的采購監管并無明顯差別，財政部門以《政府采購法》《政府采購法實施條例》以及配套的規章及相關政策作為權力來源和監管依據，行使法律法規賦予的政府采購政策制定權、采購預算編制和資金撥付權、采購活動監督管理權、違法行為處理權等權力。

法律法規已明確公益性醫院政府采購的范圍。相較于其他采購主體，公益性醫院采購監管雖在對象條件和資金條件的判定方面具有復雜性，但也在法律法規所構建的現有框架之內。從法教義學的角度分析，根據《政府采購法》第二條的規定，采購項目滿足法律規定的主體條件、資金條件、對象條件、形式要件四方面條件時，即應被定性為政府采購項目，為《政府采購法》及其配套規定所調整。詳言之，公益性醫院采購在主體條件和形式要件方面，與其他政府采購主體相似，認定其是否符合主體條件并不存在爭議。與此相對的是，公益性醫院采購資金條件和對象條件易產生爭議。相較于其他行政機關、事業單位對其使用的資金是否屬于財政性資金、采購對象是否符合條件并不存在過多爭議，公益性醫院采購行為定性的核心在于資金因素，即醫院采購使用的資金是否屬于政府采購法及其條例中規定的財政性資金。若醫院使用應界定為《政府采購法》中財政性資金來采購標的，則采購項目應納入《政府采購法》的適用范圍，反之則不應納入政府采購監管范圍，不受《政府采購法》的約束。

而對于公益性醫院的“自有資金”是否應認定為財政性資金，實踐中雖存在不同理解，但法律層面并不存在爭議，即公益性醫院的所有資金均屬于《政府采購法》及其實施條例規定的“財政性資金”。

(1)從政府采購法律規范分析，公益性醫院的資金性質應屬政府采購資金。根據《政府采購法實施條例》第二條的規定，《政府采購法》第二條所稱財政性資金是指納入預算管理的資金。根據《中華人民共和國預算法》第二十七條規定，一般公共預算收入包括各項稅收收入、行政事業性收費收入、國有資源(資產)有償使用收入、轉移性收入和其他收入。2015年，國家衛生計生委辦公廳印發的《公立醫院預決算報告制度暫行規定》的第三條規定，醫院年度預算由收入預算和支出預算組成，醫院所有收支應當全部納入單位預算統一管理。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第四十條規定，政府舉辦的醫療衛生機構應當堅持公益性質，所有收支均納入預算管理，按照醫療衛生服務體系規劃合理設置并控制規模。與此同時，財政部2019年修訂的《事業單位國有資產管理暫行辦法》第十八條亦規定，事業單位購置納入政府采購范圍的資產，應當按照國家有關政府采購的規定執行。以上一系列法律法規表明，公益性醫院收入和支出均應納入預算管理，醫院開展采購活動所使用的資金性質屬于財政性資金，公益性醫院采購集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為應屬于政府采購，應當遵守《政府采購法》及相關法律法規的規定，接受財政部門的監督管理。

(2)從政府采購法律演進分析，公益性醫院采購資金亦應屬于《政府采購法》中的“財政性資金”。“財政資金”“財政性資金”“自有資金”是財政管理中形成的約定俗稱的觀念，政府采購領域“預算外資金”和“預算內資金”的概念亦大量使用，但這些概念本身并無法定的明確含義。隨著預算管理體制改革和預算管理的法治化，政府采購領域以“財政性資金”作為政府采購項目的認定標準(財政部國庫司等，2015)。換言之，《政府采購法》制定之初，根據當時的財政管理制度將財政性資金解釋為包括財政預算資金和預算外資金，隨著預算管理體制改革的進行，預算外收支自2011年起已全部納入預算管理，“預算外資金”的概念已成為歷史，預算單位的所有收支均需納入預算管理。與此同時，2015年施行的《政府采購法實施條例》對《政府采購法》中“財政性資金”的規定進行了解釋，明確“財政性資金”為納入預算管理的資金，將政府采購與預算管理通過“財政性資金”聯系在一起，進一步明確了政府采購的范圍，淡化了對資金來源的要求，政府采購管理中凡使用納入部門預算管理的資金，包括部分事業收入、經營性收入和其他收入等“自有收入”進行采購的，都應當納入政府采購管理范疇，突出政府采購引領公共財政支出管理改革的要求(財政部國庫司等，2015)。《政府采購法實施條例》的規定雖不適用于財政、預算、國庫等其他財政管理領域，但對界定政府采購適用范圍具有法律約束力。因此，預算管理體制變革后，公益性醫院俗稱的“自有資金”已成為納入預算管理的資金，應當被認定為“預算性資金”，公益性醫院使用的資金為財政性資金，其采購集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上貨物、服務、工程的行為屬于政府采購。

2.廣西管理制度織密公益性醫院政府采購監管規則。在國家法律法規的基礎上，廣西財政部門從全面預算管理、部門預算編制、醫院預算執行、醫院采購執行等方面織密了醫院政府采購監管規則。

一是實行全面預算管理制度，強化政府采購預算約束。2017年，廣西財政廳制定《關于加強公立醫院財務和預算管理實施意見》，要求全區各級公立醫院將所有收支全部納入部門預算統一管理，將體現公益性醫院公益性的指標納入部門預算編制過程中，通過部門預算的編制規范醫院運行管理。預算執行要求財政撥款安排的政府采購結余資金不得自行調整用于本單位其他項目支出，經同級財政部門核實后收回財政總預算；公立醫院醫療收入和其他收入的政府采購結余資金可調整用于其他項目支出，建立健全公立醫院預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等全面預算管理制度，實現全口徑、全過程、全員性預算管理。

二是落實三級醫院總會計師制度，加強對醫院的財務監督。自治區層面規定2018年底全區所有三級公立醫院均需全面落實總會計師制度，其他有條件的公立醫院也應當設置總會計師崗位，同級財政部門予以指導督促。

三是將政府采購預算的執行情況作為公益性醫院財務和預算管理工作定期監督檢查的重要部分，按規定每年對公益性醫院年度財務報告進行審計和再審計，剖析政府采購執行情況，并形成常態機制，強化考核結果的運用，將財政補助與對公益性醫院及其相關責任人的考核評價結果掛鉤。

(三)實然層面：公益性醫院政府采購監管虛化

與立法相對完備相比，公益性醫院政府采購監管執法在政府采購預算編制監管、政府采購項目監管、政府采購爭議處理中呈現出政府采購預算公開不全面、監管標準不統一、監管爭議難解決等問題，虛化政府采購監督管理的法律法規。

1.公益性醫院政府采購監管虛化的表現。

(1)政府采購預算信息公開不全面。政府采購預算公開加強公眾對采購對象、預算金額等情況的監督，同時倒逼采購人提升政府采購預算編制的準確性，對規范財政支出和政府采購活動也具有作用。調研發現，自治區政府采購預算信息公開目前并未無明確規定，未在制度層面形成統一的政府采購預算信息公開模式。相關制度的缺乏造成實踐中各地各行其是，政府采購預算信息公開內容存在明顯差異，信息公開的范圍和公開程度不一，影響公眾對政府采購行為的監督。以自治區衛生健康系統公開的2020年部門預算為例，自治區衛健委公布的部門預算在部門預算情況說明中對政府采購金額和預算變動情況、政府采購項目各類型的數額及占比、政府采購資金的來源情況進行了說明，并公布一般公共預算撥款、政府性基金預算撥款、納入財政專戶管理的資金、未納入財政專戶管理的資金數額，但未公布具體的醫院采購項目及各項目的金額。柳州市衛健委制作單獨的政府采購預算表加入部門預算公開表，但表中僅包含本級及非醫療機構事業單位的采購預算項目情況，并未公布醫院的政府采購項目情況。桂林市衛健委制作單獨的政府采購預算表加入部門預算公開表，并在政府采購信息中詳細寫明了所有醫院的各項目的采購內容、采購方式、采購資金來源(包括納入專戶管理的和未納入專戶管理的資金)。而南寧市衛健委的部門預算公開信息中僅公布了政府采購預算的資金總額，既未將政府采購預算作為單獨的預算表進行公開，又未公布資金的來源和對應的項目。以上現象表明廣西政府采購預算公開存在混亂現象，不利于公眾監督和政府采購監管。

相較于其他省(區、市)，廣西的政府采購預算公開情況存在明顯不足。山東省要求全省部門預算單位必須公布政府采購預算表，將政府采購預算等近年來社會關注度高的內容列入部門預算公開的范圍。江蘇省部門預算公開信息將政府采購預算表作為全省預算部門必須公開的信息，并制定統一模板規定政府采購預算表的具體形式。廣州市、濟南市衛健系統公布單獨的政府采購預算表，并詳細公開了各醫院政府采購預算的具體項目信息。相比而言，廣西缺乏統一的政府采購預算公開規定，除桂林市衛健系統公布了其所屬醫院的政府采購預算表，其他地市的政府采購預算信息與山東、江蘇等地相比，均存在較大的提升空間。

(2)政府采購項目監管標準不統一。監管標準未統一體現在不同部門對公益性醫院采購監管的標準未統一。公益性醫院預算管理、預算執行、采購監管等環節存在監管標準不一致現象。以“財政性資金”的認定為例，預算管理部門存在“醫院自有資金”不屬于財政資金的認識，政府采購監督管理部門有“醫院使用自有資金采購”未納入政府采購監管的實踐，而預算執行監督部門存在“以預算編制不合規、采購方式不合法”為由進行監督的現象。如2019年自治區區直醫院財務和預算管理專項檢查，預算執行監督部門認定部分醫院存在未按規定執行政府采購政策的問題，醫院貫徹全面預算規定存在問題，醫院的政府采購計劃表存在未列入年初政府采購預算的情況，未按法律法規的要求進行備案，而該類醫院使用“自有資金”采購并未納入政府采購監督部門的采購監管范圍。

監管標準未統一體現上下級監管部門對公益性醫院采購監管標準未形成一致意見。為調研廣西三級醫院政府采購監管情況，調研組抽樣選取了廣西相關地市的公益性醫院進行走訪調研，就醫院采購納入政府采購的情況與相關單位進行座談。調研結果顯示，廣西壯族自治區、市、縣政府采購監督部門對公益性醫院采購監管范圍未獲一致意見，各地執行也存在明顯差異。譬如，調研組走訪玉林市財政局、玉林市第一人民醫院、玉林市紅會醫院、博白縣人民醫院、博白縣中醫院等部分公益性醫院，結果顯示財政部門并未有相關政策明確規定醫院使用“自有資金”采購納入政府采購的范圍，玉林市第一人民醫院、玉林市紅會醫院兩家醫院未將采購納入政府采購范圍，而博白縣人民醫院、博白縣中醫院將采購業務納入政府采購范圍。與之相對的是，調研組走訪梧州市財政局、梧州市中西醫結合醫院等五家市級醫院和蒼梧縣婦幼保健院、蒼梧縣人民醫院兩家縣級醫院發現，該市財政部門亦未有相關的明確政策，但該市所調研醫院均將其采購業務納入政府采購范圍。

監管標準不統一造成政府采購項目監管真空現象明顯，進而導致公益性醫院采購市場出現失秩現象。目前，公益性醫院使用財政撥款資金進行采購的采購項目，財政部門已將其納入監管范圍。公益性醫院使用該部分資金開展采購活動時，需按照《政府采購法》等相關法律法規及廣西政府采購監督管理部門的相關規定進行。若采購過程產生爭議，各方當事人亦依據《政府采購法》等法律規定的救濟機制維護各自的權益。但對于公益性醫院使用“自有資金”開展的采購活動，財政部門尚未全部將其納入政府采購監管范圍，多由各醫院根據其內控、財務制度自行采購。公益性醫院隨意開展采購活動、變更采購項目性質規避監督部門監管甚或成為行業慣例，與醫院應依法依規采購的法定原則相背離。例如，采購項目應予公開競爭的采取有限競爭的方式，采購程序嚴重違法，制定歧視性、差別性的待遇條款等。

(3)政府采購爭議處理執法風險突出。醫院采購項目政府采購爭議處理執法風險突出。執法風險一方面體現在案件爭議增多、矛盾增大，行政機關面臨無法全面履職的風險。近年來，廣西財政廳處理的法律咨詢及審理的行政復議案件中，醫院采購相關爭議明顯增多，且涉案金額大，對政府采購監督管理部門嚴格依據流程依法依規處理爭議提出了更高要求。在案件數量、案件矛盾激增的背景下，財政部門存在全面履職風險。另一方面體現在爭議解決難度大。醫院采購項目的供應商與采購人、采購代理機構產生的爭議一般難以調和，當事人法律意識增強動輒進行訴訟，若進入訴訟環節財政部門的訴訟風險增加。如廣西財政廳2019年審理的廣西某公司與某市財政局關于某市第一人民醫院醫療信息平臺行政復議案，申請人認為：“本項目采購人第一人民醫院為公益性事業單位，本項目采購使用的資金為財政性資金，屬于政府采購項目。但本項目的采購信息未依法在政府采購監督管理部門指定的媒體上及時向社會公開發布，使申請人未能知曉本項目采購的信息，未能參與本項目投標，影響了申請人及其他潛在投標人的合法權益，影響政府采購的公平公正，本項目存在違法行為，應予廢標”。而財政局認為項目不屬于政府采購項目，不屬于政府采購監管范圍，本案申請人的行政復議不符合《中華人民共和國行政復議法》的復議申請要求。復議機關駁回了申請人的復議申請結案。申請人雖未進行訴訟，但本采購項目中政策采購監管執法風險仍不可忽視。但本案若進入訴訟環節，法院依據法律規定極易認定本項目屬于政府采購項目，財政部門存在較大的敗訴風險。

2.公益性醫院政府采購監管虛化的后果。

(1)監管虛化削弱監管機構權威，損害監管機構的公信力。公益性醫院政府采購監管虛化導致采購人、采購代理機構突破法律底線違法違規現象不斷出現，醫院政府采購的失秩現象愈發嚴重，造成供應商、公眾對政府采購監督管理機構的信任危機，削弱財政部門政府采購監管的公信力和權威性。

(2)監管虛化增加權力尋租風險，滋生醫院腐敗。監管虛化暴露出公立醫院管理體制和運行機制的弊端，降低公益性醫院運行的透明度，為采購人對供應商尋租、監管人員對采購人尋租提供空間，增加權力尋租風險，滋生醫院腐敗。

(3)監管虛化加劇醫院采購失秩，損害民生權益。監管虛化造成采購項目違背政府采購基本原則，違反公益性醫院公益性的屬性，所采購的部分產品價高質次，一定程度上降低了醫療機構所提供的服務質量，提高了公眾獲得醫療服務的成本，損害了公眾的知情權，對民生權益造成嚴重損害。

二、公益性醫院政府采購監管現狀的誘因

公益性醫院政府采購實然層面與應然層面呈現出迥然差異。而探究其原因，監管部門對法律法規理解存在偏差、對公益性醫院采購特殊屬性認識不足、監管機構的規制俘獲現象突出是主要原因。

(一)法律法規理解存在偏差

部分監管者對政府采購法律法規的部分條款理解存在偏差。實踐中一種觀點認為，醫院的“自有資金”未納入財政監管，屬于醫院自有資金，采購活動系采購人使用自有資金而非下撥、轉移支付等資金進行，不屬于政府采購項目。雖然《政府采購法》中存在“預算性資金”的概念，但《預算法》中不存在“預算性資金”的概念。從部門預算管理的角度，資金分為納入預算管理資金、納入專戶管理資金和單位自有資金，而納入預算管理資金細分為“納入政府預算管理”和“納入單位預算管理”兩種。財政部門通常所指的“納入預算管理”是指納入政府預算管理，而納入單位預算管理不包含在內。《預算法》規定的“納入預算管理的資金”僅指納入一般公共預算、政府性基金預算、國有資本經營預算、社會保險基金預算四本預算的資金。《政府采購法實施條例》所指的納入預算管理的資金應指狹義的概念，即應理解為受《預算法》約束，納入政府預算管理。醫院的單位預算管理并非財政部門所指的政府預算管理，實踐中公益性醫院“自有資金”等經營性資金未納入“四本預算”進行管理，因此應被認定為未納入預算管理。另一種觀點認為，應區分“財政資金”和“財政性資金”的概念，財政資金是指納入國庫專戶或非稅收入平臺進行管理的資金，若資金未納入國庫或非稅平臺則不屬于財政資金。醫院的經營性收入不是非稅收入，形成其自有資金，而非財政資金。因此，該部分資金為醫院的“自有資金”。

如上文所述，兩種觀點均不符合《政府采購法》及《政府采購法實施條例》的規定。造成認識錯誤的原因，是由于政府采購法律法規碎片化現象明顯、法律法規銜接不暢、缺乏有約束力的解釋。以“財政性資金”問題為例，概念涉及《政府采購法》《政府采購法實施條例》《預算法》《事業單位國有資產管理暫行辦法》等法律法規，由于立法時間不同，法律法規間對于“財政性資金”的概念認定存有差異。對于涉及政府采購中“財政性資金”概念爭議的內容，《政府采購法》及相關規定對“財政性資金”的內涵和外延未予以明確，僅由財政部在《中華人民共和國政府采購法實施條例釋義》中予以簡要說明，而缺乏具有約束力的解釋，造成監管者對政府采購制度的邊界認定不清。

(二)對公益性醫院采購特殊屬性認識不足

監管部門對公益性醫院采購的特殊屬性認識不足，對公益性醫院采購的范圍認定存在偏差。公益性醫院采購的特殊屬性主要體現在以下幾個方面。

1.公益性醫院公益性與私益性共存，醫院采購堅持公益性的特點。現代醫院管理制度改革方案和《基本醫療衛生與健康促進法》明確表明，公益性醫院的公益性要求把社會效益放在首位，應當落實黨委和政府對公益性醫院的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，注重健康公平，增強普惠性，堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合，滿足多樣化、差異化、個性化健康需求，體現在政府采購方面即公益性醫院應貫徹政府采購的公共政策功能，如支持自主創新、扶持中小企業等。公益性醫院的私益性即公益性醫院的逐利性，追求個體利益的最大化(姚中進等，2014)。現實原因導致公益性醫院的公益性不足，公益性醫院的逐利性現象明顯，導致政府采購政策難以落實。

2.公益性醫院采購多元化，醫院采購存在多頭監管的特點。公益性醫院采購具有復雜性，多元化體現在醫院采購資金的多元化、采購對象的多元化、采購監管主體的多元化。公益性醫院采購行為的資金來源相對較分散，采購資金來源多元。采購資金既有財政補助收入，又有醫療收入、科教項目收入、捐贈收入、對外投資收益等非財政補助收入。采購對象的多元化體現在公益性醫院既采購藥品，也采購醫療器械、醫療物資，而不同采購對象的采購呈現出各自不同的特點。與此同時，實際過程中，醫院采購存在多頭監管的現狀。公益性醫院藥品、醫療器械、物資分屬多種不同的采購管理模式，藥品由衛生健康行政部門負責監督，物資、服務由財政部門監督。醫院采購呈現多元化的特點，并由多個部門進行多頭監管。醫院采購的多元化特點和多頭監管現狀，造成采購方與供應商之間存在信息不對稱的現象，并進而為醫院規制俘獲提供基礎，為醫院規避政府采購提供基礎。

3.公益性醫院采購委托—代理矛盾突出。相比于一般機關、事業單位的采購，公益性醫院采購中的委托—代理矛盾更為突出。將采購納入政府采購范圍意味著需要全程接受政府的監管，履行政府采購監督管理的財政部門與醫院主管部門之間存在一定程度的委托—代理矛盾，監管政策的落地效果被削弱。出于醫院的利益考量，醫院對于公共資金的實際使用效果無法達到監管部門的預期。醫院內部的委托—代理矛盾突出。由于部分醫院存在“吃回扣”的現狀，導致醫院員工依靠其他來源的收入占有大量比例。醫院內部的采購需求部門存在謀求利益的動機，而醫院采購部門作為采購需求單位的代理人，具有不按政策進行的動力。醫院與采購代理機構間委托—代理矛盾突出，由于采購代理機構代理人專業性不足，采購代理機構無法依法履行相應的職責。以上多重矛盾，造成醫院采購出現扭曲，與政府采購制度設計初衷背離，造成尋租現象明顯。

(三)監管機構的規制俘獲現象突出

政府采購存在監管俘獲現象，被監管對象為尋求利益最大化而采取各種行為對政府監管產生了負面影響，使政府監管滿足被監管對象對監管的需要，即監管機構為被監管對象所俘獲，從而違背追求社會公共利益的監管目標。廣西公益性醫院政府采購監管過程中，存在監管部門被醫院俘獲、為自身利益而忽視公共利益的現象。就醫院采購過程而言，公益性醫院作為醫療衛生的供給部門，具有天然的信息優勢，從行為動機的角度分析，公益性醫院自身缺乏主動披露政府采購信息的自覺性，擁有信息優勢的醫院會處于主動地位。公益性醫院為維持自身的利益最大化，會依據其資源、信息、技術等優勢加大對政府部門的游說，在與監管部門博弈中強化醫院的特殊性，從而利用這種天然的壟斷性實現自身利益的最大化(姚中進等，2014)。在此背景下，監管者在進行公共決策時，根據自己所掌握的信息數量與質量進行決策，以成本—收益分析為基礎，在不具有信息優勢的情況下，監管部門存在采納醫院所提供信息的傾向，監管機關由于對醫院領域專業知識的認識不足以及監管責任追究等方面的原因，為維護自身利益自我限縮、疏于監管，造成了醫院采購監管隨意性較大，醫院監管缺乏統一規范的程序運作機制，有損于本應具有的公益性。

三、公益性醫院采購納入政府采購監管的正當性分析

(一)符合財政治理能力現代化的要求

1.法治是實現國家治理體系和治理能力現代化的客觀需要，將公益性醫院納入政府采購監管范圍、規范公益性醫院采購行為，對于新時代推進財政治理能力現代化具有重要指導意義。

2.將公益性醫院采購納入政府采購監管范圍、規范公益性醫院采購行為，符合合法行政的要求。行政機關以合法行政原則作為首要原則，行政權的行使必須依據法律，符合法律，不得與法律相抵觸(王錫鋅，2008)。《政府采購法》及其實施條例規定，財政部門是負責政府采購監管的部門，依法履行對政府采購活動的監管職責，將醫院采購活動納入監管范圍，符合財政部門依法行政的要求。

3.將公益性醫院采購納入政府采購監管范圍、規范公益性醫院采購行為，契合權責統一原則、責任政府的要求。醫院使用“自有資金”采購貨物和服務，屬于政府采購的范圍，將其納入監管范圍是財政部門理應履行的職責。若不將醫院的采購項目納入監管，將虛化監管責任，增加財政部門依法履職的風險。

(二)契合成本—收益的邏輯

公益性醫院采購納入政府采購監管范圍契合成本—收益的監管邏輯。監管機構在滿足公共利益、維護社會公正的同時，也具有自利性的要求，以成本—收益分析為基礎，在決策前客觀地進行利益權衡。換言之，只要監管收益大于監管成本，監管部門即應當加強監管。

就政府采購領域而言，政府采購監管部門將醫院采購納入政府采購監管的收益目標主要表現在政治利益、經濟利益、信仰滿足等方面。與上級部門有所差異的是，地方下級部門在進行公共決策時則帶有地方主義色彩，地方下級部門在進行決策時會追求地方利益的最大化，地方政府追求地方利益最大化的自利性表現又可劃分為追求地方利益、政府利益、官員利益三個層次。而監管部門被俘獲成本作為被俘獲者付出的代價，主要包括法律成本、經濟成本、政治成本和道德成本(朱玉明，2006)。其中，法律成本是被俘獲行為被司法機關發現后依法應受的處罰，主要包括監管部門不正確履行職責而遭受的訴訟風險；經濟成本是指當俘獲行為被發現后為此付出的貨幣代價；政治成本是指一旦腐敗行為被發現，被俘獲者所受到的黨紀、行政處分；道德成本是被俘獲者承受的來自社會輿論的否定性評價和譴責。規制者的俘獲成本就是被俘獲者為其尋租行為及其后果所付出的各種代價總和。相較而言，從長遠看，被俘獲的成本遠大于被俘獲的利益。換言之，從成本—收益的角度，將醫院采購納入政府采購的范圍的收益大于疏于監管的成本。

(三)順應深化政府采購制度改革的需求

1.適應政府采購改革法律制度完善、監管機制健全的發展目標。根據中國共產黨中央全面深化改革委員會通過的《深化政府采購制度改革方案》，深化政府采購制度改革要堅持問題導向，強化采購人主體責任，建立集中采購機構競爭機制，改進政府采購代理和評審機制，健全科學高效的采購交易機制，強化政府采購政策功能措施，健全政府采購監督管理機制，加快形成采購主體職責清晰、交易規則科學高效、監管機制健全、政策功能完備、法律制度完善、技術支撐先進的現代政府采購制度。將醫院采購納入政府采購范圍，有利于克服監管真空，形成更為有效的監管機制。

2.適應政府采購公平競爭制度發展的現實要求。公平競爭是政府采購制度的生命線、靈魂和核心，亦是當前優化營商環境的重要因素。公開、公平、公正原則是政府采購制度的基本原則，是營造市場公平競爭環境的制度要求(郭成龍，2019)。醫院采購活動具有較高的市場影響力，對醫療市場具有引導和引領功能，社會關注度高，更應遵守公開、公平、公正的基本原則，貫徹政府采購的相應政策。相反，若醫院政府采購項目未納入監管，未在指定媒體發布信息，大量潛在供應商未能及時獲得政府采購項目信息，未能參與競標、投標，損害了潛在供應商的合法權益，與當前優化營商環境的要求不符。對醫院未按照政府采購法律法規的規定進行政府采購活動的行為，財政部門加強監管有利于依法保障各類市場主體平等參與政府采購活動的權利。

(四)適應現代醫院管理制度改革的發展需要

1.公益性醫院政府采購對控制公益性醫院的運行成本、提升公益性醫院的運營效益、增強公益性醫院的透明度具有不可替代的重要作用，既是深化公益性醫院改革的重要內容和任務，又是推動公益性醫院改革的重要工具和保障。根據《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》等文件精神，現代醫院管理制度改革加強了政府采購活動中采購人的自主權與對采購人的有效監督，促進醫院招標采購活動在公開、公正、透明的環境下規范進行，提高了醫院管理水平和資金使用效益。根據《醫療機構醫用耗材管理辦法(試行)》的通知，公益性醫院醫用耗材管理部門應按照相關法律、行政法規和國務院的有關規定，采用適當的方式，確定需要采購的產品、供應商及采購數量、采購價格，并簽訂書面采購協議。

2.規范公益性醫院政府采購是應急狀態治理法治化的重要要求。隨著醫院管理改革的深入，應急狀態治理法治化是當前社會新的命題。本次新冠肺炎疫情越發凸顯了完善應急采購的重要性和必要性，后疫情時代應急采購制度化建設必將成為公益性醫院改革的重中之重(甄德云、曹富國，2020)。醫院采購活動是政府應急采購體系的重要組成部分，將醫院采購活動納入政府采購監管，有利于完善應急采購體系，建立健全緊急采購內控機制，進一步推進應急采購的法治化，建立現代醫院管理制度。

四、公益性醫院政府采購監管的完善對策

作為政府采購的監督管理部門，財政部門應當抓住時機、順勢而為，以修法為契機推動完善立法，以信息公開為抓手提高監管透明度，以培訓為手段消除認識誤區，以協同為方式統一監管標準，以監督為約束完善執法監督，以執法為措施依法全面履職，將公益性醫院采購行為納入政府采購的監管范圍，有效加強對公益性醫院采購行為的監管。

(一)以修法為契機，推動完善立法

以《政府采購法》《政府采購法實施條例》等法律法規的修訂為契機，向立法機關反饋修法建議，促進政府采購立法精細化、科學化。根據財政部公布的2020年立法計劃，財政部將力爭完成《政府采購法》《政府采購法實施條例》《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法》《政府采購非招標采購方式管理辦法》等法律法規的修訂。“財政性資金”的理解是公益性醫院采購項目定性的焦點所在。作為省級政府采購監管部門，應以政府采購法律法規修訂為契機，積極與財政部對接，就公益性醫院采購中涉及的“財政性資金”等問題提出修改建議，從法律層面界定“財政性資金”的內涵和外延，加強《政府采購法》中“財政性資金”與《預算法》中預算管理相關規定的銜接，促進立法精細化、科學化。

(二)以公開為抓手，提高監管透明度

加強政府采購信息公開制度建設，統一政府采購預算信息公開標準，制定政府采購意向公開工作規則。一方面，從省級層面統一政府采購預算公開形式和內容。以山東、江蘇等地政府采購預算公開為鏡鑒，將政府采購預算表列入部門預算公開信息表，制定統一的政府采購預算表，加強公益性醫院政府采購預算的透明度，以信息公開加強社會公眾對政府采購預算的監督；另一方面，以財政部推進政府采購意向公開工作為抓手，制定政府采購意向公開工作規則，提高政府采購透明度。根據《財政部關于開展政府采購意向公開工作的通知》，當前財政部高度重視政府采購意向公開工作，并制定了詳細的推進步驟和工作要求，廣西應加強政府采購信息公開工作，在部分市和區直單位開展采購意向試點經驗的基礎上，制定廣西政府采購意向公開工作規則，為政府采購意向公開提供制度基礎。同時，從制度層面完善其他信息公開的規定，著力減少信息不對稱現象的制度空間，增加規制俘獲的直接成本。

(三)以培訓為手段，消除認識誤區

1.為防止公益性醫院自身利益最大化導致公眾利益受損，財政部門應以《基本醫療衛生與健康促進法》的施行為契機，積極與醫院主管部門對接，宣傳《基本醫療衛生與健康促進法》中“醫院所有收支均應納入預算管理”的相關規定，并以法律宣傳為契機加強對醫院內部采購部門采購人員的培訓，及時消除認識誤區，突出公益性醫院的“公益性”屬性，強化公益性醫院采購應執行的政府采購政策。應通過制定政府采購流程指引、解析政府采購案例等方式，增強采購人對政府采購流程、政府采購法律法規的認知，提高醫院采購從業人員的業務素質。梳理一批醫院政府采購的典型案件，通過參考案例等形式促進政府采購法律法規的宣傳。

2.增強針對醫院采購監管人員的培訓。引導監管人員正確理解“財政性資金”的概念和范疇，正確認識《政府采購法》的調整范圍。通過案例培訓、座談等方式增強財政部門政府采購監管人員對醫院采購業務的認知，理解醫院采購的特殊性和醫院管理的業務特點，削弱信息壁壘，減少政府采購監管人員、部門預算監管人員與醫院采購部門間的信息不對稱性，增加被監管者監管俘獲的成本。通過培訓增強政府采購監管人員監管俘獲的心理成本、精神成本，提高其行政監管不作為、行政監管亂作為等違法行為的查處力度和概率，防止存在僥幸心理逃脫制裁現象的發生，降低監管俘獲的概率。

(四)以協同為方式，統一監管標準

1.加強財政部門內部各機構的協同。一方面，不同機構應統一監管標準和統計標準。公益性醫院預算管理相關機構和政府采購監督管理相關機構應就醫院預算監測指標特別是政府采購預算監測指標形成統一的指標體系，完善指標的統一標準、統一路徑和統一來源，確定標準的指標名稱，減少部門預算監測指標與政府采購預算監測的脫節，進一步完善政府采購預算與部門預算的同步編制，落實《關于印發廣西壯族自治區醫院財務制度實施細則的通知》，加強對醫院財務月報的檢測和監督。另一方面，加強財政部門內部數據共享機制，采用大數據管理辦法，提升數據的潛在價值，加強對三級公益性醫院相關指標的統一檢測。積極利用現有數據共享平臺，加強數據共享平臺的使用和利用效率，通過數據共享機制減少各部門間數據和統計指標的差異，縮小各機構間的認識差異。

2.加強監管機構與三級醫院總會計師的協同。財政部門應進一步推進公益性醫院總會計師工作，加強財政部門與三級醫院總會計師的溝通，發揮醫院總會計師對醫院采購預算編制、執行、信息報送的監督機制，通過加強對醫院總會計師的監督實現公益性醫院采購的監管目標。按照規定，2018年底全區所有三級公立醫院都要全面落實總會計師制度，其他有條件的公益性醫院也應當設置總會計師崗位。財政部門應指導督促相關醫院，及時落實相關制度規定，按要求設立醫院總會計師職位，同時會同有關部門加強對醫院的績效管理，完善三級公立醫院績效考核工作，將全面預算管理、規范設立總會計師作為醫院績效管理的定性指標進行考核，并逐步探索進行定量考核，通過績效考核，推動三級公立醫院總會計師制度切實發揮作用，促進醫院政府采購管理模式由粗放管理轉向全方位的績效管理，實現政府采購效率提高和質量提升。

(五)以監督為約束，完善執法監督

1.加強預算編制、預算執行監督。財政部門應加強公益性醫院政府采購預算編報管理，將全區公益性醫院所有收支納入部門預算管理，基本建設、大型醫療設備等的資金來源應按要求事先由財政部門予以審核，并對公益性醫院符合政府采購的資金納入政府采購監管。財政部門要加強預算執行監督，加強支出和結余管理，在審核公益性醫院預算時，按要求將事業基金與業務收入和財政補助資金統籌安排。進一步落實《廣西壯族自治區財政廳 衛生和計劃生育委員會關于加強公益性醫院財務和預算管理的實施意見》中關于“財政撥款安排的政府采購結余資金不得自行調整用于本單位其他項目支出，經同級財政部門核實后全部收回財政總預算；公益性醫院醫療收入和其他收入的政府采購結余資金可調整用于其他項目支出，同時報業務主管部門和財政部門備案”的意見。

2.加強監管，以監督為約束，全面履行監管職責，規范公益性醫院的政府采購行為，依法保障各類市場主體平等參與政府采購活動的權利。強化《政府采購法》的剛性約束力，一旦發現違規行為，應依法依規進行相應處罰，對采購人、采購代理機構嚴重的違法行為或者多次違法行為，在自由裁量的范圍內適用較高等次的處罰，提高監管的剛性約束力。拓展監督力度和監督方式，提高監督效能。加強政府采購預算管理、預算執行、政府采購等環節的聯合執法，統一醫院采購預算編制的監督檢查標準，解決單一監管監督成本過高以及監督無效問題。加大信息公開力度，通過信息公開解決監督成本過高的問題。

3.加強對監管者的監督，減少監管俘獲現象。通過細化監管流程，增強監管的精細化水平，減少監管中的程序違法行為。通過法律顧問合法性審查等方式，加強對監管者的外部監督，提升政府采購監督管理的合法性水平，避免行政不作為和行政濫作為。通過日常考核、專項考核等多種績效考核方式提升監管者的專業能力，增強對監管者的日常監督和專項監督，加大監管俘獲的經濟成本、精神成本、道德成本，壓縮監管俘獲的空間。

(六)以執法為措施，依法全面履職

政府采購監督管理部門應以執法為措施，依法全面履行職責，促進醫院采購有序發展。正確認識監管部門執法的成本收益，站在維護政府采購公平、公正、公開原則的高度認識執法活動的重要性。財政部門對醫院采購中的違法現象應主動作為，加強政府采購監督管理，積極開展監督管理工作，避免財政部門政府采購監管不作為的法律風險。嚴格規范執法流程，應嚴格按照規定的時限、流程處理政府采購投訴、舉報，避免財政部門的程序違法風險。增強政府采購法律法規的剛性約束，嚴格依據《政府采購法》等法律法規規定開展行政執法工作，對其中達到處罰標準的違法行為應給予處罰，避免財政部門政府采購監管亂作為的法律風險。

綜上，公益性醫院的“自有資金”屬于財政性資金，應當遵守政府采購法及相關法律法規的規定，并納入政府采購監管范圍。為加強對政府采購活動的監管，依法履行財政部門的監督管理職責，有必要將公益性醫院納入政府采購監管范圍，進一步規范公益性醫院采購行為。