19世紀末紐約市肺結核病防治措施研究*

李 晶

19世紀下半期，美國由農業社會向工業社會轉型的步伐加快。與此同時，傳染性疾病在城市不斷爆發，對居民健康及工業生產造成前所未有的威脅。在城市流行的各種傳染病中，結核病最為致命。進步運動時期，紐約市作為美國城市公共衛生事業的領頭羊，開展了一場結核病防治運動。紐約市衛生局從制度層面為防治傳染病展開法律支持和實踐指導，借助細菌學為擴張公共衛生權力確立合法性和權威性，引導行政機構與民間團體協同治理傳染性疾病。紐約市治理傳染病的經驗，成為20世紀美國其他城市的重要參照。

一、紐約市肺結核病流行情況

19世紀，肺結核幾乎施虐于所有美國主要城市。1830年，美國肺結核的死亡率為4‰，而今天美國所有疾病造成的死亡率不過9‰。①Rene Jules and Jean Dubos, The White Plague: Tuberculosis, Man, and Society, Boston: Little, Brown and Company,1952, p.185.紐約是全美人口最密集、流動性最大的城市。1812年，紐約市的肺結核死亡率一度達到6.97‰；②Tomas M.Daniel, “The History of Tuberculosis”, Respiratory Medicine,Vol.100, 2006, pp.1862-1870.http://ac.elscdn.com/S095461110600401X/1-s2.0-S095461110600401X-main.pdf?_tid=d633f6f2-bee4-11e4-835d-00000aacb360&acdnat=1425085258_d1ab50346f7ab8e54a791503ccc42e37.1830年后，肺結核病的死亡率長期保持在4‰左右；1870年，紐約市死于肺結核病的人數有4 000多人，此后肺結核病的死亡率仍然居高不下，1890年死亡人數高達5 500多人。另外，疑似肺結核病患者，1870年為1 836人，1893年猛增到6 487人。③John Duffy, “Social Impact of Disease in the Late 19th Century”, in Judith Walzer Leavitt and Ronald L.Numbers,eds., Sickness and Health in America: Readings in the History of Medicine and Public Health, Wisconsin: The University of Wisconsin Press, 1997, p.419.19世紀，美國間歇性地爆發過黃熱病、霍亂、天花等瘟疫，但是，高居紐約市死亡率榜首的是以肺結核為主的結核病，這并非偶然。

首先，結核病是一種非常復雜的病癥。與其他傳染病相比，結核病具有潛伏期不確定、臨床癥狀不明顯的特點，為臨床診斷和全面認識這種疾病造成一定難度。結核病是一種由結核分枝桿菌引發的傳染病，最常見的結核病感染于肺部，但也可導致人體其他器官產生病變，如引發腦膜、腸道、骨骼、頸部周圍淋巴結、腎臟以及生殖系統疾病。肺結核在結核病中最常見，臨床表現通常為頻繁又嚴重的咳嗽，膿性痰液伴有血絲，但也有一些患者即使病情已非常嚴重，也不會出現任何明顯癥狀，可能只有類似普通感冒的輕微呼吸道癥狀。④Joint Commission Resources, Tuberculosis: Arresting Everyone’s Enemy, Joint Commission Resources, 2007, p.47.與黃熱病、天花還有霍亂等急性傳染病不同，結核病通常表現為慢性疾病，結核桿菌潛入人體后，具有明顯的耐久性，在人的一生中都能保持活性，直到病菌攜帶者喪失抵抗力。⑤肯尼思·F.基普爾主編：《劍橋世界人類疾病史》，張大慶主譯，上海：上海科技教育出版社，2007年，第951頁。換言之，病菌在進入人體后，可能有一段時間的潛伏期，此后一旦發病就難以治愈。一些急性感染的患者，可能在幾天或者幾周內喪命。

其次，“瘴氣致病”理論誤導了人們對結核病的認識。18世紀至19世紀上半期，西歐和美國的許多醫師開始重新思考疾病的概念，積極探尋導致人類患病的真正原因。19世紀結核病的大規模流行，使人們開始研究結核病的成因。受當時流行的“瘴氣致病”理論影響，美國的社會精英和平民百姓，都從環境與生活方式上尋找感染結核病的因素。于是，人們籠統地認為，放蕩不羈的生活方式，如酗酒、吸煙和縱欲，以及潮濕、骯臟的生活環境，是感染結核病的主要因素。還有人將肺結核視為一種遺傳學疾病，更有甚者將這種疾病與患者的道德修養、社會地位聯系起來。在結核病流行的早期，由于該病潛伏期長，并非短期致命，許多患者只表現輕微癥狀，甚至無癥狀，因此很長一段時間，這種疾病并未引起太大的社會恐慌。一些文人甚至稱其為“浪漫病”（Romantic disease），因為患者有足夠的時間安排后事，然后慢慢死去。有些文學作品將肺結核病建構成主人公浪漫生活的一部分。于是，肺結核病也被賦予進化靈魂及上帝饋贈之類的內涵，一些年輕的中上層婦女，甚至覺得患上此種疾病，可以美白肌膚，用手帕掩面輕咳則彰顯了高貴氣質。①Clark Lawlor, Consumption and Literature: The Making of the Romantic Disease, New York: Palgrave Macmillan,2007, p.153.后來，當肺結核在外來移民聚居的出租屋大肆流行時，結核病患者又被污名化——成為社會恥辱的象征。因此，在19世紀的大部分時間里，結核病的易感人群被認為是那些本身具有肺結核體質的人，結核病并不是傳染性疾病，這最終導致社會各界長期漠視這種疾病的危害。

第三，19世紀肺結核在美國城市橫行肆虐還與當時社會經濟環境密切相關。有研究表明，結核桿菌僅是誘發肺結核的一個必要條件，病菌攜帶者所處的環境對該病發病機制具有重要影響。從病因學上看，生活空間的擁擠程度、營養狀況以及工作環境都是促成結核病流行的特定因素。由于空氣傳播是結核桿菌感染人的主要途徑，與患者交談，患者咳嗽、吐痰、打噴嚏時產生的“小液滴”（醫學上成為“滴核”）都會通過空氣傳入正常人體內。②Joint Commission Resources, Tuberculosis: Arresting Everyone’s Enemy, p.127.如果病人持續向擁擠狹小的空間散播結核分枝桿菌，就增加了個體感染肺結核的幾率。19世紀是美國城市化快速發展的主要階段，城市人口數量驟然增加，大量衛生素養較差的外國移民涌入，無疑為肺結核的傳染提供了條件。移民登陸紐約前擁擠的船艙，和在紐約過度擁擠的住房，都大大提高了結核病的感染率。這一時期還是紐約等城市經濟奇跡般增長的時代，城市財富的增多帶來嚴重的貧富分化，隨著新移民的到來，社會貧困問題更加嚴重。低下的生活水準直接影響著底層貧民的飲食營養狀況，而缺乏營養在結核病病因中的作用又至為關鍵。蛋白質對抵抗結核病具有顯著效果，但是，連溫飽都難以實現的底層群體，平衡膳食營養，提升自身抵抗力顯然遙不可及。另外，職業和工作環境對結核病的發病也有直接影響。盡管紐約市與粉塵打交道的行業較少，工人通過吸入顆粒物誘發肺部感染的幾率相對較低，但是，制衣工人每天長達10多個小時的勞作，致使體力透支和精神壓力增加，患病的概率并不小。低收入者的社會經濟狀況增加了患肺結核病的風險。

總之，城市化的快速發展在某種程度上提高了結核病的死亡率。城市規模急劇膨脹，擁擠不堪的出租屋，貧困的經濟條件，惡劣的工作環境，特別是有限的醫療防疫和診治能力，都成為結核病肆虐的重要因素。但是另一方面，城市現代化的發展也為改善市民健康水平提供了可能。

二、政府對肺結核流行的應對

內戰之后，紐約市掀開了公共衛生改革的序幕。知名社會團體“公共衛生市民委員會”對這座全國最大城市的衛生與健康狀況展開調查，并于1865年首次發布了較為全面的調查報告，讓更多人意識到市民健康的危情以及當時市政府的腐敗和低效。1866年，紐約大都市衛生局（The New York Metropolitan Board of Health）成立，開始承擔包括傳染病防治在內的各項公共衛生管理職能。①John Duffy, A History of Public Health in New York City 1866-1966, New York: Russell Sage Foundation, 1974,pp.1-4.起初，作為慢性傳染病的肺結核并沒有引起衛生局的充分重視。與黃熱病、霍亂還有傷寒等造成重大傷亡的惡性傳染病相比，肺結核給大眾心理造成的沖擊顯然略遜一籌。加上肺結核本身病理成因較為復雜，一度被認為不具有傳染性，流行只是先天性體質造成的。這時期的紐約市衛生局，由一群“衛生專家”主導各種防疫措施，他們籠統地認為所有的疾病都源自惡劣環境產生的有毒氣體，于是將改善城市衛生環境視為防治傳染病的統一措施。而從現代醫學的視角看，這種做法顯然是片面的，“那些嘗起來似乎沒有變質的食物，可能已經附著大量致病細菌”。②Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, New York: Greenwood Press, 1988, p.13.19世紀90年代以前的紐約公共衛生當局，沒有也不可能意識到從公共健康視角開展肺結核病防治的緊迫性。

1882年，德國科學家羅伯特·科赫在肺結核的病因學理論方面取得了巨大突破。他首次從肺結核中分離出致病的重要因素——結核分枝桿菌，并給出界定結核病的新定義。此后，人們通過顯微鏡對唾液檢測，就可以將肺結核病同具有類似癥狀的慢性咳嗽、氣管炎等疾病區分開來。科赫的發現還對肺結核預防方法產生了較大影響，一些研究者很快發現，患者干燥的痰液中含有大量結核分枝桿菌，對健康者構成重大威脅。1890年，科赫還公布了治療肺結核的新方法——“科赫淋巴液”（一種從結核桿菌中提取的甘油基物質）即結核菌素。盡管這一療法很快被證明是無效的，但是這種物質很快在結核病診斷中開始發揮重要作用，成為檢測是否感染肺結核病的重要方法。1895年，X射線被發現后，很快成為肺結核診斷的新手段，患者在出現明顯癥狀前就被診斷出來，得以及時治療。③肯尼思·F.基普爾主編：《劍橋世界人類疾病史》，張大慶主譯，第954頁。19世紀八九十年代，肺結核在病理學和預防醫學方面取得的這些突破，都為紐約市政府開展有效的肺結核防治活動建立了必不可少的理論和技術基礎。

在赫爾曼·比格斯的努力下，紐約衛生局率先將上述先進理論和技術應用于防治措施中，使紐約市成為最早將細菌理論應用到肺結核防疫、診斷和治療的美國城市。1889年，比格斯率領一批細菌學家和病理學家向紐約市衛生局提交了一份關于肺結核病的防治報告。報告中強調，肺結核既可以通過肉類和牛奶進行傳播，也可以通過人與人間的談話傳播，因此報告建議，城市衛生部門應該格外謹慎地處理肺結核患者的痰漬，并對患者的住所進行消毒。1889年，紐約衛生局采納上述建議，首次發布傳單，教育城市居民防范肺結核感染。①Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.21.這一舉措標志著以紐約為代表的美國城市，正式開始向肺結核這一頑疾宣戰。1892年，比格斯被任命為衛生局下屬的“病理、細菌和消毒科”負責人，由此開始了他長達10年掌管紐約這座國際大都市疫病防治事業的職業生涯。在系統研究肺結核在紐約的流行情況后，比格斯和他的幾位后繼者領導城市衛生部門展開了系列改革。

首先，建立新型衛生實驗室。19世紀的美國在醫學理論上建樹不多，但在理論應用方面卻遠非他國所能及。實際上，早在1869年紐約市衛生部就在全國建立了第一所衛生實驗室，專門對牛奶、飲用水等與居民健康息息相關的生活必需品展開安全監測。后來的紐約市衛生局負責人查爾斯·錢德勒，就是紐約衛生實驗室的首位化學分析師。在紐約市的帶動下，1881年，紐約州立法機關專門成立了州衛生實驗室，隨后，馬薩諸塞、密歇根等州也都出現了類似的衛生實驗室。但比格斯對這種衛生實驗室，仍感不足。他認為，衛生實驗室所采用的實驗方法多為化學法，檢測對象的范圍極其有限，主要集中在牛奶等食品安全方面；能否采用實驗的方法，對城市中流行的疫病進行分析診斷，并培育出相應的疫苗，才能極大地改善城市居民的健康狀況。

1887年，比格斯首次將細菌理論應用到衛生實驗室，并從一位霍亂患者身上分離出引起霍亂的弧菌，進而找到了診斷霍亂的新方法。1892年，比格斯成為“病理、細菌和消毒科”負責人后，開始更大范圍在衛生實驗室中測試和統計霍亂病例的數量。科赫發現結核菌素后，比格斯利用衛生實驗室對肺結核病開展更為精準的診斷工作。通過采取衛生實驗室的診斷方法，許多與肺結核癥狀相近的患者或肺結核早期患者被診斷出來，從而使衛生局在開展后續預防和治療工作中更有針對性。②John Duffy, The Sanitarians: A History of American Public Health, Chicago: University of Illinois Press, 1992,pp.195-196.盡管衛生實驗室的肺結核診斷法受到一些守舊醫生的抵制，但是面對其帶來的有效診斷率，越來越多的公共衛生者認識到這一機構在疫病防治中的重要性。在比格斯的領導下，紐約市成為美國第一個利用實驗室科學診斷肺結核病的城市，在包括肺結核在內的許多疫病的防治工作，紐約都走在了前列。更具理論意義的是，這種新型實驗室的出現，標志著在美國“生物科學”開始取代“衛生工程”，成為解決疫病問題的主要方法。

其次，推廣公共衛生習慣。在比格斯及其后繼的紐約衛生官員看來，既然科學已經證實干燥的痰液中含有大量的結核桿菌，那么要預防肺結核病的傳播，就應該清除公共場所的塵土，尤其要禁止隨地吐痰的行為。1896年，紐約市成為美國第一個以法令禁止隨地吐痰的城市。“衛生部官員在公共交通設施以及其他一些吐痰的熱點地區張貼告示，告誡大眾隨意吐痰將會面臨被逮捕或500美元罰款的嚴厲處罰。”①New York City’s Novel Anti-Spitting Law of 1896, https://ephemeralnewyork.wordpress.com/2011/05/16/when-thecity-passed-an-anti-spitting-law/.1910年，《紐約時報》的一篇報道顯示，“僅一年間，紐約已經逮捕隨意吐痰者2 513人，其中2 099人被最終證實違反相關法令”。②Robert J.Newton, How the Tuberculosis War is Spreading Throughout the Union, The New York Times, June 19,1910.當然，吐痰僅僅是造成肺結核病傳播的渠道之一，火車、學校、公共水池、公共水杯，也是造成肺結核病流行的潛在威脅。在紐約市衛生局的引領下，到1912年，全美已有27個州或地區禁止使用公用水杯。1921年，美國公共衛生委員會明確倡議，全國取消公共水杯的使用。③United States Public Health Service, Interstate Quarantine Regulation of the United States, May, 1921, Washington:Government Printing Office, 1921, p.16.紐約衛生局為預防肺結核病而規范市民的衛生習慣，包括在公共場所設置痰盂，倡議咳嗽或打噴嚏時用手帕遮捂，等等。

第三，建立肺結核病例登記制度。在對歐洲城市肺結核病防治工作進行考察后，結合紐約市疫病防治的現實狀況，比格斯認為，只有建立對全市疫情的充分掌握機制，才能開展有效的防疫工作。如果肺結核病例出現，而衛生部門無法得到病患的基本信息，那就無法對城市疫情進行追蹤和控制，從而會造成疫情在更大范圍傳播擴散的惡果。這就對肺結核病例的統計提出更高要求。1893年，紐約市衛生局將肺結核病正式列入城市傳染病目錄，要求每隔10天將被診斷出的患者名字和住址登記上報。城市衛生監督員將根據醫生的病例登記內容，對病患展開進一步的治療和防疫措施。“由于傳染性疾病嚴重威脅公眾健康，醫生有責任將診斷病例報告相關衛生機構。1897年，紐約市正式頒布法律，對肺結核病進行強制登記。”④Sheila M.Rothman, Living in the Shadow of Death: Tuberculosis and the Social Experience of Illness in American History, Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1994, p.188.這項制度很快被美國其他城市借鑒，截止1916年，美國共有42個州的134座城市，要求對肺結核病進行專門登記并上報當地衛生機構。⑤Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.72.

針對肺結核病例展開的登記活動，對紐約市衛生局的疫情監測、病例統計、疫情控制以及疫后追蹤具有重要意義。不過，登記制度在實施過程中卻遭到一些社會集團的強烈反對。最強烈的反對之聲莫過于紐約醫學界。許多開業醫生和醫學社團對強制登記制度表示極大的不解，他們的動機也非常復雜。英拉·羅思曼的研究表明：當時一部分醫者認為，病例報告這一行為本身，將暗示著紐約衛生局對醫藥行業展開控制。一些醫生團體擔心自己在紐約診療領域的權威將從此受到削弱。當然，更多醫生是從商業利益出發，擔心“肺結核診斷登記”將給醫患關系帶來消極影響。患者要求醫生對他們的患病隱私守口如瓶，避免給自己今后的生活帶來不必要的麻煩。另外，鑒于肺結核病較高的致死率，紐約一些人壽保險公司，往往將這種疾病排出理賠范圍，一些死者家屬要與醫生聯手隱瞞病死的真正原因，從而騙取賠款，相互分成。一些慈善團體也以保護結核病患者的人權為理由，反對由病例登記發生對個人自由的干預。①Sheila M.Rothman, Living in the Shadow of Death: Tuberculosis and the Social Experience of Illness in American History, p.189.

盡管肺結核病例登記制度的實施過程阻礙重重，但以比格斯為代表的紐約市衛生局官員對這一制度充滿信心。他們相信，病例登記和監督制度將是開展疫病防疫的第一步，同時將對公眾健康產生積極影響。為了吸引更多醫生履行登記責任，紐約市衛生實驗室免費協助醫生對患者的痰液進行檢測。同時，還定期向醫生發放病例登記報酬。最終，越來越多的醫生開始理解這項制度并給予支持。“到1901年肺結核病例登記共有13 703例，肺結核死亡病例9 389例，衛生局還發送信函質詢那些并未如期匯報病例的開業醫生。”②Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.23.盡管紐約市衛生局很少采取措施制裁那些拒不上報病例的醫生，但是上述措施還是起到一定的規范作用。這些做法不久就被其他城市效仿采納。例如，馬里蘭州每月支付給醫生一定費用，以使醫生協助衛生官員對肺結核病患者展開衛生監督工作。③Marshall Langton Price, “Statutory Control of Tuberculosis, With Special Reference to the Maryland System”, Trans Sixth Cong 4/1, pp.209-219.

第四，設立上門護士。如何讓更多的患者意識到肺結核這種慢性傳染病的危害，如何進行早期預防，避免將疾病傳染給家庭其他成員，這些防疫問題實質上都有賴于對市民衛生教育的開展。比格斯早在上任伊始就非常重視市民教育。1894年，紐約衛生局針對移民群體專門編寫了“與肺結核患者一起生活須知”的小冊子，并將其分別譯成德語、意大利語，還有猶太人的方言，在移民聚居地區散發。④Sheila M.Rothman, Living in the Shadow of Death: Tuberculosis and the Social Experience of Illness in American History, p.186.但這種宣傳教育形式存在明顯不足：其一，移民本身素質較低。1917年美國在通過“識字測試法案”前，大多數新移民的文化程度不高，對這種文字小冊子的認知程度非常有限；其二，這種宣傳并非制度化，帶有很強的間歇性，內容更新不及時。

針對城市居民尤其是肺結核患者家庭缺乏必要防疫和治療措施的情況，紐約市衛生局專門設置了上門護士一職。1903年，紐約市衛生局首次雇用了3名護士，協助城市醫學監督員（the medical Inspector）對全市肺結核疫情展開監督工作。不久，專門從事疫病監督工作的護士，職能范圍不斷擴大，從業人數也逐漸增多，最終發展為特地上門為肺結核家庭提供醫療服務的職業群體。⑤Kathleen Masters, Role Development in Professional Nursing Practice, Burlington: Jones & Bartlett Learning, l.I.C,an Ascend Learning Company, 2004, p.40.不止紐約，在當時美國各大城市，上門護士一度成為各市衛生局開展肺結核防治工作的主要力量。這些被譽為“天使”的婦女，直接走訪肺結核患者的家庭，向他們宣講預防和治療肺結核病的一些基本知識；同時，還對肺結核患者的家屬和鄰居進行走訪，對疑似病例進行統計、上報；還勸說患者接受正規的醫學治療；安排衛生局對患者住房開展消毒工作。她們最主要的任務是對結核病患者和家屬開展衛生培訓，避免結核病在家庭內部傳染。①Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.74.此外，在19世紀末至20世紀20年代間，紐約衛生局開展巴斯德牛奶消毒法以及開設公立醫院等措施，在客觀上對肺結核防治也起到一定效果。不過，這些措施要么實施的初衷并非針對肺結核病，要么實施效果不佳，在此不論。

三、社會力量對肺結核病的應對

19世紀是美國市民社會迅速發展的階段。隨著肺結核疫情的日漸加重，許多中產階級專業人士認識到這種疾病的危害，在美國各大城市中涌現出一大批抵抗肺結核病的社會團體。這些社團建立的形式多種多樣，有些由當地醫學協會組織建立，有些則由上文提到的上門護士發起，紐約的抵抗肺結核的社團是由社會慈善團體建立的。1902年，在美國著名醫生S.A.克諾夫的積極建議下，紐約市最大的慈善組織“慈善組織協會”成立了全市首個專門抵抗肺結核病的協會，即“紐約肺結核預防委員會”。該協會匯集了當時紐約市著名的醫學工作者，如克諾夫、特魯多等，還有活躍的社會活動家參加，如羅伯特·福雷斯特、愛德華·迪瓦恩等人。這是一個聯合了專業人士和非專業人士的廣泛團體。針對肺結核病的防治，協會在衛生教育、提供治療設施、呼吁衛生立法以及對患者展開經濟援助等方面，都有不俗表現。1905年，紐約市還成立了“全國肺結核預防與研究協會”，指導全國民間團體展開肺結核防治工作。該協會與“紐約肺結核預防委員會”關系密切，兩個組織許多領導人相互兼職。紐約市肺結核預防團體創建的許多工作模式，往往成為全國其他類似團體效法的范本。

開展公眾衛生教育是紐約市社會團體展開結核病防治工作的重要內容。由于多數社會團體立足基層，資金和人力資本主要依賴民間，因而與城市中的公共衛生行政部門相比，它們在宣傳肺結核病防治知識、吸引群眾廣泛參與方面，表現出了更高的熱情和能量。“紐約市肺結核預防委員會”的領導人清楚地認識到增強市民公共衛生意識的必要性，其領導人特魯多在“全國肺結核預防與研究協會”的發言指出：“當務之急是開展大眾教育，通過教化大眾，進而教育整個國家。很明顯，如果美利堅所有男女都對肺結核病的傳播方式以及預防措施非常了解，那么這些知識傳播帶來的將不僅是肺結核病致死率的下降，人們不久就會萌生預控肺結核病的立法需求”。②National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis, Transactions of the First Annual Meeting, Washington, D.C, May 18th and 19th, 1905, New York: Irving Press, 1906, p.15.因此，紐約等城市的社會團體都將公眾衛生教育視為主要工作，利用各種方式展開鋪天蓋地的宣傳活動。一時間，關于肺結核病防治的演講、著作、展覽以及電影等紛紛涌現，令人目不暇接。

“紐約肺結核預防委員會”領導人克諾夫很善于演講。他注意到，醫學專業知識比較晦澀難懂，缺乏醫學素養的聽眾很難理解，而利用幻燈片則可圖文并茂、形象直觀地展示內容，聽眾比較容易接受。他特別強調演講應考慮聽眾的知識背景，避免內容太過專業，要盡可能采用簡潔易懂的詞匯。①National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis, Transactions of the Sixth International Congress on Tuberculosis, 6th: 1908, Philadelphia: W.F.Fell Company, 1908, p.663.1899年至1917年，克諾夫在紐約市就肺結核的防治演講了271場。他撰寫的《肺結核作為一種大眾疾病：如何抵御》一書，影響力遠波世界其他國家。②S.A.Knopf, Tuberculosis as a Disease of The masses, and How To Combat It, New York: Arno Press, 1901.展覽會也是社會團體常用的宣傳形式。例如，1905年“全國肺結核預防與研究協會”聯合“紐約市肺結核預防委員會”舉辦肺結核防治大型展覽，展出了大量患者的病容照片、疫情在紐約市的分布圖和相關數據，等。借助展覽，兩大團體號召全社會聯合起來共同抵御這種疾病，并向大眾解釋隨地吐痰、生活在擁擠空間的危害。通過這種圖文并茂的展示形式，既喚醒了市民對肺結核病的關注，同時對大眾的衛生習慣也起到教育作用。

此外，興建療養院是紐約市社會力量防治結核病的另一重要舉措。19世紀90年代，病因學理論改變了美國醫學界對肺結核的認識，盡管臨床治療還沒有更好的方法，但是，呼吸新鮮空氣和休養療法被認為是行之有效的救治措施。“紐約肺結核預防委員會”的愛德華·特魯多是休養療法的積極倡導者。特魯多出身于家境殷實的中產階級之家，從小受到良好教育，成為一名專業素養較好的醫生。1872年，特魯多不幸罹患肺結核，他決定在紐約州的薩拉納克湖度過自己最后的日子。然而，令人意想不到的是，當地新鮮的空氣和優美的風景竟使特魯多身體逐漸好轉。親身經歷使他堅信，充分的休養、新鮮的空氣，加上精心照料，完全可以治愈這種疾病。不久，在一些紐約富商的資助下，特魯多在薩拉納克湖畔興建了一所療養院，吸引了不少肺結核患者前往尋求治療。特魯多所建療養院并非首創，但是經過他的大力宣傳和有效管理，美國在19世紀末掀起一場興辦療養院的熱潮，以至一些城市的市政當局也捐資創辦療養院。

結 語

19世紀末至20世紀20年代的紐約市肺結核防治運動，標志著美國公共衛生界開始樹立起全新的公共衛生理念：將細菌致病理論應用于傳染病防治。經過這場運動的宣傳，城市居民認識到，肺結核是一種潛伏期較長、具有傳染性的慢性疾病；肺結核的流行不僅是結核桿菌侵入人體的結果，各種社會、經濟因素也發揮著重要作用。紐約的肺結核防治運動成為此后美國城市開展傳染病防治工作的重要參照。紐約市利用“衛生實驗室”對疫病進行診斷測試、設立病例報告制度、開展各種形式的衛生宣傳教育，以及規范個人衛生習慣等措施，今天都已成為疫病防治工作中的基本內容。

紐約從制度層面為疫病防治提供法律支持和實踐指導，也被美國其他城市效仿。紐約市衛生局對先進醫學技術的大膽應用，同樣引人深思。這不僅取決于衛生官員的個人能力與素養，還在于衛生局擁有較為獨立的行政權。19世紀后半期，美國在醫學理論方面的建樹并不多，在醫療、防疫領域卻遠超西方其他國家。從這個意義上講，紐約的肺結核防治運動還是美國在公共衛生領域超越英法走向世界前列的先兆。

這場運動最直接的意義莫過于全美肺結核死亡率顯著下降。1900年每10萬肺結核患者中的死亡人數為194.4人，1910年為153.8人，1915年為140.1人，到1920年已降為113.1人。①U.S.Bureau of the Census, Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, Part I, Washington,DC: U.S.Government Printing Office, 1975, p.58.由于直到1944年才出現專門治療肺結核的特效藥，因此這一時期肺結核死亡率的下降，很大程度上歸功于紐約等城市開展的肺結核防治工作。

需要指出的是，進步運動時期開展的其他公共衛生改革，如改善城市生產和生活環境的努力、消除社會貧困的改革運動，以及隨經濟發展帶來的城市居民生活水平的提高，都對降低肺結核的危害發揮著不可忽視的作用。以出租屋問題為例，1900年，紐約州出租屋委員會的報告明確指出，出租屋住房不僅是罪犯、妓女以及酗酒之徒的云集之所，還是肺結核病的重要溫床。②Lawrence Veiller, “Tenement House Reform in New York City, 1834-1900”, in Robert W.De Forest and Lawrence Veiller, eds., The Tenement House Problem, Vol.1, New York: The Macmillan Company, 1903, pp.71-97.因此，進步運動開展的出租屋改革，也為緩解肺結核疫情提供了實際支持。進步運動時期各種改革分頭進行，但內容互有交叉，共同推動著社會向前發展。