公立醫院改革背景下績效管理體系研究與方案設計

●鄧妙君 潘 莉 王玉玉 杰 彭 玲 王永云 張純姣

近年來，隨著衛生體制改革的推進，新醫改方案的推行，公立醫院必須建立以醫院戰略目標為導向，以醫務人員勞動價值評價為核心，滿足國家衛計委“九不準”要求，績效工資與項目的工作難度、技術含量、技術風險相關的績效管理體系。

績效管理是醫院管理的重要內容,也是實現醫院發展戰略目標的重要工具。對于大型公立醫院來說,構建科學的績效薪酬體系,既要準確把握醫療行業特點及其規律,又要合理確定醫療行業整體薪酬水平,還要充分考慮到醫院的經營情況和發展能力。

十堰市中西醫結合醫院作為湖北省公立醫院薪酬改革試點醫院，對原有績效工資分配進行了大力改革，建立了符合我國公立醫院特色和可持續發展的績效考核指標體系，利用RBRVS的點數來評價崗位工作量、技術難度、勞動強度等，充分體現醫務人員勞動價值，從而實現個人、醫院、病人、社會共贏的良好局面，達到公立醫院改革的目的。

一、基本原則

（一）服務醫院戰略，體現正確導向

鼓勵在既定資源約束下擴大服務量、提升效率、優化病種結構、持續在診療手段上創新。

（二）符合政策約束，創新分配機制

新績效方案以勞動價值為基礎，整合成本控制、提升醫院整體效率和質量的分配機制，使臨床、醫技、藥學等部門的績效工資不再與收入掛鉤。

（三）效率規則優先，實現結構調整

在臨床、護理、醫技和部分醫輔部門，使用美國醫學會的CPT-RBRVS作為基本的直接工作量評價標準，用于評價醫務人員的勞動。

（四）勞動價值主導，促進學科發展

充分考慮績效制度對學科建設和發展的導向作用以及我院作為中西醫結合醫院的優勢，對新業務新技術給予支持。

二、改革內容

本次改革的主要內容是將獎勵性績效由與業務收入掛鉤向與勞動強度、技術難度、風險程度掛鉤轉變；由以收支結余提成為基礎的核算方式向以工作量為基礎的核算方式轉變；由醫護一體化模式向醫護分開、護理單元分級模式轉變；由多渠道、多口徑、多形式發放的各種補貼、提成、獎金等全部納入獎勵性績效，經統一考核后發放；成本控制側重直接成本和可控成本。

改革的總體框架：使用RBRVS作為臨床和醫技工作量評價基礎，切斷績效和收入的直接掛鉤的辦法，加入成本管控指標，再結合KPI指標的導向考核最終作為科室績效；醫護分開考核；科室二次分配。

三、具體內容

（一）設計思路

通過醫院HIS信息系統按規則提取全院整料項目明細數據，診療項目的勞動價值通過使用RBRVS的點數來評價，將醫院現行的價表與內涵一致的RBRVS項目建立對照關系，取對應的RBRVS的點值作為這個診療項目的勞動價值點數。結合服務量乘以項目點單價，扣除成本后再參考關鍵業績指標KPI共同完成考核，最終得到績效工資。

（二）建立RBRVS價表

采用本土化的CPT-RBRVS代碼中WORKRVU值與國內醫療服務加標之間建立對應關系，賦予每個收費項目已分值（點數）從而形成RBRVS價表字典。

（三）方案具體內容

結合我院的實際情況，對診療項目（包括可收費及不可收費的項目）設定工作量點值。對全院把原有的科室分設為核算單元，核算單元可以是獨立醫療單元、獨立護理單元、也可以兩個醫療單元共用護理單元，后期可能還會設置單獨的醫療責任組，每一獨立醫療和經濟目標，獨立落實成本責任及承擔獎懲結果，所有與HIS科室之間往往是一對多的映射關系，它是可提取和歸集工作量、成本數據以及考核指標的單元，其基本模型如下:。

[（∑工作項目×項目分值×項目每分值的價格）-成本]×關鍵指標考核結果%+單項獎勵

窗口服務崗位在我院原作為行政后勤科室，本次把其納入醫輔科室進行改革，按收費、退費筆數、補繳押金筆數、入出院人次、掛號人次計算作量加以考核兌現績效工資。

（四）相關傾斜和扶持政策

根據國家和省衛計委相關文件要求，結合醫院導向、科室發展基礎、學科水平、專業特點等因素，對國家有相關政策要求的科室進行適當傾斜，并根據國家要求動態調整。部分政策因素要求必須設立的，實際工作量較少的科室，按相應政策文件給予扶持政策，基本維持原有績效水平，并鼓勵科室尋找業務增長點，創造增量。運行一段時期后，根據實際情況逐步取消相關扶持政策。

（五）成本控制規則

成本控制是醫院績效管理的重點之一。通過成本核算規則設置和考核，引導醫務人員主動控制成本，鼓勵充分利用資源，發揮資源最大使用效益。成本項目包括人力成本、材料成本、固定資產折舊費、設備維修維保費、辦公費、差旅費、水電費、消毒費、洗滌費等。

（六）關鍵業績指標設置和權重

依據醫院整體戰略導向，結合衛計委對醫院運營評價的指導性指標，設置關鍵業績指標進行考核。醫生單元設置運行效率、質量控制、滿意度、教學科研不同權重一級指標；護理單元設置質量管理、學習成長、滿意度、科研教學不同權重的一級指標，對臨床業務科室進行考核。各指標及對應的權重均可進行動態調整。

（七）科室內部二次分配

醫院制定科室二次分配指導原則，二次分配必須體現多勞多得、優績優酬、向勞動強度大、風險系數高、技術難度大的崗位傾斜等原則。各科室依據指導原則，自行制定本科室二次分配實施細則并報績效辦備案。分配方案除體現以上原則外，同時考慮科研、教學、行政指令性工作等完成情況。

四、績效改革推進中應注意的問題

為了保持推進的穩妥性，我院在新績效方案試行時是通過兩個階段進行試運行的。第一階段重點推進業務科室的工作量考核，輔助關鍵業績指標考核。第二階段完全引入關鍵業績考核指標。早期通過上調測算數值，增量推進績效改革，消化歷史遺留問題、解決向臨床一線傾斜問題。同時在上線運行后，實時監控和分析運行數據，并根據醫院實際情況進行季度調整、半年調整及年度調整，如有國家醫管、醫政、醫保等政策調整，將隨時修正參數，不斷優化績效方案。平穩運行后，根據醫院實際情況另行決定是否調整參數及測算數值。

我院實行新的績效工資改革方案已經半年多了，醫護技結構得到較好的調整，核算單元可以細分，員工積極性得到較大的提高，業務量及醫療質量得到了大幅提高。