醫院自助支付模式下的社保結算探究

●陳飛飛

在我國現代化、信息化、全球化發展的過程中，相關政府部門雖然頒布并出臺了相關的社保結算實施標準，但由于社保結算環節較為復雜、涉及環節繁多，在實際的操作中依舊存在著諸多的問題，假如醫保結算體系缺乏合理性、科學性，將嚴重影響到醫院的整體收入，激化醫院與患者間的矛盾，制約著醫院的長遠發展。然而在自主支付模式下，醫院能夠憑借自助機的功能優勢，提升社保結算的信息化、現代化、自動化程度，破解社保結算所存在的常規問題，提升社保結算的實效性與有效性。

一、醫院社保結算所存在的問題

（一）醫院診療記錄缺乏

醫院在社保結算工作中經常面臨診療記錄缺乏的問題。雖然患者在醫院診療的過程中，工作人員會為其構建出相應的個人檔案，并對其護理、住院、用藥、看診等環節進行全面記錄。然而由于缺乏科學有效的管理制度，加之病患規模龐大，致使診療記錄存在缺陷，難以幫助醫護人員明確患者的用藥情況、檢查項目及住院天數，導致醫療賬單及病歷存在漏記或重復記錄的問題，嚴重影響了醫保結算的真實性、可靠性與準確性。

（二）社保信息的不均衡

根據相關實證研究能夠發現，影響社保結算準確性與真實性的主要因素是醫患間所存在的信息不對等問題。醫院在診治病患時，沒有與家屬或患者建立深入的溝通關系，家屬及病患對用藥情況及治療方案一知半解。將導致整個診療過程由醫護人員主導，家屬及病患將難以獲得較為全面的治療信息，加之，家屬或病患缺乏相應的診療常識，很可能出現藥品濫用問題，使患者和家屬多花冤枉錢，嚴重影響了醫院的權威性。此外由于醫院與社保局的信息不對稱，將導致騙保、詐保等現象日漸突出，嚴重地浪費了我國的社保資源，不利于社保體制的健康發展。

（三）費用單據不夠清晰

現階段我國醫院所出具的醫保結算單據存在不清晰、不詳細的現象，部分醫院在醫保結算時，缺乏清單明晰，收費標準和項目分類，從而讓患者在醫保結算的過程中，滿頭霧水，難以充分滿足患者的發展需求，導致醫院和患者在醫保結算時產生沖突，從而造成拒絕支付醫療費用等問題。其根本原因在于醫院缺乏相應的醫保結算制度，缺乏相應的操作流程，從而造成收費單不清晰、不規范、不標準等問題。

（四）用藥價格的調整

醫院社保管理機構在費用結算的過程中，沒有及時調整用藥價格和數量，導致費用結算出現偏差，嚴重影響到整個醫保結算體系，不利于醫院提供高質量的醫療服務。除此之外，很多受到調控的藥物在售價上會出現明顯的波動，有時會因生產成本或降費政策的出臺，進行下調或上調。而醫院社保管理機構往往在此方面存在明顯的滯后性，難以及時地調整藥物的售價，導致社保結算不規范、不合理等問題的出現。究其原因，在于醫保管理人員缺乏管理意識，對國家政策及市場行情缺乏較高的關注力度。

（五）缺乏費用結算監督審核機制

我國醫院在醫保結算中存在著諸多的問題，短時間內難以得到切實地解決，嚴重地影響到醫保結算的質量。究其原因在于醫院缺乏相應的監督管理機制，沒有從結算制度和人員控制的角度出發及構建出科學合理的審核機制，導致醫保結算問題一直存在。使醫院無法深入、全面地規范醫保結算體系，使醫保管理亂象愈發嚴重，繼而影響到醫院整體的管理水平。而在管理理念上，社保結算并非醫院組織管理的主體，難以為醫院獲取豐富的經濟收益，無法影響醫院的社會影響力，因此在制度建設及體系構建的過程中，很難獲得醫院領導的重視。

二、自助支付設備的功能與作用

（一）就醫卡辦理

就醫卡是全面記錄病患診療過程的憑證，是病患在就診期間所進行繳費、取藥、檢查等活動的重要介質，可以有效解決病患就醫繁瑣、醫院數據管理混亂等問題。病患可以用社保卡或身份證在自助機上辦理就醫卡，從而將患者的身份信息、就診信息全部呈現在就醫卡中，從而為后續的銀行開轉賬、費用繳納等手續提供了技術支持。

（二）預存款功能

病患或家屬可將現金預存到就醫卡中，形成唯一的、獨立的虛擬賬戶，并在取藥或診療活動中，讓醫院直接從就醫卡預存賬戶中扣除相關的診療費用。以此縮減病患就診時間，提升醫院的就診效率。然而為保障用戶的財產安全，自助機在提供預存款服務時，通常會要求用戶設置賬戶密碼或人臉識別，提升虛擬賬戶的安全性與有效性。

（三）取號和掛號

醫院可以將掛號資源放到醫院公眾號或特定的APP 軟件上，病患預約后，可用就醫卡直接取號，與此同時，患者可以在設備上掛“當天號”或掛“3 天之內的號源”。而在社保結算層面，自助機能夠根據病患有無參與醫療保險，對掛號費用進行實時結算，即當患者選擇“醫保患者”選項后，系統會根據患者的社保繳納情況及相關比率，對掛號費用進行自動分割，病患只需要支付相應的費用即可。而在費用繳納方式上，自助機會根據患者的繳納方式進行不同的處理。譬如病患用銀行卡繳納，費用將從病患賬戶直接轉入系統賬戶；如果選擇預存款支付，則費用會從患者的預存款中進行扣除。

（四）醫療繳費

首先，非醫保病患在費用繳納成功后，可獲得相應的繳費憑證，上面標明了具體的費用明細，患者可以利用繳費憑證參與相應的治療或檢查活動。其次醫保病患在用自助機繳費時，系統平臺會自動進行醫保結算工作，并根據相應的繳納比例，將檢查費、藥費、治療費等費用進行分割，表明醫院承擔的費用和患者所應繳納的自負金額。在整個過程中，醫保結算都是即時性的、可控性的，患者能夠清晰地看到醫保繳納情況。

（五）退費管理

病患在診療過程中，往往存在退費需求，此時可通過自助機直接進行退費操作，相關管理人員只需要通過遠程設備，查看相應的數據信息，便可幫助病患完成退費工作。而退還的資金會根據用戶繳費形式的不同，進行不同的處理，即用銀行卡繳費的病患，費用會直接退還到銀行卡賬戶中，使用虛擬賬戶的用戶，費用則會返還到虛擬賬戶內，極大地提升了醫院的服務質量。如果在退費過程中存在問題，病患可通過自助機的遠程通訊功能，直接與工作人員取得聯系，從而減少不必要的沖突和麻煩。

三、自助支付模式下社保結算的路徑

（一）構建自助支付聯網結算機制

根據自主機的功能分析及繳費方式，可以發現自助機能夠有效地解決傳統社保結算問題，使病患及家屬更全面、更清楚地了解費用繳納情況，緩解了醫患沖突。而在醫院社保結算層面，自助機能夠有效地將病患診療過程、診療信息、治療及繳費記錄呈現給醫院，使社保結算工作更加便捷有效。然而在功能設定上，自助機依舊存在著一些不足，首先應實現社保結算聯網機制，使社保局能夠明確不同地區、不同醫院的社保結算情況，為跨地區開展醫保結算工作奠定基礎。其次，構建通用就醫卡機制，使就醫卡能夠呈現患者不同時期、不同地點的就診信息、社保繳納情況及社保結算狀況。最后，實現藥價自動調控功能，相關政府部門只需要在自主機控制系統中調整藥品價格，便能幫助醫院解決藥品價格調整不及時的問題。

（二）構建社保結算管理制度

雖然自主機能夠有效地提升社保結算質量，然而在具體的工作中，依舊需要科學合理的結算制度作為保障。首先，根據自助機的服務功能，制定相應的工作標準，明確社保結算部門的責任與義務，提升社保結算質量與效率。譬如對賬流程、退費流程的設計等。其次，構建相應的監督機制，確保社保結算人員能夠有效地滿足病患的服務需求，提升醫院的服務水平。并以激勵制度的形式，調動社保結算人員的工作積極性及主觀能動性。最后，加強財務內控，由于社保結算與財務部門擁有較為鮮明的關系，直接影響到醫院服務水平，因此財務部門應加強對就醫卡、資金流、超期退費、票據及未達賬款項的控制，

（三）設計社保結算報表與對賬流程

由于醫院自助支付涉及到醫院的所有業務，所以醫院需要對原有的報表需要進行重新的規劃和設計，即在原有的“就醫卡日報表”“掛號日報表”“押金報表”的基礎上增加與社保自助結算業務相關的統計欄目及“銀行與自助設備對賬報表”等，從而確保自助設備所形成的資金收益與醫院賬戶的金額數量相同。而在對賬層面，自助機內的HIS 系統會將每日的經濟收入與各大銀行所產生的經濟收入進行核對，如果相符就進行對賬核銷，如果不符，則根據相關的流程，進行處理。

（四）優化設備結算的憑證機制

自助支付模式能夠幫助患者及時分割社保金額，使社保結算質量與效率得到有效提升，然而在相關手續及流程上仍需要相應的收據和憑證，自助機卻難以打印出相應的憑證和收據，導致患者不得不到醫院窗口進行打印，而有些病患可能不需要憑證或收據，這便導致傳統按單據核算模式出現“收入統計”與“實際確認”不符的問題。因此在憑證及單據處理上，醫院應制定出相應的憑證管理機制，使收入統計與收據使用相分離，提升后期結算的質量。

四、結語

自助支付模式的快速發展，使得機器結算成為醫院社保結算的主要方向，然而人工結算方式卻以其特有的功能及作用，成為機器結算的功能輔助與技術補充，因此如何在自助支付模式下提升社保結算質量，如何發揮人工結算的主體功能，提升醫院資金的準確性、及時性與安全性，則需要我們不斷的努力和探索。