新型冠狀病毒肺炎疫情期間門診手術室的管理策略

李嵐 劉思洋 何宇紅 余追 邵華 王進松 王曉利 蔡小俐 余墨聲

2019年12月湖北省武漢市陸續出現多例新型冠狀病毒感染的肺炎病人，感染者以發熱、乏力、干咳為主要表現，重癥病人可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克 、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[1]。國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎統一稱為“新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)”，簡稱“新冠肺炎”[2-3]。目前，新冠肺炎已經蔓延至全國大部分省市及境外地區，且確診病例數仍在不斷迅速上漲，已被國家衛生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[4]。我國多個地區相繼啟動重大突發公共衛生事件一級響應[5]。目前，新冠肺炎傳染源主要是感染者，但無癥狀感染和潛伏期病人也具有傳染性[6]。新型冠狀病毒經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，也存在氣溶膠和消化道等傳播途徑。人群對其普遍易感。醫療機構是病原微生物聚集的場所，新冠肺炎傳播的隱匿性和復雜性是控制疫情工作的難點。疫情期間，醫院面臨一些需要急診或限期手術、基本排除新冠肺炎的情況，但考慮到潛伏期的風險而不能完全排除新冠肺炎的病人。為了挽救病人的生命，必須及時順利地實施手術，同時還須避免發生院內交叉感染。做好門診手術室的管理和感染控制工作，對于有效控制新冠肺炎的傳播和保護醫務人員具有十分重要的作用。

一、手術室消毒隔離措施的制定和醫護相關知識培訓是預防和控制手術室感染的根本保證

1.制定嚴格的手術室消毒隔離措施和應急預案：參照《手術室醫院感染管理制度》和《國家衛生健康委辦公廳關于印發新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)的通知》制定門診手術室防新冠肺炎的消毒隔離措施[7]。手術室嚴格分區，手術間外劃分出緩沖前室，用于實施手衛生和分級防護[8]；手術室的空調系統改造；手術室的日常消毒規范與質控；進入手術室人員的體溫及異常情況的監控；固定專人負責督查手術室人員個人防護著裝、標準預防和各項制度執行情況。規范手術流程，手術期間手術人員不得離開手術間，設置內外巡回，物資由外巡回送入；嚴格限制非手術人員進入。制定手術中突然發熱病人的應急預案，手術病人在手術室突發高熱者應采取就地隔離，并及時向醫院新冠肺炎應急指揮部匯報。如是疑似病例，術后將病人送進指定隔離病區，該手術間人員作為新冠肺炎密切接觸者進行臨床醫學觀察兩周，手術室行空氣、地面和物品的消毒，處理完畢須與醫院感控辦聯系，進行物表和空氣采樣檢測，結果合格才能繼續使用。

2.手術醫務人員新冠肺炎防控知識和技能培訓：所有手術人員應掌握新冠肺炎的相關知識以及防控要點，可參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》進行個人職業防護，醫務人員進入或離開門診手術室時，應當遵循《醫院隔離技術規范》的有關要求，正確穿脫防護用品。培訓中要進行點對點指導防護用品的穿戴，并組織考核。考慮到當地為新冠肺炎疫情的高發區，無癥狀感染者與潛伏期的風險也存在。手術醫務人員與病人為密切接觸，應該給予二級防護，一次性工作帽、防護眼鏡或防護面屏、醫用防護口罩、一次性防滲透隔離衣或防護服和一次性乳膠手套，必要時穿一次性鞋套。如手術有可能發生病人呼吸道分泌物的噴射或飛濺的情況，實行三級防護，在二級防護的基礎上加戴全面型防護面罩或全面型呼吸防護器或正壓式頭套。

二、疫情時期門診手術分類接診與防護措施

1.限期手術：門診限期手術的手術時間可以選擇，但有一定的限度，不宜延遲過久。如有惡變趨向的體表包塊等，醫院和科室通過各種平臺進行科學普及，包括醫院網站、云醫視頻問診等形式[9]，讓病人了解何種情況可以等待擇期手術，什么情況是需要來醫院就診，并采取網上預約方式，預約時除告知其基本流程，還應指導其自行在家中監測體溫，持續3天，如無異常方可來就診。病人和家屬如實填寫就診人員信息篩查表，并簽字留存。就診時將病人引導到相對隔離的診室。達到限期手術指征，還需在門診完善胸部C T、血常規、核酸檢測，基本排除新冠肺炎后，方可手術。如果病人有發熱，需要在發熱門診排除新冠肺炎才能進入門診，如果病人在發熱門診確診或疑似為新冠肺炎，建議轉新冠肺炎定點醫院進一步診治。

2.急診手術：急診手術是指病人病情嚴重、需在短時間內迅速手術，入手術室前在保證生命體征穩定的前提下，必須行胸部CT、核酸和血常規檢查，結果無異常者請示科主任后，按常規通道至手術室行急診手術；結果為疑似新冠肺炎的病人，病情允許的情況下轉定點醫院治療，如需緊急手術則由專用通道送至醫院專用負壓手術室進行手術，手術相關人員進行三級防護。情況危急者立即手術，無法進行相關檢查進行排查新冠肺炎者，需按確診病人做好防護措施，在醫院專用負壓手術室完成手術[10]。

三、手術過程的防護與管理

手術當日需了解病人體溫、血常規、核酸檢測和胸片情況，進入手術室前再次測量體溫正常方可進入。手術醫護人員防護物品僅在隔離區域使用，禁止穿戴防護用品離開隔離區域。盡量減少開門傳遞次數，且藥品和一次性物品單向流動，只進不出。手術不再安排參觀學習人員。手術結束后，手術人員按照標準脫摘程序脫下防護用品，離開隔離區域。將醫療廢物裝入雙層黃色醫療廢物袋，扎口稱重，貼好標識后轉出。手術過程中還應密切觀察病人情況，若發現體溫有異常，需及時加測體溫；如在手術室內測得體溫≥37.3℃，應立即關閉凈化系統，門上懸掛‘發熱病人’標志。所有人員不能隨便進出體溫異常的手術間，并及時向相關部門匯報，做完手術后按隔離手術處理[11]。

四、對術后環境和物品的消毒管理

1.手術間環境處理 ：新冠病毒可通過呼吸道飛沫和氣溶膠傳播，空氣消毒是切斷傳播途徑、防止新冠肺炎擴散的重要措施。術后關閉手術間的層流和送風，可使用過氧乙酸或過氧化氫噴霧密閉消毒1～2小時，再進行各項物品的清潔消毒。手術間內地面和墻壁消毒通常采用含氯消毒液進行擦拭或噴灑消毒，消毒時間不少于30分鐘。有明顯的血漬等體液污染時，取一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的高效氯消毒液澆在吸水材料上，作用30分鐘以上(或能達到高水平消毒的消毒干巾)，使用后吸水材料或干巾作醫療廢物處理。

2.手術物品消毒：術后落實各項物品的消毒措施是切斷傳染源與傳播途徑、防止新冠肺炎傳播的重要環節，將手術間物體表面 和微泵、心電監護儀等儀器設備表面用含氯消毒液(或二氧化氯消毒劑)擦拭消毒，作用30分鐘后清水紗布擦拭干凈，待表面干燥后使用。手術器械用含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗后送供應室滅菌。防護鏡及全面罩呼吸保護器用有效氯浸泡消毒30分鐘后清洗備用。手術服先用含氯消毒劑消毒后，密閉包裝，并做好標識。

3.手術污物的處理：手術耗材和用品應盡可能使用一次性使用物品，用后與其他廢棄物納入感染性醫療廢物管理，依據中國人民共和國國家衛生健康委員會《醫療廢物管理條例》《 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行處理。手術用縫針、刀片等銳物需裝入專用利器盒內再裝袋焚燒銷毀。手術病人的血液、分泌物等用高效氯消毒液攪拌浸泡1小時后倒入下水道，進入醫院污水處理系統再次處理[12]。

五、小結

新冠肺炎疫情是一場突如其來的災害，門診手術室也是醫院控制感染的重要環節。建立完善、科學、有效的消毒隔離措施，嚴格執行操作規程，既能做好醫務人員術中防護，避免院內交叉感染，又能及時有效地為病人實施救治生命的手術，為此我們總結了新型冠狀病毒肺炎疫情期間門診手術室的管理與策略，希望能為相關學科的管理探索一套應急的工作經驗。當然，因時間緊迫、疫情的不斷變化等因素，本文中的經驗總結難免有不足之處，也希望能在未來得到完善。