超前鎮痛在整形外科中的臨床應用

陳淑強 馬顯杰 路志紅

當前，疼痛已成為繼呼吸、體溫、脈搏、血壓之后的第5大生命體征。手術后創傷所致的中樞神經系統痛覺敏感化與過度興奮可引起術后疼痛放大。基于預防傷害性刺激向中樞傳遞及外周和中樞神經系統痛覺敏感化而提出的超前鎮痛，將術后急性疼痛的治療納入到圍手術期疼痛治療體系之中，而不僅僅局限于手術后，已成為治療外科手術后疼痛新的臨床思路和方法。

一、超前鎮痛的概念

外科手術后疼痛的產生可分為兩個階段，第一階段是組織損傷時，傷害性感受器受到強烈的機械刺激，此階段時間較短；第二階段是組織損傷導致炎性介質的釋放和積聚，作用于外周及中樞傷害性感受器，使其敏感化，導致痛覺過敏。超前鎮痛的目的就是對外周及中樞痛覺敏感化尤其是中樞痛覺敏感化的有效抑制。

廣義上的超前鎮痛是指為阻止外周傷害性沖動向中樞傳導的一種鎮痛治療方法，并非特指在“切皮前”給予鎮痛，而是指在圍手術期通過干預，減少外周和中樞痛覺敏感化，從而達到有效鎮痛及預防慢性疼痛的目的。相比常規圍手術期疼痛管理，超前鎮痛更加積極地采取措施預防機體產生痛覺過敏狀態。這要求其所用的方法(如神經阻滯)或藥物能夠覆蓋整個炎性反應的全部過程，使炎性反應產生的傷害性刺激降低到足以引起中樞痛覺敏感化的程度以下。

二、超前鎮痛的臨床應用

目前在臨床上超前鎮痛的常用藥物包括局部麻醉藥、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、N-甲基-D-門冬氨酸(N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受體拮抗劑以及α2腎上腺素受體激動劑等。

1.局部麻醉藥：局部麻醉藥是較為廣泛的用于超前鎮痛的藥物，通常以局部浸潤麻醉、周圍神經阻滯麻醉、椎管內阻滯麻醉等方式進行超前鎮痛。常用的藥物包括短效的利多卡因，中長效的羅哌卡因、布比卡因等。鐘誠等[1]研究發現，通過術前1小時外涂復方利多卡因乳膏，可有效減輕行低壓無針注射器瘢痕內注射治療病人的術后疼痛。Mazouz等[2]在雙側巨乳縮小手術中，實驗組給予術中每側乳房20 ml的羅哌卡因(0.5 mg/ml)局部浸潤麻醉，術后疼痛評分明顯降低。Shah等[3]給予行乳房切除術后植入式乳房重建的病人肋間神經阻滯組(T3～T7肋間，每個肋間0.25%丁哌卡因+1∶100 000腎上腺素溶液2 ml)，術后鎮痛藥物的使用量少于對照組(未使用肋間神經阻滯)，平均住院時間及住院花費明顯減少。

2.阿片類藥物：阿片類藥物可通過外周機制、脊髓以及脊髓以上來產生鎮痛，從而減少中樞或外周痛覺敏感化的產生。除了強效阿片藥物以外，現在更多的是以阿片受體激動拮抗劑來進行超前鎮痛，如地佐辛、布托啡諾、納布啡等。李斌等[4]在擬行上肢、手部手術的臂叢神經阻滯的實驗組病人分別給予局麻藥中加丁丙諾啡2 μg/kg或麻醉前肌肉注射丁丙諾啡2 μg/kg，術后8～24小時實驗組疼痛評分明顯低于對照組(局麻藥中無丁丙諾啡組)，超前鎮痛效果顯著。譚洪等[5]比較假體隆乳術中地佐辛組(手術誘導前10分鐘緩慢靜注地佐辛5 mg)的病人術后2、4、8、24小時視覺模擬評分(VAS)低于對照組(誘導前10分鐘不加任何藥物)，且地佐辛組無病人需要術后鎮痛。

3.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs能通過抑制環氧合酶和前列腺組類的合成，發揮鎮痛作用。Gozeler等[6]給予行鼻中隔成形術的實驗組病人術前30分鐘給予100 ml生理鹽水+800 mg布洛芬溶液靜脈滴注，減輕了病人術后疼痛。張耀之等[7]選取了小兒整形外科手術病人60例，隨機分為3組，分別給予麻醉誘導前緩慢靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg、曲馬多1.5 mg/kg及生理鹽水2 ml。結果顯示，實驗組能降低患兒術后疼痛評分，且氟比洛芬酯的超前鎮痛效果更好。唐安等[8]研究發現，在擇期鼻內窺鏡下復合隆鼻整形手術中，手術結束前30分鐘靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉鎮痛效果更好，且不良反應發生率低于同時間靜脈注射2 mg/kg曲馬多。

4.NMDA受體拮抗劑：NMDA受體拮抗劑能通過抑制NMDA受體活性，阻滯興奮性氨基酸與NMDA受體的結合，抑制傷害性因子導致的中樞痛覺敏化。目前，臨床上廣泛使用的NMDA受體拮抗劑有氯胺酮、右美沙芬等。給予整形術后拆線及燒傷的患兒換藥前1次口服氯胺酮6～10 mg/kg+橙汁或糖水稀釋成容積為0.2～0.3 ml/kg的混合液，患兒能安靜、無痛地接受治療。周蓓清等[9]研究發現，在雙眼重瞼成形術聯合內眥開大術中，術前給予靜脈滴注氯胺酮(0.40～0.55 mg/kg)和丙泊酚(0.40～0.55 mg/kg)，對比僅行眼瞼局部浸潤麻醉，可明顯減輕病人術后疼痛，且術后不良反應發生率較低。

5.α2腎上腺素受體激動劑：脊髓及高級中樞α2腎上腺素受體激活也可產生鎮痛作用，右美托咪定應用最為廣泛，可通過抑制興奮性氨基酸達到抑制疼痛反應。面部除皺手術中應用右美托咪定，可降低血壓，降低氧飽和度下降的頻率，減少麻醉、抗焦慮和止吐藥的使用。與常規鎮靜比較，右美托咪定似乎可改善除皺術病人的麻醉安全性和療效。李泰平等[10]研究發現，在眼袋整形手術術前給予右美托咪定1.0 g/kg，病人術中牽拉不適感明顯減少，手術更為配合，術后疼痛明顯減輕。董慧詠等[11]研究發現，麻醉誘導時靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg用于小兒唇腭裂修復術安全有效，并能夠減少圍術期并發癥的發生。

6.其他：GABA受體激動劑也有減輕傷害性刺激的作用。隆胸手術病人給予術前2小時口服加巴噴丁300 mg，在6、12、24小時的VAS顯著降低，具有良好的超前鎮痛效果。曲馬多為非阿片類中樞性鎮痛藥，但與阿片受體有很弱的親和力。行抽脂術的實驗組(術前60分鐘、術后6小時口服曲馬多緩釋片100 mg)病人在手術開始、手術結束及術后12小時實驗組VAS均低于對照組(相同時間口服葡萄糖酸鈣0.1 g)，說明曲馬多緩釋片可明顯減輕手術產生的疼痛，延長鎮痛時間。經皮神經電刺激是一種廉價的非侵入性鎮痛技術，使用通過自粘電極施加到皮膚上的低壓電流來控制急性和慢性疼痛。da Silva等[12]通過經皮神經電刺激療法，能有效緩解抽脂術后的疼痛。冷療法作為整形美容術后常見處理方法，常常用于眼部的美容整形手術的術后鎮痛。劉濤等[13]通過在眼部整形美容手術后使用冷療法，有效減輕了病人的術后疼痛感，減少了術后并發癥的發生。

三、超前鎮痛臨床應用上的困惑與爭議

目前，對超前鎮痛的認識已經較為全面，但其臨床有效性仍存在爭議。有研究發現，在美容手術的多模式鎮痛方案中加入普瑞巴林，并不能改善術后的疼痛，控制和減少阿片類藥物的需求。Fleckenstein等[14]通過對103例行內臟手術的病人研究發現，環氧合酶-2抑制劑依托考昔無論應用于超前或術后鎮痛，在減少術后鎮痛所需嗎啡劑量方面并不優于安慰劑。

四、小結

盡管對于超前鎮痛的臨床有效性爭議仍然存在，但對其阻止外周及中樞痛覺敏感化這一理念是普遍認同的。為達到良好的超前鎮痛效果，目前臨床治療中所推薦的模式是聯合使用不同作用機制的藥物。隨著對疼痛產生機制的進一步研究和深入，超前鎮痛這種臨床治療手段必定更加完善。