肛瘺微創治療的研究進展

周春根 倪敏 朱勇 張睿 黃小波 張琪 王領 劉艷妮 江濱

肛瘺是指連通會陰皮膚與肛管的病理性管道，以慢性流膿和周期性疼痛為特征[1]，發病率為2/1 0000[2]。手術是最有效的治療方法，手術目的是在最大限度保護肛門功能的前提下治愈肛瘺。傳統手術方式需切開正常組織，引流創面大、疼痛劇烈、愈合慢，不同程度損傷肛門括約肌。隨著新技術、新材料的發明和應用，肛瘺手術逐漸趨向微創化[3-4]。現將肛瘺的微創治療綜述如下。

一、現代掛線術式——松弛掛線術(loose-seton technique，LST)

LST又稱括約肌保留掛線術，是一種無需緊線的虛掛線，以引流為目的，不切割病人括約肌，保護了肛門功能，減少失禁風險[5]。在該術式的基礎上又發展出了包括拖線療法、隧道式對口拖線引流法、置管引流術等多種術式，均有不錯療效。Kelly等[6]的一項多中心回顧性研究中，納入了200例接受LST治療的肛瘺病人，發現所有病人的瘺管均成功閉合，復發率為6%，僅有1%的病人不能耐受該方法，是一種可耐受的、務實的、低成本的方法。但不同文獻中該術式的復發率波動較大，為6%～39%[6-7]。因此，盡管LST有上述優點，但其復發率會隨時間的延長而增加，易并發肛周膿腫[8]。臨床上應充分遵循病人意愿，綜合考慮是否采用該術式。

二、經括約肌間入路術

1.括約肌間瘺管結扎術(ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT)：LIFT的具體方法是搔刮、清除瘺管內感染和上皮化的組織，沿括約肌間溝切開，在靠近內括約肌處切斷、結扎瘺管，擴大外口，縫合切口。Malakorn等[9]回顧性分析251例行LIFT術病人發現，中位隨訪71個月的治愈率為87.65%，其中低位經括約肌瘺、括約肌間瘺、高位經括約肌瘺、半馬蹄形瘺和馬蹄形瘺的愈合率分別為92.1%，85.2%，60.0%，89.0%和40.0%。提示LIFT適用于經括約肌瘺，不適用于復雜性肛瘺。Stellingwerf等[10]系統回顧了LIFT和黏膜瓣推移術(mucosa advancement flap，MAF)治療復雜性肛瘺的療效，發現兩者總體成功率和復發率無明顯差異，但LIFT術后的失禁率更低。因此，LIFT有肛門功能保護好、術后疼痛輕、創面愈合快、并發癥少等優點，但臨床應用范圍窄，不適用于復雜的瘺管[1]。

2.經肛括約肌間切開術(transanal opening of intersphincteric space，TROPIS)：2017年Garg[11]正式報道了該方法，該術式通過經肛入路從內口切開括約肌間間隙以引流達到清除感染的目的，保持括約肌間開放以二期愈合達到閉合瘺管的目的，同時不切斷或損壞外括約肌以降低大便失禁的風險。Garg[11]的研究中，納入了61例復雜性肛瘺，隨訪6～21個月的結果表明，瘺管完全愈合率84.6%，未愈合率15.4%，失禁評分無顯著變化。該術式是一種簡單有效的保留括約肌手術，操作簡單、疼痛輕、恢復快、肛門功能保護好，可用于治療包括肛提肌上和馬蹄形肛瘺在內的高位復雜性肛瘺[11]。目前尚無大樣本的研究結果，尚未在臨床上廣泛應用。

三、生物材料輔助術式

1.纖維蛋白膠封堵術(fibrin glue sealant，FGS)和肛瘺栓(anal-fistula plug，surgisis，AFP)填塞術：FGS是在搔刮瘺管和內口后，將纖維蛋白膠注入瘺管，達到閉合目的的一種方法，操作簡單、無痛、無不良反應、不損傷括約肌[12]。但FGS的治愈率波動較大，為14%～63%，主要原因是感染灶殘留和引流不暢[1]。AFP是一種用無排斥反應、無細胞毒性的生物材料封堵瘺管和內口的無肛門功能損害的肛瘺治療方法[13]。同FGS一樣，不同研究的成功率相差很大。早期研究顯示，AFP治療低位肛瘺的成功率達70%～100%，近年來的研究顯示，治療復雜性肛瘺的成功率不足50%[1]。盡管其成功率不穩定，但與其他術式相比，它仍有優點。Xu等[14]比較AFP與MAF，結果顯示，二者的治愈率、并發癥和復發率無明顯差異，但AFP術后失禁率低于MAF，且生活質量高、疼痛時間短、愈合快、住院時間短、費用低。因此，盡管目前FGS和AFP的療效仍不穩定，但因其肛門功能保護好、并發癥少，故它們仍是肛瘺治療的選擇之一[1]。

2.生物補片填塞術：該術式所采用的是一種抗感染、無排斥、有良好的組織相容性的生物材料，但價格昂貴，不宜廣泛推廣[15]。目前，使用較多的是脫細胞異體真皮基質(acellular dermal matrix，ADM)。Han等[16]首次報道了ADM治療肛瘺，中位隨訪19.5個月，總體成功率為54.4%，失禁率為1.75%。Narang等[17]認為ADM治療高位肛瘺療效顯著，創面愈合時間短，肛門功能保護好，并發癥少。Elsa[18]認為，ADM治療復雜肛瘺的臨床療效是有限的。因此，目前對于該方法的認識仍存在分歧。

3.Bio-LIFT和LIFT-Plug手術：Ellis[19]將抗感染、無排斥性的生物假體材料置入括約肌間隙(Bio-LIFT)來改進LIFT術的不足。Lau等[20]回顧性分析了11例行Bio-LIFT手術的肛瘺病人，發現最終愈合率為81.9%，且無肛門失禁。但該方法成本高、瘺管開放愈合慢。Han等[21]在LIFT和Bio-LIFT微創、切除感染源的基礎上，將生物材料和LIFT相結合形成LIFT-Plug手術方法，從而避免LIFT和Bio-LIFT瘺管開放愈合慢的缺點。Zhao等[22]回顧性分析行LIFT-Plug的78例經括約肌肛瘺病人的臨床資料，中位隨訪30個月發現，96.2%的病人臨床愈合，平均完全愈合時間為16天，僅2例病人被確定為罕見的氣體失禁(Wexner評分1)，無嚴重并發癥。他們認為，用于經括約肌瘺的LIFT-Plug術操作簡單、愈合率高、愈合快且肛門功能保護好，是治療經括約肌瘺的理想方法。

4.脂肪干細胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)移植：一種在肛瘺區域注射ADSC來修復肛瘺的微創術式。一項Ⅲ期臨床試驗表明，ADSC的聯合緩解率高、復發率低、不良事件發生率低[23]。該方法創傷小、無括約肌損傷、疼痛輕、修復快、復發少、住院時間短，是難治性肛瘺的重要選擇之一，但目前缺乏臨床規范、費用較高、作用機制不完全明確。

四、新技術輔助術式

1.視頻輔助治療肛瘺(Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)：這是一種通過瘺管鏡來探查、處理肛瘺的微創手術方式。Garg等[24]的一項系統評價表明，VAAFT治療肛瘺的成功率為76.01%(95% CI68.1～83.9)，而關于失禁的報道則很少。Zheng等[25]發現，VAAFT相比于傳統掛線術有創傷小、術后恢復快及肛門失禁率低的優點，是治療復雜性肛瘺的優選術式。盡管該術式有上述優點，但其適用范圍、具體操作等仍需進一步研究[13]。

2.激光瘺管消融術(fistula-tract laser closure，FiLaCTM)：該術式的原理為利用激光破壞瘺管內壞死組織后通過收縮效應閉合瘺管。2017年的一項系統評價顯示，FiLacTM的早期治愈率為64%～82%，手術時長為6～35分鐘，且并發癥少，僅少數病人術后有暫時性疼痛和出血[26]。Lauretta等[27]回顧性分析30例接受FiLacTM治療的肛瘺病人，發現總體愈合率為40%，其中長度<30 mm的瘺管初始愈合率58.3%，而長度>30 mm的瘺管僅為16.6%；他們認為，瘺管長度是該術式成功率的唯一重要的預后因素。FiLacTM創傷小、手術時間短、括約肌保護好、并發癥少，但適用范圍受限、設備昂貴、臨床數據較少，應進一步評估其療效與安全[13]。

3.光動力療法(photodynamic therapy，PDT)：這是一種由光敏劑5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)誘導的生物材料光氧化的治療方法，目前被廣泛用于面部皮膚及部分腫瘤疾病[28]。Arroyo等[29]首次報道了該方法治療復雜性肛瘺，10例病人行PDT，平均隨訪14.9個月，80%愈合，20%術后仍有化膿，無并發癥。該研究表明，PDT安全、簡單、微創、成功率高、并發癥少，但設備昂貴、手術時間長。目前，該方法還處在臨床試驗階段，需繼續研究。

五、其他術式

1.MAF：MAF是一種切除瘺管、內口后用直腸黏膜瓣或肛周皮瓣閉合內口，從而治愈瘺管的術式，包括直腸黏膜瓣推移術(endorectal advancement flap，ERAF)和肛周皮瓣推移術(perianaladvancementflap，PAF)[6]。Balciscueta等[30]系統回顧了1655例采用MAF的復雜性肛瘺病人的臨床資料發現，合并復發率為21%，肛門失禁率為13.3%。Bondi等[31]比較了膠原蛋白塞和MAF的療效發現，后者的復發率顯著低于前者(66% vs 38%，P=0.006)，兩者在術后肛門疼痛、肛門功能、生活質量等方面比較差異無統計學意義。MAF雖有一定療效并保護了括約肌，但有術后復發及肛門失禁的風險，且操作相對復雜[1]。

2.瘺管搔刮術(proximity superficial cauterization，emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts，PERFACT)：該術式的一般步驟是燒灼內口表面及周圍黏膜，有序完整地切除瘺道組織，達到治愈的目的[13]。Garg等[32]的一項前瞻性研究中，51例復雜性肛瘺病人中位隨訪9個月的完全愈合率為79.5%，復發率為20.5%。次年，他們的另一項納入17例肛提肌上瘺病人的前瞻性研究中，治愈率為73.3%，復發率為26.7%[33]。兩項研究都反映出該術式有疼痛輕、恢復快的優點，他們認為該方法失敗的原因是術后傷口清潔不到位。該術式操作簡單、成功率較高、切口小、恢復快、成本效益好、手術時間短、住院時間短，但不適用于較高位的肛瘺，術后2周內傷口護理要求較高，而目前尚未在臨床上廣泛應用[13]。

六、總結

肛瘺的外科治療理念經歷了從毀損性切除到修復再到重建、再生的過程，隨著人們逐漸重視肛門功能的保護，肛瘺治療的目標一定是療效與功能保護相兼顧。因此以干細胞移植為代表的的微創療法是肛瘺治療的發展趨勢，但每種術式或多或少存在著不足，所以臨床上應當結合病情實際，綜合考慮，選擇最合適的治療方法，使肛瘺的根治性與肛門功能的保護性達到最好的效果。