鉺激光技術治療壓力性尿失禁

袁曉奕

女性尿失禁是女性常見的儲尿期功能障礙性疾病，據全球統計其罹患率高達50%，其中大約有一半為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，對女性的健康狀態和生活質量造成嚴重影響[1-2]。SUI是指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高的情況下尿液不自主地自尿道外口流出[3]。通常認為造成女性SUI的病理生理機制主要有以下幾個因素：膀胱頸及近端尿道下移；尿道黏膜封閉功能減退；尿道固有括約肌功能下降以及支配控尿組織結構的神經系統功能障礙等。女性SUI的治療方法主要分為保守治療和手術治療。目前國內外指南推薦，對于絕大部分輕中度SUI病人，需要通過減輕體重和持續的盆底肌鍛煉來改善癥狀，漏尿癥狀嚴重的病人則需要通過手術進行治療[2，4-5]。在臨床實踐中，往往由于病人盆底肌鍛煉方法不恰當或者鍛煉缺乏持久性而造成治療效果不佳，又因為某些病人個體的實際情況(如不能耐受手術或有再次生育要求等)而放棄手術治療[6-7]。以上因素導致有相當一部分病人未得到及時有效的治療。因此，亟需一種全新的無創或者微創的治療方法用以滿足治療需求。

鉺激光(又名摻鉺釔鋁石榴石激光Er：Yag)是波長2940 nm的固體脈沖激光，目前已廣泛應用于工業和醫療領域[8-13]。由于鉺激光的波長位于水吸收曲線的最高峰值，所以水對鉺激光有強烈的吸收。經測算，水對鉺激光能量的吸收是傳統CO2激光的10倍，因此當鉺激光照射富含水分的組織后其熱穿透深度僅為傳統CO2激光的1/10[8，14]。利用其僅對皮膚、黏膜淺表組織快速升溫汽化的特點，目前臨床上將鉺激光應用于皮膚病和醫療美容領域，主要治療各種真皮和表皮疾病，如祛斑、袪痣以及瘢痕平復等。隨著鉺激光技術的不斷發展，通過調節激光的脈沖輸出方式而研發的鉺激光Smooth模式(柔光模式或平滑模式)為鉺激光的臨床應用又開創了全新的治療領域。研究表明，鉺激光Smooth模式對皮膚、黏膜加熱后，其熱作用深度控制在皮膚的真皮層或黏膜的固有層(100～600 μm)，且相應組織內溫度可精確控制在70℃以內[15-16]。在此溫度下，理論上既不會造成處理區域內細胞的死亡，又可以促使相應區域內的膠原蛋白和彈性蛋白的收縮并進一步刺激成纖維細胞的產生，從而達到皮膚、黏膜的緊致以及相關區域內正常組織結構再生的效果[11，17-19]。

早期的Smooth鉺激光主要應用于皮膚科(治療皺紋、皮膚緊致)和婦產科(盆底脫垂、 萎縮性陰道炎等)[20-21]。有趣的是，人們發現對一些同時合并有SUI的女性陰道脫垂病人進行經陰道激光照射(包括CO2和鉺激光)治療后，可同時治愈/改善尿失禁癥狀[8，20，22-23]。其治療原理可能是：在收緊陰道壁的同時減緩膀胱頸及近端尿道的下移，從而改善尿失禁癥狀[23]。為了進一步改善治療SUI的療效，又由于鉺激光Smooth模式治療具有無創的特點，不會造成治療區域內組織的瘢痕化，目前已另外研發出經尿道治療的專用光纖及相關配件[9，24]。有相關報道，經尿道治療輕中度女性SUI同樣可以取得良好的效果[24]。2018年我院開展針對各種尿失禁的鉺激光治療，取得了良好的治療效果，現介紹如下。

一、鉺激光系統簡介

鉺激光治療系統由激光主機和不同的治療手具組成。激光主機部分包括激光發生裝置、光路系統以及針對不同治療部位設定的特殊治療模塊。通過選擇不同的治療模塊配合相應的治療手具，可以形成不同的治療模式，針對不同器官進行治療。我們選擇IncontiLase模式進行女性SUI治療。

二、病人的選擇

利用鉺激光Smooth模式治療女性SUI具有簡便、無創的特點，因此，所有確診為SUI的病人都是可以接受該治療的潛在對象。需要注意的是：(1)目前的治療主要是針對輕中度的尿失禁病人。對于年老體弱或者無手術意愿的重度SUI病人也可以考慮鉺激光照射治療；(2)需要詳細詢問婦科病史及手術史并常規進行婦科檢查，若病人同時合并有婦科炎癥需要先行婦科方面的治療，待炎癥控制后方可進行；(3)對于高齡女性病人，婦科檢查如果發現合并有萎縮性陰道炎，可先行外用雌激素治療2周，待陰道黏膜增厚后再行治療。如此可避免治療過程中的不適感和出血，減少陰道壁粘連的發生率。

三、治療前的準備

鉺激光在治療過程中，局部組織溫度控制在60～70℃之間，當激光照射陰道外口附近時，病人會出現燒灼感等不適，而在尿道或陰道近端2/3處時，病人則不會有疼痛的感覺，因此治療前需要對陰道外口附近涂敷外用麻醉劑，如利多卡因乳膏或奧布卡因凝膠等。另外，對于治療效果需要進行主客觀評價，建議治療前后填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)并進行1小時尿墊試驗檢查[22-23，25-26]。

四、治療方法

女性SUI鉺激光治療的標準步驟主要分為4個部分：經尿道治療、陰道前壁照射、全陰道照射以及陰道前庭和外口收緊。由于經尿道治療為無菌操作，所以建議按照先無菌后有菌的順序進行。

1.經尿道治療：首先插入12Fr Foley氣囊導尿管，向導尿管氣囊內注入10 ml生理鹽水并向外牽拉，在導尿管尿道外口處做一標記，然后抽出氣囊內生理鹽水并拔出尿管。測量導尿管氣囊遠端邊緣至標記處距離可估算出尿道長度。在主機程序上選取Expert模式并設定經尿道治療參數，選擇手具R09-2Gu及女性經尿道治療光纖。將治療光纖插入并固定于消毒光纖外鞘，而后將光纖外鞘插入尿道至估算尿道長度開始治療。治療時，由膀胱頸開始每隔0.5 cm進行激光照射一次并逐步向外移動光纖至尿道外口結束，如此重復治療2～4次。

2.陰道前壁照射：經陰道途徑激光照射治療前，需在陰道外口涂敷表面黏膜麻醉劑(如復方利多卡因乳膏)以減輕治療過程中的不適感。由于水分可以強烈吸收鉺激光的能量，所以必須保持治療組織表面的相對干燥，否則會大大降低治療效果，故涂敷麻醉藥物不能太多。一般在麻醉藥物作用一段時間后或在開始治療前用無菌紗布擦拭掉多余的藥物以確保最佳的治療效果。將透明的激光擴張器(SClear或MClear)插入陰道并固定，使得激光擴張器外口處下方單一標記線保持垂直向下的位置。然后在主機程序上選取IncontiLase1治療模式，選擇并組裝G套裝手具(PS03-GA)及成角激光發射適配器(PS03-GAc)，旋轉適配器旋鈕設定光斑參數為7 mm。將適配器插入至激光擴張器底部，保持成角激光發射適配器上的反射鏡片始終處于向上的方向。治療時，首先將適配器表面的水平標記線對準激光擴張器外口上方6條標記線中的最左側標記線。由內向外，每間隔0.5 cm進行激光照射一次直至陰道外口。每次激光照射的脈沖數設定為7次(PS03-GAc)或4次(PS03-GA)。然后從左向右依次對準余下5條標記線進行相同操作，使10點到2點的陰道前壁全部為鉺激光照射覆蓋。

3.全陰道環形照射：在主機程序上選取IncontiLase2治療模式，選擇并組裝手具R11及環形激光發射適配器GC，在手具上設定光斑參數7 mm，將環形激光發射適配器GC推至激光擴張器最底部。治療時，由內向外每隔0.5 cm進行激光照射一次直至陰道外口。每個治療位點推薦照射7個脈沖串，也可以根據需要在主機程序上進行脈沖數的調整以適應個性化治療。全陰道環形照射建議重復兩次。

4.陰道前庭及外口收緊：全陰道環形照射結束后，移除環形激光照射適配器和激光擴張器，重新組裝手具(PS03-GA或PS03-GAc)以及標準直出發射激光適配器，選擇主機程序Incontilase3治療模式，設定手具治療光斑為7 mm。治療時將激光光斑依次照射陰道前庭及陰道外口的黏膜組織，每個治療位點需要使用2個脈沖串，每兩個光斑之間應該有大約10%的重疊，同時應盡量避免對尿道外口的照射。對陰道前庭及陰道外口的鉺激光照射建議重復3次。

五、治療后的注意事項和隨訪

經尿道治療的病人當天可口服抗生素預防泌尿系統感染。由于Smooth鉺激光治療后第1個月對大量新生膠原纖維的產生以及隨后的膠原重塑尤為關鍵，在這期間應該避免任何增加腹壓的活動(如負重、頻繁咳嗽、腹壓排便等)。治療后至少1周內避免性生活，以免影響治療效果。另外，建議記錄排尿日記，以描述尿失禁癥狀的變化。鉺激光照射后的不良反應主要有治療部位的疼痛、水腫、紅斑、輕度出血、尿急以及陰道分泌物增多等。這些癥狀一般為一過性發生且癥狀輕微，通常不需要特殊處理[24，27]。初始治療需要每間隔1個月進行1次，連續3次，如此可達到最佳效果。如果尿失禁癥狀較重可視情況額外增加1次治療。初始治療有效的病人，療效可持續6～18個月，以后會出現療效的減退。應叮囑病人當再次出現尿失禁癥狀加重時及時到醫院進行維持治療。一般維持治療的時間為每6～12個月1次。

近年來，鉺激光在治療男性前列腺手術(包括良性前列腺增生和前列腺癌根治性手術)后尿失禁的領域也有了創新性應用。目前研發出的男性經尿道Smooth模式鉺激光照射治療的光纖和外鞘類似于女性的經尿道治療系統，不同的是光纖和外鞘的長度更長，以適應男性尿道的解剖特點。男性經尿道鉺激光照射治療的方式和女性相似。唯一的區別在于男性尿道長度較長，需要借助攝像系統在直視下將光纖外鞘插入尿道內口。如前所述，水可對鉺激光能量造成強烈的吸收，因此在插入過程中應盡量避免液體進入尿道。從目前的情況看，經治療的絕大部分病人漏尿癥狀得到了顯著改善或治愈，但由于Smooth模式鉺激光在男性前列腺術后尿失禁領域的治療尚處于起步階段，目前仍有大量的疑問(如激光的照射范圍，治療的作用機理等)亟待解決。

Smooth鉺激光技術為治療女性SUI和男性前列腺術后尿失禁提供了一種新的選擇。一方面擴大了可治療的女性SUI人群，另一方面在醫療技術上降低了治療SUI的門檻，使得更多的泌尿、婦產科工作者參與到女性SUI的防治工作中。隨著對Smooth鉺激光研究的深入，其在治療男性前列腺手術后尿失禁的領域也將逐步成熟，將為此類病人帶來滿意的治療效果。