激光在腔內泌尿外科的臨床應用

楊歡 楊為民

自上世紀60年代出現紅激光碎石報道以來，激光在腔內泌尿外科應用已逾50年。目前，激光已經是腔內泌尿外科必不可少的能量平臺，被廣泛用于腔內碎石、良性前列腺增生癥、淺表性膀胱腫瘤、腎囊腫等疾病手術治療。

一、良性前列腺增生癥

隨著人口老齡化，高齡病人良性前列腺增生合并各種內科基礎病或使用抗凝藥物治療越來越常見，既往作為金標準的經尿道前列腺電切術(TURP)和開放式前列腺摘除術具有TUR綜合征和潛在的出血并發癥風險，術后留置尿管和住院時間較長。有研究評估過去20年來前列腺手術趨勢：已發表4236篇關于良性前列腺梗阻(BPO)手術治療論文，其中單極TURP(n=340)，雙極TURP(n=260)，鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)(n=293)和綠激光(n=395)，與激光手術有關的報道數量增加了290%以上(P<0.001)[1]。根據不同激光的特點，目前激光治療前列腺增生的手術方法分為剜除、汽化和切除。一項TURP和HoLEP治療中等大小前列腺增生伴LUTS癥狀病人的配對研究結論認為，HoLEP 是治療前列腺增生的良好選擇，效果與體積大小無關，有望替代TURP成為金標準[2]。

激光腔內剜除術可治療任意大小的增生前列腺腺體，但傳統的HoLEP手術會導致一些術后并發癥。有研究評估HoLEP改良雙葉剜除與傳統三葉剜除術的安全性，主要研究逆行射精(RE)和尿失禁(UI)的發生率；與傳統的HoLEP三葉剜除術相比，改良雙葉技術降低了RE和UI的發生率，提高了病人術后生活質量[3]。另一項研究通過比較HoLEP的三種技術：整塊剜除、兩葉剜除、傳統三葉剜除，結論認為兩葉剜除時間最短，整塊剜除術后一過性UI概率最高[4]。除剜除技術改良外，關于抗凝藥在HoLEP圍手術期使用沒有定論。有研究證實圍手術期持續使用抗凝藥會大大增加HoLEP術后出血和輸血、膀胱填塞和急性尿潴留的風險[5]。最新的MOSE技術有望通過加強汽化、提高止血、快速分離組織簡化切割步驟改善傳統HoLEP效果[6]，已有個案報道認為其療效肯定，但還需要大規模前瞻性臨床試驗證實。

跟脈沖波激光-鈥激光空化氣泡的爆破力不同，連續波-銩激光1940 nm波長有4倍水吸收能量和更少的穿透力(0.15 mm)，具有相同的平均功率和峰值功率100 W，可進行精準切割還有單獨的止血功能，銩激光前列腺剜除(ThuLEP)也引起了普遍關注。有研究比較ThuLEP和雙極TURP治療前列腺增生癥隨訪18個月結果，認為ThuLEP和雙極TURP術后排尿參數改善相當，無明顯差異；但失血、留置尿管時間、住院時間3項指標上ThuLEP優于雙極TURP，僅手術時間不及雙極TURP[7]。個人經驗認為其與術者的操作熟練程度和標本粉碎器效率相關。另外有研究比較HoLEP和ThuLEP治療良性前列腺增生癥(體積>80 ml)術后1、3、6、12和18個月隨訪結果，發現HoLEP和ThuLEP均以類似剜除方式緩解了下尿路癥狀，都具有很高的療效和安全性，但ThuLEP在手術時間和剜除時間上優于HoLEP[8]。ThLEP可能有更快的學習曲線，且ThLEP比HoLEP、單極經尿道前列腺剜除MEP擁有更高的剜除率[9]。

綠激光前列腺汽化手術(PVP)具有良好的短期效果和最小的并發癥發生率，可作為日間手術，并且考慮到出血并發癥或TURP綜合征的風險顯著降低，病人可以繼續使用任何必要的抗凝劑：美國泌尿外科學會已經認可PVP可作為TURP的備選方法。一項多中心回顧性研究對接受PVP后隨訪> 12個月的病人進行比較：根據前列腺體積(<100 ml vs ≥100 ml)分為G1和G2兩組。結果發現，G2病人需要更長的手術時間和激光發射時間，G2病人的早期和晚期并發癥(21.7%比12.8%)發生率較高。兩組之間的最大尿流率(Qmax)和國際前列腺癥狀評分(IPSS)結果無統計學差異。結論認為，PVP保證了在不同前列腺體積組中類似的治療效果，但在體積較大前列腺治療中早期和晚期并發癥更為常見[10]。2015年有人報道了綠激光前列腺剜除術(greenLEP)對于體積大的前列腺效果良好，且比HoLEP具有更短的學習曲線[11-12]。與綠激光的水和血紅蛋白吸收峰類似的1470半導體激光也具有汽化和剜除作用。

一項系統性文獻綜述分析表明，就圍手術期而言，所有前列腺手術均具有相似的手術時間和切除的重量，但是與開放手術相比，腔內技術的留置尿管時間和住院時間更短。就功能結果(IPSS，Qmax和殘余尿PVR)而言，沒有一種技術被證明優于其他技術。考慮并發癥時開放式手術的輸血風險較高，而一過性尿急尿失禁、膀胱頸攣縮和再手術比例方面，沒有任何一種技術比其他方法更好，激光手術研究仍然缺乏證明長期療效[13]。

二、非肌層浸潤性膀胱腫瘤

經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)目前仍舊是非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的最經典方法，但存在3大問題：分層切割破壞腫瘤的立體層次；促進腫瘤細胞播散種植；腫瘤基底部切除不完整影響臨床分期，僅有50%～86%大體電切標本中出現逼尿肌，導致臨床分期被低估，增加了術后復發率。自1976年德國報道釹激光治療NMIBC，從最初的腫瘤汽化術到近十年應用鈥激光、銩激光、1470激光等用于整塊切除腫瘤膀胱(ERBT)，并在實踐中證明了新技術的高效率和安全性。與TURBT相比，激光ERBT樣本中有95%的逼尿肌檢出率，病理樣本質量更高[14]。Kramer[15]研究比較TURBT、鈥激光、銩激光三種方法行膀胱腫瘤整塊切除術，發現手術時間、導管留置時間、并發癥發生率和術后1年復發率無明顯差異，銩激光可能比鈥激光更適合整塊切除，因為其連續激發波可以精準切除，但切口炭化明顯。Rapoport等[16]比較TURBT與銩激光整塊切除治療NMIBC，認為銩激光具有更好的安全性：銩激光整塊切除無閉孔反射及更高逼尿肌檢出率(58.6%比91.6%)。

三、尿路結石

目前，歐洲泌尿結石指南認定鈥激光碎石是碎石金標準。隨著鈥激光碎石機功率提升，新型鈥激光機器可通過脈沖能量、脈沖頻率、脈沖寬度的調整成碎塊化或粉末化碎石模式[17]。具有MOSE模式Lumenis pulseP120H鈥激光可使用兩組獨立的脈沖：第一組低能短脈沖在光纖末端周圍形成水氣泡分開水流(所謂摩西效應)，使得后來的高能長脈沖傳遞一個更大的激光能量碎石，理論上減少高效碎石過程中的能量損失。MOSE效應決定于激光光纖及其與目標結石表面的距離：MOSE A是接觸模式，MOSE B是距離2 mm有更好的碎石效果，適用于難以到達的腎盞結石。Elhilali等[18]最早通過體內體外實驗證明MOSE技術比常規鈥激光相比有兩大優勢：減少結石回退和更高的結石粉碎效率(體外實驗>2倍)。體內研究表明，安全性與常規鈥激光類似。但還需要大規模前瞻性臨床試驗對比碎石效果和性價比。

最近出現了超脈沖銩激光碎石，銩激光水吸收系數是鈥激光4倍，理論上有更好的碎石效率[19]。體外實驗表明，碎石效率更高但結石回退更少，且高能量水吸收并沒有使得局部水溫升高就更安全[20]。超脈沖銩激光能夠達到500 W的峰值功率，由于連續波特性(替代Ho：YAG的脈沖)，銩激光能夠在整個脈沖持續時間內保持峰值功率，銩激光分離水的延時峰值功率可將較大的能量傳給石頭碎石，同時較低的峰值功率形成較小的氣泡可減少結石回退[21]，跟MOSE效應類似。體外實驗證明，銩激光碎石效率是MOSE的3倍[22]。體內效果仍需要進一步驗證。

四、總結

激光是腔內泌尿手術不斷發展過程中的重要能量平臺。MOSE技術的初步應用顯示可顯著提高鈥激光碎石術效率還減少結石回退入腎，尤其適合于輸尿管上段結石。個案報道認為，其有望用于增強目前常規HoLEP療效。膀胱癌的激光整塊剜除療效確切前景可期，但更依賴于技術本身而不是設備。新一代超脈沖銩激光光纖有望成為多功能工具，能夠改變良性前列腺增生癥和NMIBC治療標準，以及在腹腔鏡和碎石術中得以應用。除了前述的常見多發病治療外，鈥激光或銩激光在經皮腎囊腫去頂手術中的應用也是激光治療適應證的探索[23]；鉺激光在尿失禁方面的探索研究也值得關注；激光在免阻斷零缺血腹腔鏡腎部分切除中的應用在部分小腎癌中有個案報道。目前，因煙霧形成和炭化問題而受限， 然而新興技術可以解決這個問題；激光前列腺癌消融對部分早期前列腺癌可能有效且保護性功能，但長期功效及適應證尚有必要做大規模前瞻性的研究證實。