經尿道前列腺激光手術對前列腺功能的影響

楊國勝 陳波特 王鎮偉

作者單位：200120 上海市東方醫院(同濟大學附屬東方醫院)泌尿外科(楊國勝)；廣東省第二人民醫院泌尿外科(陳波特、王鎮偉)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病[1]。51～60歲的男性約有42%患有BPH，45～80歲男性約有90%合并下尿路癥狀(lower urinary tract syptom，LUTS)。針對部分藥物治療無效以及出現重度癥狀或并發癥嚴重的病人，國內外指南普遍建議手術治療。目前，經尿道前列腺電切術(TURP)是治療BPH的“金標準”，隨著近十余年來經尿道前列腺激光手術的快速發展和推廣，激光手術逐漸成為BPH微創治療的理想方式。不同的手術方式對前列腺功能均有一定程度的影響，不斷更新的手術設備、手術方式及手術理念對保護前列腺功能、減少手術并發癥起到了不可或缺的作用。我們對前列腺的解剖與功能、經尿道前列腺激光手術方式及其對前列腺功能的影響作一總結，并針對如何最大限度去除前列腺增生組織和更好保護前列腺功能，簡述經尿道激光治療BPH的手術技巧及體會。

一、前列腺的解剖與生理功能

前列腺位于膀胱頸的下方，尿生殖膈的上方，前方為恥骨聯合，兩側為提肛肌，其形狀與栗子相似。作為男性生殖器附屬腺中最大的實質性器官，前列腺具有4個方面的生理功能：(1)外分泌功能。前列腺可分泌前列腺液，前列腺液是精液的重要組成成分，對精子正常的功能和生育具有非常重要的作用。(2)內分泌功能。前列腺內含有豐富的5α-還原酶，可將睪酮轉化為更具有生理活性的雙氫睪酮。雙氫睪酮在良性前列腺增生癥的發病過程中起重要作用。通過阻斷5α-還原酶，可減少雙氫睪酮的產生，從而使增生的前列腺組織萎縮。 (3)控制排尿功能。前列腺包繞尿道，與膀胱頸貼近，構成了近端尿道壁，其環狀平滑肌纖維圍繞尿道前列腺部，參與構成尿道內括約肌。當發生排尿沖動時，伴隨著逼尿肌的收縮，內括約肌則松弛，使排尿順利進行。(4)運輸功能。前列腺實質內有尿道和兩條射精管穿過，當射精時，前列腺和精囊腺的肌肉收縮，可將輸精管和精囊腺中的內容物經射精管壓入后尿道，進而排出體外。同時，勃起神經位于前列腺兩側，緊靠著前列腺包膜外行走。

二、前列腺激光手術方式及其改良

傳統的TURP是臨床治療BPH的金標準，然而，此術式仍然存在電切綜合征(TURS)、難以切至前列腺外科包膜層面、包膜穿孔、術中術后出血量大、術后膀胱持續沖洗時間長等不足。近十余年來，隨著腔內治療設備和材料技術的不斷發展和創新，各種BPH微創治療技術迅猛發展，提出了很多微創手術方式，其中包括經尿道等離子雙極電切術，經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)，銩激光前列腺切除術(TmLRP)、經尿道前列腺綠激光汽化術(PVP)及經尿道等離子前列腺剜除術(PKRP)等。隨著激光設備材料的創新，我國泌尿外科同仁對現有的技術加以創新和改進。如夏術階等[1]在2 μm激光的基礎上，提出剝橘式前列腺切除術，謝立平等[2]在離子紐扣電極結合環狀電極的設備基礎上行前列腺汽化剜除術(TVERP)，楊國勝等[3]在經尿道前列腺綠激光汽化術(PVP)的基礎上，提出了直出激光汽化、切除加剜除至前列腺外科包膜間層平面的解剖學理念，還對激光的光纖進行了改進，將非接觸式側出光改為接觸式直出光，同時在單純汽化的基礎上，運用了推鏟式切除加剜除這一手術技巧，應用 LS-VREP(transurethral laser shovel type vapor-resection-enucleation of the prostate)八步法，去除增生的前列腺組織，具有術中、術后并發癥更少，手術安全性更高，留置尿管及術后住院時間更短等優勢。

三、前列腺微創手術對前列腺功能的影響

任何經尿道前列腺微創手術均避免不了對前列腺功能的影響，激光前列腺手術亦不例外。最為常見的影響有如下幾方面。

1.尿失禁：經尿道前列腺手術術后發生尿失禁主要分為不完全性尿失禁和完全性尿失禁。不完全性尿失禁是由熱輻射引起尿道不完全損傷，局部炎癥或腺體過大尿道外括約肌麻痹所致；完全性尿失禁主要是尿道外括約肌切斷或嚴重熱輻射損傷所致。研究表明，KTP/Nd YAG激光和HoLEP較其他術式術后并發尿失禁幾率更高，其中1%的前列腺增生病人在行TURP術后會引起尿失禁，其發生率與保守治療相當[4]。Ahyai等[5]研究發現，TURP術后有0.6%(0～5%)病人出現尿失禁，HoLEP激光則為0.9%(0～3%)。目前，針對PVP術后并發尿失禁的研究較少。

2.逆行射精：逆行射精是指性交過程正常，能達到性欲高潮并有射精動作和性快感，但無精液從尿道口流出，而逆行排入膀胱，使性交后尿液中出現精子和果糖。研究表明，并發逆行射精常見于TURP術后，而HoLEP術后并發逆行射精幾率最低。Purkait等[6]將TURP與120W PVP的對照研究發現，PVP在預防術后逆行射精發生率上具有明顯的優勢。有研究表明，TURP逆行射精發生率為70%～100%[7]，而KTP綠激光前列腺汽化術發生逆行射精的幾率為15%～26%[8-9]。激光術后對病人性功能影響較小，這可能由于激光組織穿透淺(0.8 mm)，對組織的熱損失范圍小，從而減少了手術中對前列腺組織切除的選擇性，更好地保護保留組織的功能。因此，激光更適用于希望保留性能力相對年輕的男性病人。

3.性功能：支配勃起的海綿體神經自盆叢發出后在前列腺包膜外側與血管伴行，在前列腺尖部后側方(5點和7點)、膜部尿道3～9點處、球部尿道1、11點處、自陰莖根部進入陰莖海綿體及尿道海綿體。如果手術過程中在近前列腺包膜處(尤其是5點和7點)電凝或者電切時間較長，可導致包膜外陰莖勃起神經血管束的的熱損傷。在性功能方面，TmLEP術后并發性功能障礙發生率最低，而KET/Nd：YAG激光手術的發生率較高。有研究表明，TURP與PVP病人的ILEF-5及勃起功能評分治療后均較前有所下降，而兩組下降幅度無統計學差異。

此外，前列腺增生手術術后性功能方面最明顯的改變是精液量的減少[9]，其原因主要是前列腺具有持續分泌稀薄的、無色弱酸性乳狀液，占射出精液量的1/10～1/3，術中前列腺被切除后，精液中失去了前列腺液的成分。有研究表明，病人術后的精液量與術前相比減少36.7%[10]。

四、本中心激光治療BPH的手術技巧及體會

1.保留前列腺尿控功能：(1)前列腺尖部處的外括約肌對控尿功能極其重要，因此術中前列腺尖部處理的好壞是前列腺手術成功與否的關鍵，在處理前列腺尖部時注意不要切割過深，可將功率下調至60 W，注意對創面修整，減少對外括約肌的損傷；(2)處理前列腺尖部時，6點處前列腺組織可以精阜作為參照物，不容易損傷外括約肌，但在處理12點時應注意保持一定距離；(3)手術結束之前，要對整個創面進行地毯式排查，避免遺漏動脈出血，同時需沖盡膀胱內殘留的前列腺組織碎塊，最后保證Hartung排尿試驗正常。

2.保留前列腺運輸功能：(1)手術過程中要對創面進行修整，保證切剜的腔隙平滑光整。(2)射精管在近前列腺底的后緣處穿入前列腺，斜向前下方，開口于尿道前列腺部后壁的精阜上。有學者認為，射精時精阜近端組織強烈收縮并與腹側的尿道壁相接觸，起到了防止精液逆流的后屏障作用，因此，術前應辨認精阜位置，保護精阜近端>1 cm范圍組織及精阜兩側組織不受損傷。(3)有學者認為，順行射精取決于膀胱頸和后尿道功能及解剖的完整性，因此術中在切除膀胱頸部腺體時，應保留膀胱頸部完整性，術后膀胱頸才可正常關閉，阻止射精時精液返流。

3.保留性功能：(1)前列腺部后側方5點和7點位置是勃起神經集中的部位，海綿體神經與前列腺包膜近，僅僅為幾毫米的距離，而在手術過程中一旦切穿包膜，甚至術中反復沖洗等引起包膜外滲出性炎性反應，電切燒傷等均可能損傷海綿體神經，造成勃起功能異常。因此，我們使用組織穿透淺的激光技術，可有效預防TURP對前列腺包膜上海綿體神經的電切燒傷，減少對勃起神經的熱損傷。(2)術中應輕柔操作，始終保持視野清晰，接近包模時要精準掌握切割深度，切忌在包膜處汽化時間過長，在處理前列腺5點和7點時，可將功率下調至60 W，降低熱效應。

五、總結

綜上所述，經尿道前列腺激光手術術后對病人前列腺功能(包括分泌功能、控尿功能、運輸功能等)均有一定程度的影響，通過對激光設備的改進和手術技巧的改良，可在保證術后療效的前提下，最大程度地保留前列腺的原生態功能。