腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥伴不孕癥的療效及術后對妊娠影響分析

朱婷

（南京醫科大學第二附屬醫院生殖醫學中心 江蘇 南京 210011）

EMT 是指有活性的子宮內膜組織種植在子宮內膜以外的位置，臨床發病率約10%～15%且呈明顯上升趨勢，好發于育齡期婦女[1]。盡管EMT 是一種良性婦科疾病，但其病理表現和進展有惡性生物學特征，給患者卵巢功能和正常生育帶來較大影響，有報道[2]指出臨床中約有30%～50%的EMT 患者合并不孕癥，多由盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發育等因素引起。目前臨床治療主要以傳統開腹術和腹腔鏡手術為主，本研究旨在探討腹腔鏡手術對EMT 伴不孕癥患者的臨床價值，并結合隨訪探討術后妊娠的影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年2 月—2016 年8 月我院收治的180 例EMT 伴不孕癥患者，均符合EMT 伴不孕診斷標準[3]，且有強烈受孕生育需求。隨機數表法分為對照組和觀察組各90 例。對照組平均年齡（30.2±4.3）歲；平均體重指數（BMI）（21.3±2.4）kg/m2；痛經71 例，性交痛32 例，經期肛門墜痛16 例；原發不孕38 例，繼發不孕52 例；按照1996 年美國生殖醫學會第三次修訂的EMT 分期標準（r-AFS）：I 期23 例，Ⅱ期47 例，Ⅲ期12 例，IV 期8 例；病理類型：單純卵巢型56 例，腹膜型23例、深部結節型11 例。觀察組平均年齡（29.8±4.3）歲；平均BMI（21.4±2.7）kg/m2；痛經69 例，性交痛34 例，經期肛門墜痛14 例；原發不孕35 例，繼發不孕55 例；r-AFS 分期：I期24 例，Ⅱ期44 例，Ⅲ期13 例，IV 期9 例；單純卵巢型53 例，腹膜型24 例、深部結節型13 例。兩組基礎資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均在月經干凈3 ～7d 行手術。對照組采用硬膜外麻醉按傳統開腹手術治療，下腹部正中行縱切口后仔細探查腹部，在直視下對異位子宮內膜進行電灼，根據病灶具體情況選擇術式。觀察組氣管插管全身麻醉，采用標準的三孔操作法行腹腔鏡手術治療，術中全面探查腹腔和盆腔的粘連情況，并根據r-AFS 分期選擇相應的手術方法。行盆腔粘連分解恢復盆腔正常解剖，輸卵管粘連及閉鎖者行輸卵管整形術，卵巢子宮內膜囊腫行剝除術，子宮內膜異位灶電灼術等。兩組術后均給予大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，并用美蘭進行腹腔鏡下子宮輸卵管通液，術后用幾丁糖預防盆腔粘連和常規抗生素預防感染處理等。根據患者r-AFS 分期情況指導輔助受孕治療，I ～Ⅱ期可選擇自然受孕，對Ⅲ～IV 期患者術后即給予促性線激素釋放激素激動劑達菲林（GnRHA）3.75mg 皮下注射，每28 天1 次，共3 次。

1.3 觀察指標

（1）術后3 個月復查評估療效。顯效：臨床癥狀消失，B 超檢查提示盆腔包塊消失且未復發，輸卵管造影通暢；有效：臨床癥狀有顯著減輕，超聲檢查提示包塊有明顯縮小，輸卵管造影一側通暢；無效：未達到顯效、有效標準，甚至病情加重。根據插管后推注液體阻力情況評估輸卵管通暢度，治療總有效=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）術后定期復查、電話隨訪18 ～24 月，統計復發率、術后1 年、2 年妊娠率。復發診斷標準：臨床癥狀復發，B 超檢查提示出現新的異位病灶。

1.4 統計學方法

選用統計學軟件SPSS20.0 處理分析，計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，設置檢驗水準α=0.05。

2.結果

2.1 兩組療效比較

兩組均成功完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹者。兩組總有效率比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組術后復發、妊娠率比較

剔除失訪病例，觀察組術后1 年妊娠率高于對照組（P＜0.05），術后復發率和術后2年妊娠率比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪EMT 復發、妊娠情況比較[n(%)]

3.討論

腹腔鏡手術和傳統開腹手術均是臨床治療EMT的主要術式，能有效清除盆腹腔粘連和異位病灶，盡管目前較多研究指出腹腔鏡手術具有微創、療效肯定、安全性好等優點。但臨床對EMT 伴不孕癥的治療不僅僅局限于緩解臨床癥狀，更在于幫助有生育需求的患者提高術后妊娠可能。指出腹腔鏡手術通過術中分離粘連、電凝和切除異位病灶，剝除卵巢巧克力囊腫和輸卵管整形恢復通暢等，能有效恢復幫助患者術后受孕，但臨床實際中仍有部分患者術后妊娠成功率并不令人滿意，甚至盆腔內生態環境再度惡化，妊娠幾率不斷降低，提示腹腔鏡術后妊娠結果的影響因素有待進一步深究[3-4]。

本研究顯示，兩組手術療效和復發率無顯著差異（P＞0.05），但截至隨訪2 年期末，觀察組術后1 年妊娠率38.75%顯著高于對照組23.68%，說明腹腔鏡術對提高EMT 伴不孕癥術后1 年妊娠率效果較好，和文獻[5]相吻合。EMT 術后6 ～12 個月是妊娠成功率最高的黃金時間，患者盆腔內環境術后得到改善且卵巢功能逐步恢復，往后隨著時間推遲，自然妊娠成功率逐步下降[6]。

綜上所述，腹腔鏡術作為EMT 伴不孕癥的有效治療術式，療效肯定，能提高術后1 年妊娠率。臨床實際中還應根據患者年齡、不孕癥情況、r—AFS 分期等情況綜合評估術后妊娠可能，并給予積極治療措施提高妊娠幾率。