經內鏡逆行胰膽管造影支架植入術與實時超聲引導經皮肝穿刺膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效對比

何瑞華 譚曉君 李艷 吳際（通迅作者）

（佛山市禪城區中心醫院 廣東 佛山 528000）

由惡性腫瘤的壓迫或直接轉移導致膽管狹窄，膽汁排泄受阻稱之為惡性膽道阻塞（malignant biliary obstruction，MBO），主要原因在于由于發生惡性膽道梗阻時，肝臟分泌的膽汁流出不暢或完全不能流出，導致膽汁中的膽紅素反流，進入血液形成高膽紅素血癥，會導致肝細胞的損傷，使肝細胞再生表達障礙[1]。淤膽增強凝血活性，破壞免疫系統。由于膽汁排泄不暢，導致腸道菌群移位，從而導致感染進而膿毒血癥威脅生命。傳統的較為常用的治療手段為PTCD，但有研究表明[2-3]，ERCP 不僅可以造影顯示膽管的情況，還可以取組織及細胞進行檢驗，目前臨床上更多用于治療。為獲得MBO 手術治療的明確療效，本研究選取我院收治的MBO 患者，進行不同的手術方案進行治療，獲得滿意的效果，現將結果報道如下，為臨床相關患者提供更好的治療方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年6 月—2019 年6 月收治的惡性梗阻性黃疸患者60 例，采取隨機數字表法對入組患者進行分組并對其進行不同的治療方案，其中實驗組（30 例）實施ERCP 術，男19 例，女11 例，年齡49～79歲，平均（62.5±4.7）歲。對照組（30例）實施PTCD術，男20 例，女10 例，年齡43 ～76 歲，平均（61.7±4.5）歲。一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比。

納入標準：①患者有梗阻性黃疸的臨床表現；②直接膽紅素升高，尿膽原減少或為陰性；③影像學檢查提示肝內膽管擴張、肝內外膽管占位或受壓情況，證實為梗阻性黃疸；④無法耐受外科手術治療。排除標準：①無法耐受PTCD 及ERCP 操作；②良性疾病引起的梗阻性黃疸；③多次接受PTCD 或ERCP 治療者。

1.2 方法

對照組行PTCD 術：穿刺點定位：第8、9 肋間隙右側腋中線。麻醉方法：局部浸潤麻醉，2%利多卡因5ml。器材：一次性使用中心靜脈導管穿刺套件（CF-C 12Ga×20cm）。根據術前的超聲結果，判斷超聲下進針深度、冠狀面、橫斷面角度，見穿刺針到達擴張的肝內膽管內時抽吸出膽汁，外固定導絲，退出穿刺針并將2.95mm 擴張管沿導絲送入擴張膽管內。外固定導絲，退出擴張管，沿導絲引流導管送入膽管內，拔除導絲，抽出膽汁，固定引流管，接上引流袋。

實驗組行ERCP 術：常規準備行膽管造影，經乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺溶液明確狹窄部位、程度及長度。導絲選擇進入膽管擴張顯著、引流最廣泛膽管內。沿導絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫用膽管支架（下端一般以越過狹窄段各為20.00 ～30.00 mm）。高位梗阻者，若累及二級膽管，可以將導絲分別插入左、右肝內膽管內，放置塑料雙支架。低位梗阻者，支架下端以出乳頭左右為佳；行造影檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴張情況。兩組患者術后均安返病房，進行術后對癥治療與護理。

1.3 評價標準

對照兩組患者術后黃疸緩解率，術前、術后生化指標差值，并發癥發生率及住院時長比較。黃疸緩解判斷[4-5]：以術后第5 日為判定時間，以膽紅素為判斷標準，降低1/3 以上且臨床癥狀改善。生化指標差值為術前指標減去術后指標，差值越大，代表肝功能改善越明顯，指標以血清總膽紅素(TBIL)、谷氨酸轉氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)為相關的比較指標。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 術后黃疸緩解率

實驗組患者地位緩解率（91.67%）高于對照組（53.85%），差異（P＜0.05）有意義，而實驗組高位緩解率（61.11%）低于對照組（88.24%），總緩解率（73.33%）相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后黃疸緩解率比較[n(%)]

2.2 術前、術后生化指標差值

實驗組術前、術后生化指標差值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前、術后生化指標差值比較（±s）

表2 兩組術前、術后生化指標差值比較（±s）

組別 例數 TBIL（μmol/L） ALT（μ/L） DBIL（μmol/L）實驗組 30 89.43±9.72 81.92±6.45 101.63±10.55對照組 30 71.52±6.52 75.68±8.61 87.11±8.63 t-8.381 3.177 5.835 P-0.000 0.002 0.000

2.3 并發癥及住院時長

實驗組并發癥率（6.67%）低于對照組（30.00%），且住院時長短于對照組，差異有統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發癥及住院時長比較[n(%)]

3.討論

惡性梗阻性黃疸，嚴重者導致多臟器功能衰竭進而休克，病死率高。由于早期癥狀不明顯，早期診斷比較困難，并發癥多、復發率高而治療效果不佳[6-7]。而目前隨著科技的進步，達到減少并發癥，改善長期膽道引流的效果的治療不斷出現[8]。PTCD 途徑在超聲引導下操作能夠安全準確定位擴張的膽管，順膽汁流動方向成功率較高且高位梗阻病例中效果優于ERCP途徑。實驗組患者低位緩解率（91.67%）高于對照組（53.85%），差異有意義（P＜0.05），而實驗組高位緩解率（61.11%）低于對照組（88.24%），總緩解率（73.33%）相同，差異無意義（P＞0.05）。實驗組術前、術后生化指標差值高于對照組（53.85%），差異有意義（P＜0.05）。實驗組并發癥率（6.67%）低于對照組（30.00%），且住院時長短于對照組，差異有意義（P＜0.05）。

綜上所述在惡性梗阻性黃疸的治療中，采取ERCP 術治療，可明顯改善術后肝功能，降低并發癥，縮短住院時間，效果理想。