3例青少年發(fā)熱待查的臨床報告與護理體會

劉曉光　曲昆　張秦

[摘要] 通過對2018年2月、5月、12月收住本院、分別診斷為幼年特發(fā)性關節(jié)炎合并感染、成人斯蒂爾病及ANCA相關性小血管炎伴感染的3例青少年發(fā)熱患者的臨床資料進行回顧分析，對疾病的診治過程、護理特點和療效進行歸納總結，從研究方向和研究方法等方面找出此類疾病護理的特點，發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病所致的青少年發(fā)熱患者容易出現(xiàn)嚴重感染、特殊菌感染，在積極治療和常規(guī)護理的同時加強心理、中醫(yī)和個體化護理可以明顯改善其預后，為今后護理人員對自身免疫性疾病的臨床護理工作進行更深入的研究提供參考。

[關鍵詞] 發(fā)熱待查;幼年特發(fā)性關節(jié)炎;成人斯蒂爾病;ANCA相關性小血管炎;青少年;護理

[中圖分類號] R446.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0152-03

Clinical report and nursing experience of 3 cases of adolescent fever of unknown origin

LIU Xiaoguang? ?QU Kun? ?ZHANG Qin

Department of Five Internal Medicine， Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated Capital Medical University， Beijing? ?100010， China

[Abstract] The clinical data of the 3 adolescents with fever who were admitted to our hospital in February， May， and December of 2018 and diagnosed with juvenile idiopathic arthritis， adult STI and ANCA-associated vasculitis were retrospectively analyzed， and the diagnosis and treatment process， nursing characteristics and curative effects of the diseases were summarized. The characteristics of such diseases were identified from the research directions and research methods， and the adolescent fever patients caused by autoimmune diseases were found. It is prone to serious infections and special bacterial infections. It was found that adolescent fever patients caused by autoimmune diseases were prone to serious infections and special bacterial infections. Strengthening psychological， traditional Chinese medicine and individualized nursing while active treatment and routine nursing can significantly improve the prognosis， and provide more reference for in-depth research of clinical nursing work of autoimmune diseases for nursing staff in the future.

[Key words] Fever of unknown origin; Juvenile idiopathic arthritis; Adult Still's disease; ANCA-associated small vasculitis; Adolescents; Nursing

發(fā)熱待查是指發(fā)熱持續(xù)3周以上，口腔測體溫至少3次>38.3℃（或至少3次體溫1 d內波動>1.2℃），經(jīng)過至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組疾病[1]。分為4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病。我科收住院的青少年發(fā)熱待查患者多為自身免疫性疾病所致，病情復雜、遷延，在常規(guī)身體、生活護理的同時，還得加強心理和中醫(yī)特色護理，協(xié)同藥物治療，共同促進患者身心康復。

1 臨床資料

1.1 幼年特發(fā)性關節(jié)炎合并感染

倪某，男，18歲，2018年2月26日來我科住院。既往因間斷發(fā)熱，最高體溫42℃，皮疹，關節(jié)疼痛等癥狀于兒童醫(yī)院多次就診，考慮其為幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA），Still病不除外。此次主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽咳痰，血象白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比，中性粒細胞堿性磷酸酶、降鈣素原及C反應蛋白均明顯升高，PPD陽性，抗結核治療有效，胸片提示兩肺有廣泛小結節(jié)。入院后給予強的松抗炎，利復星、美羅培南、萬古霉素、氟康唑氯化鈉注射液抗感染治療，抗結核四聯(lián)治療，并輔助保肝、調節(jié)腸道菌群和中醫(yī)治療。體溫控制正常，血象及炎性指標均有降低后出院。

1.2 成人斯蒂爾病

車某某，女，19歲，2018年5月8日住院。主要癥狀表現(xiàn)為牙痛，發(fā)熱，體溫最高39.7℃，前胸及雙上肢伸側可見紅色斑片狀皮疹，雙腕關節(jié)疼痛、不腫，活動受限，降鈣素原、快速心肌功能及骨髓細胞學檢查均正常、血培養(yǎng)陰性，診斷為成人斯蒂爾病（AOSD），予潑尼松口服抗炎，并輔以補鈣及洛賽克抑酸，治療后體溫正常，癥狀緩解出院。

1.3 ANCA相關性小血管炎伴感染

楊某某，女，17歲，2018年12月4日住院。主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、周身酸痛，雙眼瞼水腫，胃脘時痛，頭暈頭痛，乏力畏寒，閉經(jīng)3個月，近5個月體重下降15 kg。既往診斷為“膜性腎病、肉芽腫性血管炎”。此次診斷為ANCA相關性小血管炎（AAV）。2018年12月8日晨起5時突發(fā)胸悶憋氣，發(fā)熱體溫39℃，血壓下降，PCT 22 ng/mL。考慮膿毒性休克予泰能聯(lián)合阿奇霉素抗感染，體溫降至37.5℃，抗生素逐漸降級，并予甲強龍和人免疫球蛋白等治療。中醫(yī)方面，開始予生曬參30 g回陽固脫，后續(xù)以理中湯及竹葉石膏湯加減治療。經(jīng)治體溫恢復正常，病情好轉后出院。

以上3例患者出院后每1～2個月于門診復診進行藥物調整，截至2019年8月20日病情穩(wěn)定。

2 護理體會

2.1 發(fā)熱護理

上述3例患者都有不同程度持續(xù)發(fā)熱，最高溫度均>39℃，間歇熱，每日發(fā)熱持續(xù)時間不等，體虛。發(fā)熱患者優(yōu)質護理療效強于常規(guī)護理[2]。在常規(guī)護理的基礎上密切觀察患者的體溫變化，并詳細記錄于護理單中，若發(fā)現(xiàn)高熱驚厥現(xiàn)象，立即通知醫(yī)師，并配合其治療。二是加強物理降溫：高熱期在患者頭額部、腋下、腹股溝區(qū)、腘窩放置冰袋，冰袋外棉布包裹，防止直接接觸皮膚發(fā)生凍傷，寒戰(zhàn)時避免使用。三是在避免加重患者病情的基礎上每日病房空氣消毒和通風，防止院內交叉感染。四是高熱出汗后協(xié)助患者勤換干凈衣服，并適量補充水分和營養(yǎng)。五是在常規(guī)發(fā)熱治療效果不佳時采用中醫(yī)耳尖放血治療：根據(jù)發(fā)熱程度可采取一側或雙側同時取耳尖點刺放血，以見血色由黑紫變?yōu)榈t為度。耳尖放血具有啟閉開竅、通陽泄熱作用，使升高的體溫下降，尤其適用于外感風熱的患者[3]。

2.2 關節(jié)疼痛護理

急性期，建議患者多臥床休息，保持舒適體位，限制受累疼痛關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位，避免關節(jié)受壓，疼痛明顯時可配合深呼吸或注意力分散來減輕疼痛，如為患者適當播放輕音樂，使其保持在放松狀態(tài)下[4]。藥物止痛時，密切觀察藥物的療效和不良反應，并及時反饋給醫(yī)師，在藥物止痛療效不佳時，加用本院自制的芙蓉膏及定痛膏，采取1：1外涂，可起到良好的消腫止痛效果。緩解期，下床適量運動，松弛關節(jié)和周邊肌肉。

2.3 皮疹護理

患者皮疹主要集中在前胸和雙上肢伸側，為紅色斑片狀，無明顯瘙癢和脫屑。針對此種情況，保持患者床鋪整潔、舒適，建議穿寬松柔軟棉質內衣，避免在皮疹處進行穿刺;勤剪指甲，禁止抓撓、搓擦皮膚，避免陽光直射皮膚;溫水清洗皮膚，保持皮膚清潔、干爽，忌用堿性或刺激性較大的肥皂、洗液等接觸皮疹區(qū)，可使用不含酒精、香味、染料的性質溫和的香皂或溫和的嬰兒沐浴乳[5]，瘙癢時可外用爐甘石洗劑[6]。

2.4 預防感染

長期使用糖皮質激素和抗生素，在抗炎抗感染的過程中，降低患者的抵抗力，增加了感染的機率[7]，如誘發(fā)真菌等特殊病原體的感染，造成嚴重的混合感染。協(xié)助患者做好口腔護理，1%聚維酮碘溶液稀釋后三餐后含漱，并予患者會陰擦洗。密切觀察尿、便、體溫的變化，及時記錄。在發(fā)現(xiàn)混合感染時，積極上報醫(yī)師，并配合治療。

2.5 飲食護理

以上3例患者皆為青少年，正處于發(fā)育期，對營養(yǎng)需求旺盛，但由于疾病病程長，病情反復，發(fā)熱，造成食欲減少、長期服用糖皮質激素等原因，容易營養(yǎng)不良和電解質失衡。針對此情況，建議患者宜少量多餐，進食低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、富含鉀鈣、易消化的食物，可適量補充益生菌，能夠上調機體氧化代謝，下調促炎分子的合成，調節(jié)腸道菌群至良好的共生狀態(tài)[8]，高熱時流質或半流質飲食[9]，必要時靜脈輸注營養(yǎng)液。

2.6 心理護理

JIA、AOSD、AAV是導致青少年發(fā)熱常見的自身免疫疾病[1]，主要表現(xiàn)為反復發(fā)熱、肌痛、關節(jié)疼痛，AOSD為系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關節(jié)炎，常伴有一過性橘紅色皮疹，嚴重者出現(xiàn)系統(tǒng)損害[10，11]。AAV病理特征為小血管的炎癥和纖維素樣壞死，腎是AAV最常見的受累部位，80%～90%的AAV有腎受累的臨床表現(xiàn)，病理檢查幾乎100%累及腎[12]。患者病情反復、遷延，且缺乏對疾病的正確認識，普遍存在緊張、焦慮的心理。根據(jù)患者的具體情況制定個體化的護理措施，能幫助患者正確認識疾病，積極配合、遵守治療護理方案，針對患者病情、年齡、習慣、文化程度等的不同，開展護士與患者、患者與患者的交流溝通，引起患者重視。以上3例患者皆為花季少年，長期病痛造成自閉、焦慮的心理，影響了學業(yè)和身體發(fā)育，身體羸弱，針對此種情況，建議采取一對一護理模式，讓年齡相近的護士利用空閑時間與患者談心，以朋友的方式交流病情，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，逐步走出自閉、焦慮的心理怪圈，提高臨床醫(yī)療的療效。

2.7 健康教育

健康教育是整體護理實施的前提，貫穿于整體護理的始終[13]。積極做好健康教育，有助于提高患者的依從性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮家屬的主觀能動性，更好地配合疾病的治療，改善預后。住院期間多次向患者和家屬通俗易懂地解釋疾病的病因、誘因、機制、檢查方法和目的、治療方法、護理措施和預后，治療期間需要注意的事項和觀察藥物的不良反應并及時反饋。

2.8 出院指導

出院指導是維持療效、促進患者康復的必要措施之一，需要患者、家屬和醫(yī)護人員在平等相處的合作基礎上共同參與[14]。針對出院后飲食、起居、運動、護理、藥物使用劑量、療程和定期復查計劃都詳細告訴患者和家屬，尤其是糖皮質激素使用的必要性、劑量調整和療程，并留下患者電話，定期隨訪和督促復診。

3 總結

自身免疫性疾病是一類由于機體自身免疫系統(tǒng)紊亂而導致的多臟器、多系統(tǒng)損害的慢性疾病，主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）、類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）、多發(fā)性肌炎與皮肌炎（Polymyositis，PM/Dermatomyositis，DM）等。通常累及關節(jié)、肌肉、骨骼及關節(jié)周圍的軟組織，患者一經(jīng)確診應當及時用藥治療和全面護理，防止繼發(fā)性損害的發(fā)生[15]。免疫系統(tǒng)的主要作用是識別和消除外來抗原，假如錯誤地攻擊了自身抗原，則可能導致自身免疫性疾病的發(fā)生[16]。自身免疫性疾病病情復雜、遷延，很難徹底治愈，易伴發(fā)感染和形成繼發(fā)損害，預后不佳。臨床上治療主要以糖皮質激素和傳統(tǒng)的抗風濕藥物為主，有研究發(fā)現(xiàn)維生素D和輔酶Q10能調節(jié)人體炎性反應，對自身免疫性疾病的治療有輔助作用[17，18]。自身免疫性疾病所致的青少年發(fā)熱，在積極治療原發(fā)病和抗感染抗炎的同時，根據(jù)患者自身特點和疾病特點采取個性化、多方面綜合性護理措施能緩解患者的痛苦，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性，改善疾病的預后。

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（收稿日期：2019-09-04）