超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡半月板損傷術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

劉明

[摘要] 目的 比較收肌管阻滯（Adductor canal block，ACB）與股神經(jīng)阻滯（Femoral nerve block，F(xiàn)NB）應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡半月板損傷術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。 方法 選擇2018年6～12月于我院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷切除術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組，每組20例：分別是收肌管阻滯組（ACB組）和股神經(jīng)阻滯組（FNB組）。所有患者均在全憑靜脈麻醉喉罩下進(jìn)行手術(shù)，麻醉前在超聲引導(dǎo)下行收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯，用藥量是0.5%羅哌卡因20 mL。術(shù)后記錄2、6、12、24 h靜息下、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）以及股四頭肌肌力分級(jí)、麻醉操作及藥物副作用和其他鎮(zhèn)痛藥的用量。 結(jié)果 ACB組和FNB組均獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后24 h之內(nèi)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而兩組患者股四頭肌的肌力在2、6、12 h分別是3（3～4）和1（1～2）、4（3～4）和2（1～2）、4（4～4）和3（3～4）（P<0.01），股四頭肌肌力在24 h左右差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未觀察到明顯的副作用，也未使用其他鎮(zhèn)痛藥。 結(jié)論 無(wú)論是ACB還是FNB，在膝關(guān)節(jié)鏡半月板損傷術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果都非常理想，但是同F(xiàn)NB相比，ACB對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響非常小，因此對(duì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉大有益處。

[關(guān)鍵詞] 收肌管阻滯;股神經(jīng)阻滯;膝關(guān)節(jié)鏡;術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）01-0131-03

Comparison of ultrasound-guided adductor canal block and femoral nerve block for analgesia after knee arthroscopy meniscus injury surgery

LIU Ming

Department of Anesthesiology， Panjin People's Hospital in Liaoning Province， Panjin? ?124000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of adductor block and femoral nerve block on postoperative analgesia and its effect on motor function after knee arthroscopy meniscus injury surgery. Methods Forty patients with unilateral knee arthroscopic meniscus injury from June to December 2018 were randomly divided into two groups， with 20 cases in each group， including adductor canal block group （ACB group） and femoral nerve block group （FNB group）. All patients underwent surgery under the venous laryngeal mask. Before anesthesia， the myocardium block and femoral nerve block were under ultrasound guidance. Before the anesthesia， the myocardium block and the femoral nerve block were guided by ultrasound. The dosage was 0.5% ropivacaine 20 mL. Visual analog scale （VAS） scores for resting， active and passive exercise， and quadriceps muscle strength grading， anesthesia， drug side effects， and other analgesics were recorded at 2， 6， 12， and 24 hours after surgery. Results Both ACB group and FNB group achieved good analgesic effect. There was no significant difference in VAS score within 24 hours after operation. The muscle strength of the quadriceps muscles in the two groups was 3 （3-4） and 1 （1-2）， 4 （3-4） and 2 （1-2）， 4 （4-4） and 3（3-4） at 2， 6， 12 hours （P<0.01）. There was no significant difference in the quadriceps muscle strength within 24 hours（P>0.05）. No significant side effects were observed in either group and no other analgesics were used. Conclusion Both ACB and FNB are ideal for analgesia after knee arthroscopic meniscus injury surgery. However， compared with FNB， ACB has little effect on motor function， so it is beneficial to perform early functional exercise.

[Key words] Adductor canal block; Femoral nerve block; Knee arthroscopy; Meniscectomy; Postoperative analgesia

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)日趨增多，而此手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于術(shù)后早期的功能鍛煉，這就要求要有足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)方式是表面麻醉，但明顯鎮(zhèn)痛不足[1-2]。隨著超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科中的普及，股神經(jīng)阻滯（FNB）已成為膝關(guān)節(jié)鏡的經(jīng)典鎮(zhèn)痛技術(shù)，然而，F(xiàn)NB能夠阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，影響患者早期的功能鍛煉。早期提出收肌管阻滯（ACB）主要用于小腿內(nèi)側(cè)和踝關(guān)節(jié)的手術(shù)[3]。最近，研究人員將其用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]，取得不錯(cuò)的效果。ACB主要阻滯感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響很小，有利于患者早期的功能鍛煉。因此本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)對(duì)ACB和FNB的比較，來(lái)研究?jī)煞N方法在術(shù)后鎮(zhèn)痛的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年6～12月行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷切除術(shù)的患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)（Boby mass index，BMI）18～30 kg/m2，將患者隨機(jī)分為兩組，ACB組（20例）和FNB組（20例）。術(shù)前充分與患者及家屬溝通，簽署麻醉知情同意書(shū)與術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。下列情況不列入統(tǒng)計(jì)范圍：局部麻醉藥過(guò)敏史，阿片類(lèi)藥物成癮史，凝血功能障礙，糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變，嚴(yán)重心腦血管疾病史。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方式

兩組患者均未給予術(shù)前藥物，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，吸氧，監(jiān)測(cè)基本生命體征和腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）。麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行相關(guān)操作，ACB組：將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展45°，膝關(guān)節(jié)屈曲，常規(guī)消毒后將高頻超聲探頭置于大腿前方，大約位于股骨大轉(zhuǎn)子與髕骨上緣連線中點(diǎn)[6-7]，識(shí)別縫匠肌、股動(dòng)脈和內(nèi)收肌管，利用平面內(nèi)技術(shù)注入0.5%的羅哌卡因20 mL。FNB組：常規(guī)消毒后將高頻超聲探頭置于腹股溝折痕處，與折痕平行，識(shí)別髂腰肌、股動(dòng)脈和股神經(jīng)，利用平面內(nèi)技術(shù)注入0.5%的羅哌卡因20 mL。以上均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。確定麻醉起效后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)置入喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)下、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（直腿抬高）和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲60°）的VAS評(píng)分（VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分≤4分為鎮(zhèn)痛良好，>4分時(shí)給予相當(dāng)劑量的阿片類(lèi)藥物）;股四頭肌肌力分級(jí)（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)肌肉收縮;1級(jí)：有肌肉收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng);2級(jí)：關(guān)節(jié)不抗重力全范圍運(yùn)動(dòng);3級(jí)：關(guān)節(jié)抗重力全范圍運(yùn)動(dòng);4級(jí)：關(guān)節(jié)抗部分阻力全范圍運(yùn)動(dòng);5級(jí)：關(guān)節(jié)抗充分阻力全范圍運(yùn)動(dòng)。肌力在0～2 級(jí)就可以定義為肌力減弱）;麻醉操作及藥物副作用;鎮(zhèn)痛藥的用量及患者的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)（以調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行：0分為非常不滿(mǎn)意，10分為十分滿(mǎn)意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)采用SPSS17.00軟件進(jìn)行分析。在符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)中，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)范圍（IQR）表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息狀態(tài)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分及股四頭肌肌力分級(jí)比較

術(shù)后2、6、12、24 h記錄的兩組患者靜息狀態(tài)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（直腿抬高）和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲60°）的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而術(shù)后2、6、12 h，ACB組記錄的股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分顯著高于FNB組（P<0.01）。術(shù)后24 h兩組股四頭肌肌力分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組其他情況比較

兩組患者惡心嘔吐及患者滿(mǎn)意度結(jié)果無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組患者均未使用其他鎮(zhèn)痛藥。見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后疼痛治療一直以來(lái)備受患者及手術(shù)醫(yī)生的關(guān)注，尤其是膝關(guān)節(jié)手術(shù)要求患者早期進(jìn)行功能鍛煉。與表面麻醉相比，F(xiàn)NB可以提供良好的鎮(zhèn)痛作用，但它能使股四頭肌肌力明顯減弱，從而增加術(shù)后跌倒的發(fā)生率。而ACB與FNB相比，能夠提供相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。

收肌管位于股骨中段前內(nèi)側(cè)，是由縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、長(zhǎng)收肌和大收肌共同圍成的一個(gè)管狀腔隙，其間走形著股動(dòng)脈、股靜脈、隱神經(jīng)、股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支和閉孔神經(jīng)后支，隱神經(jīng)是純粹的感覺(jué)神經(jīng)[8-9]。超聲引導(dǎo)下ACB可以使藥液在收肌管內(nèi)充分?jǐn)U散，達(dá)到比單純阻滯隱神經(jīng)更好的鎮(zhèn)痛效果[10]。在本實(shí)驗(yàn)中，兩組患者在術(shù)后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（直腿抬高）和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲60°）的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組患者的術(shù)后2、6、12 h股四頭肌肌力分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），F(xiàn)NB組明顯低于ACB組。在術(shù)后早期，ACB組患者的股四頭肌肌力也略有下降，這可能是由于局麻藥向上擴(kuò)散到了股三角區(qū)域。局部神經(jīng)阻滯的效果在很大程度上取決于局部的藥物劑量，一些研究發(fā)現(xiàn)，使用30 mL的局麻藥就可以蔓延出收肌管，向上阻滯股神經(jīng)，從而使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)提高[11-12]。而在本實(shí)驗(yàn)中，使用了0.5%的羅哌卡因20 mL，就是為了減少對(duì)股神經(jīng)的阻滯作用。

在本實(shí)驗(yàn)中ACB組患者股四頭肌肌力在手術(shù)后12 h之內(nèi)均為3～4級(jí)，能夠抵抗一定程度的阻力，可進(jìn)行早期功能鍛煉，甚至12 h以后可以下地站立和行走。術(shù)后24 h兩組患者股四頭肌肌力分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且均達(dá)到了抬離床面來(lái)對(duì)抗阻力的程度，可以站立并且行走，可能主要由于羅哌卡因藥效的逐漸減退，導(dǎo)致股四頭肌的肌力逐漸恢復(fù)。

國(guó)內(nèi)一些研究比較了術(shù)前術(shù)后神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以抑制痛覺(jué)超敏反應(yīng)，使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[13-15]。本研究?jī)山M患者均在麻醉前進(jìn)行操作，阻斷了圍術(shù)期傷害性刺激的傳導(dǎo)，大大地減少了圍術(shù)期的全麻用藥量，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速，并發(fā)癥較少，充分體現(xiàn)了加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。

綜上所述，ACB和FNB用于膝關(guān)節(jié)鏡半月板損傷手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果均非常理想，然而，在術(shù)后早期，ACB組的股四頭肌肌力顯著高于FNB組。因此，對(duì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉大有裨益，值得推廣。

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（收稿日期：2019-09-29）