急性前循環顱內外串聯閉塞血管內治療預后相關因素分析

蔣烽烽　鮑翔　劉曉波　徐渭　余丹楓　童民鋒　周格知

[摘要] 目的 探討急性前循環顱內外串聯閉塞（TO）血管內治療方法，分析其預后相關因素。 方法 回顧性收集2016年1月～2019年4月我院神經外科收治的急性頸內動脈顱內外段閉塞伴同側大腦中動脈閉塞患者的臨床資料，將患者分為預后良好組（90 d mRS評分0～2分）和預后不良組（90 d mRS評分3～6分）。比較兩組發病年齡、手術前后NIHSS評分、ASPECT評分、側支循環、閉塞類型、開通順序、術中替羅非班使用、有效再通率、術后出血轉化率、術后7 d NIHSS評分、術后90 d mRS評分等臨床指標，并對結果進行統計學分析。 結果 共確認21例[（10.6%（21/198）]急性前循環顱內外串聯閉塞患者，其中預后良好組8例（38.1%），預后不良組13例（61.9%）。兩組高血壓、高脂血癥、吸煙和肺部慢性疾病、入院NIHSS評分、術前ASCEPT評分、病因TOAST分型等術前評估指標比較，無統計學差異（P<0.05）;與預后不良組相比，預后良好組年齡更低（P=0.009）。兩組術后7 d NIHSS評分比較，差異有統計學意義（t=-2.536，P=0.020），術中替羅非班的使用、癥狀性顱內出血無明顯差異（P>0.05）。21例患者有效再通率為（TICI 2b-3）71.5%，死亡率28.6%，僅38.1%的患者預后良好。兩組再灌注TICI分級無統計學差異（P=0.336），較低的發病年齡（P=0.009）、良好側支循環（P=0.037）、術后7 d NIHSS評分（P=0.020）及橋接靜脈溶栓（P=0.011）與預后相關。多因素Logistic回歸分析顯示，側支循環為預后預測因子（B=3.651，OR=38.5，95%CI為2.951～508.463，P=0.006）。 結論 前循環急性顱內外串聯閉塞患者進行血管內治療有一定效果，但總體良好預后率偏低，良好側支循環為預后較強預測因子。本研究的局限性主要為非隨機單中心回顧性研究，TO患者最佳治療策略需要更多的隨機對照進一步研究探索。

[關鍵詞] 缺血性腦卒中;串聯閉塞;機械取栓;血管內治療;靜脈溶栓

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0047-05

Analysis of prognostic factors associated with endovascular treatment for acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion

JIANG Fengfeng? ?BAO Xiang? ?LIU Xiaobo? ?XU Wei? ?YU Danfeng? ?TONG Minfeng? ?ZHOU Gezhi

Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To investigate the endovascular treatment of acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion， and to analyze the prognostic factors. Methods The clinical data of patients with acute internal carotid intracranial and extracranial occlusion combined with ipsilateral middle cerebral artery occlusion from January 2016 to April 2019 were retrospectively collected. The patients were divided into two groups， good prognosis group（90 d mRS score 0-2 points） and poor prognosis group （90 d mRS score 3-6 points）. The age of onset， preoperative and postoperative NIHSS score， ASPECT score， collateralcirculation， occlusion type， opening sequence， intraoperative tirofiban use， effective recanalization rate， postoperative bleeding conversion rate， postoperative 7-day NIHSS score and mRS scores at 90 days after surgery were compared. And the results were statistically analyzed. Results A total of 21 patients [（10.6%（21/198）] with acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion were identified， 8 cases （38.1%） with good prognosis and 13 cases （61.9%） with poor prognosis. There were no significant differences between the two groups in preoperative evaluation indexes such as hypertension， hyperlipidemia， smoking and chronic lung disease， admission NIHSS score， preoperative ASCEPT score， and TOAST classification of cause （P<0.05）. Patients with good prognosis were younger （P=0.009）. There was a statistically significant difference in the NIHSS score between the two groups at 7 days after operation （t=-2.536， P=0.020）. There was no significant correlation between intraoperative tirofiban and symptomatic intracranial hemorrhage （P>0.05）. In 21 patients， the effective recanalization rate （TICI 2b-3） was 71.5%， and the mortality rate was 28.6%， and only 38.1% of patients had a good prognosis. There was no statistical difference in the reperfusion TICI grading between the two groups （P=0.336）. Lower onset age （P=0.009）， good collateral circulation（P=0.037）， postoperative 7-day NIHSS score（P=0.020）， and bridged intravenous thrombolysis（P=0.011） were associated with prognosis. Multivariate logistic regression analysis showed that collateral circulation was a prognostic predictor （B=3.651， OR=38.5， 95%CI 2.951-508.463， P=0.006）. Conclusion Endovascular treatment for patients with acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion is effective， but the overall good prognosis rate is lower. Good collateral circulation is a strong predictor of prognosis. The limitations of our study are mainly non-randomized， single-center retrospective studies， and the best treatment strategy for TO patients requires to explore more randomized controlled trials.

[Key words] Ischemic stroke; Tandem occlusion; Mechanical thrombectomy; Endovascular treatment; Intravenous thrombolysis

前循環串聯閉塞（tandem occlusion，TO）是指頸內動脈顱外段合并同側遠端頸內動脈末端或大腦中動脈閉塞。串聯病變在急性缺血性腦卒中患者中高達25%，其中急性頸內動脈閉塞合并遠端中動脈閉塞患者占50%[1]。若急性串聯閉塞未能及時有效再通，則預后不佳[2]，總體死亡率可高達55%[3]。串聯病變由于病情較復雜，早期大多數的研究均將其作為機械取栓的排除標準，但近期隨機對照研究已證實該類患者也能從血管內治療中獲益。串聯閉塞患者需同時處理近端顱內外頸動脈病變及遠端中動脈閉塞，如何在最短的時間內恢復有效前向血流仍存在爭議，如何維持近端病變的血流穩定及近端病變血管重建的時機仍不明確，最佳治療策略也未能達成廣泛共識[4]。本研究通過對前循環急性顱內外串聯閉塞患者的臨床資料進行總結，探討可行的血管內治療方案，并分析其預后相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年4月我院神經外科收治的急性缺血性卒中血管內治療患者198例。分組標準：以90 d mRS評分為主要觀察終點，0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良。共確認急性串聯閉塞21例（10.6%），平均（68.7±6.2）歲，其中預后良好組8例，預后不良組13例。串聯閉塞定義為頸內動脈顱內段或顱外段閉塞合并遠端同側大腦中動脈M1段或M2段閉塞。納入標準：6 h內開始股動脈穿刺并接受血管內治療者;前循環急性缺血性卒中者;年齡>18歲者;CTA或DSA證實串聯閉塞者;排除標準：頸動脈慢性閉塞者;既往影像可證實的同側大腦中動脈慢性閉塞者;DSA側支循環評估后終止血管內治療者。

1.2 方法

采用個體化開通順序及具體治療方案。所有患者均為全麻，采用Seldinger技術行股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，完成全腦血管造影，評估側支循環代償情況。8F導引導管置入人頸內動脈起始段，微導管在微導絲導引下通過血管閉塞部位，到達顱內閉塞部位遠端正常血管，微導管進行全頸動脈造影及同側中動脈造影，明確閉塞性質、部位，血栓長度。頸動脈病變初步判定為動脈粥樣硬化狹窄時，中間導管先嘗試通過狹窄段，若順利通過，則先行遠端機械取栓;若未能通過，則行狹窄段球囊擴張，并在球囊半釋放狀態下推進中間導管進入近端閉塞遠端，先行遠端取栓，后處理近端病變，根據正向血流穩定情況決定是否進行一期頸動脈成形;若反復球囊擴張后仍無法通過中間導管，則先近端行頸動脈支架成形。頸動脈病變初步判定為頸動脈顱外段夾層時，中間導管通過夾層段頸動脈，Solitaire支架進行遠端開通，近端一期采用支架重建病變頸動脈或二期重建。近端頸動脈病變初步判定為心源性栓塞或其他不明原因時，若存在Willis環一級代償，先行遠端中動脈取栓;若Willis環無一級代償，則順血流方向開通頸動脈。橋接靜脈溶栓患者術中給予半量肝素（50 U/kg），1000 U/h追加，未行靜脈溶栓的患者在手術醫生判斷風險后決定是否給予肝素。所有患者使用替羅非班（魯南恒康，國藥準字H20090328，50 mL∶12.5 mg）前均行術中CT排除顱內出血。所有患者支架植入前均進行術中CT檢查，凡早期存在早期血腦屏障破壞征象，均不進行一期頸動脈支架成形術。

1.3 評價指標

1.3.1 術前評估指標? 術前卒中嚴重程度采用NIHSS評分量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）[5]評分;CT早期缺血改變采用ASPECT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）[6]，評分細則參照ASPECT網站（www.ASPECTSinstroke.com）;側支循環評估采用ASTIN/SIR分級系統（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology collateral vessel grading system，ASTIN/SIR）[7]，共分5級：缺血側沒有側支血管為0級;缺血側周圍有緩慢側支血流，但部分區域持續無血流為1級;缺血灶周圍快速側支血流，有部分持續無側支血流，缺血灶僅有部分血流為2級;在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流為3級;通過側支血流逆向灌注完全且迅速地供應整個血管區為4級。腦梗死病因分型采用TOAST分型[8]，分為大動脈粥樣硬化性血栓形成、心源性腦栓塞及其他類型。

1.3.2 術中評估指標? 閉塞血管再通等級采用mTICI評分（Modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI），mTICI 2b-3定義為有效再通[9]。

1.3.3 預后評價指標? 卒中殘疾程度采用mRs評分（Modified rankin scale，mRS），90 d mRS評分為主要觀察終點，0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，計量資料服從正態分布以（x±s）表示，采用兩組獨立樣本t檢驗，偏態分布以中位數及百分數表示，等級資料采用秩和檢驗或中位數檢驗法，兩獨立樣本差異性檢驗采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。對組內比較差異具有統計學意義的影響因素進行多因素Logistic回歸分析模型，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前評估指標比較

兩組高血壓、高脂血癥及吸煙和肺部慢性疾病、入院NIHSS評分、TOAST分型、ASPECT評分無明顯差異;預后良好組平均年齡更低（P<0.05）;38.0%急性串聯閉塞患者術前接受靜脈溶栓，預后良好組靜脈溶栓比例達75.0%，預后不良組為15.3%，差異有統計學意義（P<0.05）;遠端閉塞為大腦中動脈M1段20例，M2段閉塞1例;ASTIN/SIR側支循環≥2級患者預后良好組較預后不良組更多（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術中評估指標及并發癥比較

術后7 d NIHSS評分兩組有統計學差異（P<0.05），87.5%TO患者（TICI 2b-3）有效再通，兩組手術時間、再灌注TICI分級等指標均無統計學差異（P>0.05）。23.8%急性串聯閉塞患者接受急診頸動脈支架成形術，85.7%的患者術中接受替羅非班治療，兩組替羅非班的使用與癥狀性顱內出血差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組預后評價指標比較

僅有38.1%（8/21）的TO患者預后良好，死亡率高達28.6%（6/21）。預后良好組順血流開通比例更高（75.0%），而預后不良組逆血流開通比例更高（61.5%），兩組開通順序差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 串聯閉塞患者預后相關因素Logistic回歸分析

由表1、2可知，較低的發病年齡（P=0.009）、良好側支循環（P=0.037）、術后7 d NIHSS評分（P=0.020）及橋接靜脈溶栓（P=0.011）與預后相關，將年齡、側支循環、術后7 d NIHSS評分及橋接靜脈溶栓納入Logistic模型進行分析，結果顯示僅側支循環是串聯閉塞患者預后的影響因素（P<0.05），見表4。

3 討論

由于急性前循環串聯閉塞同時存在近端頸內動脈病變和遠端顱內動脈病變，普遍認為是所有急性腦卒中患者中較復雜的類型，其90 d生存率及良好預后率均較單純病變下降。頸內動脈和大腦中動脈的急性串聯閉塞是靜脈溶栓后預后不良的獨立預測因子[2]。單純靜脈溶栓在TO患者治療中的作用非常有限，僅9%的患者可獲得再通[11]，且僅有20%的患者預后良好[2]，目前血管內治療仍是TO患者的首選治療方法。本研究發現，相比單純動脈取栓患者，橋接靜脈溶栓的TO患者預后更佳，其90 d良好預后率可達75.0%（P<0.05），可能的原因為這部分患者在溶栓時間窗之內，具有較短的發病到入院時間及更短的入院到穿刺時間（DNT時間），且部分影像已表現為早期腦梗死的患者可能被良好預后組排除而進入預后不良組，導致結果存在一定的選擇偏倚。研究結果還顯示良好的側支循環與預后呈正向相關，這部分患者在4.5 h的靜脈溶栓時間窗之內并沒有表現為明顯的早期腦梗死，ASPECT評分較低，血管成功再通后可挽救更多腦組織，臨床結局更好。

急性前循環串聯病變介入再通的具體手術策略目前尚不明確，順血流方向開通或逆血流方向目前爭議較多。Rangel-Castilla等[12]研究發現，順行治療可縮短從腹股溝穿刺到最終血管再通的時間，但兩種治療方式的治療時間及預后無統計學差異。Swamy Chetty等[13]研究發現，順行性治療和逆行性治療相比，達到顱腦再灌注的時間要多20 min。無論順血流開通或逆血流開通，其關鍵影響因素為缺血再灌注時間，再灌注時間越短，良好預后率增越高。本研究顯示預后良好組中有87.5%的患者側枝代償達到2級以上，且逆血流開通比例達75.0%，這可能與研究中采用個體化治療策略相關。對于存在Willis環代償的患者，盡早地開通遠端中動脈血流，可減少缺血時間，導引導管順利通過近端閉塞病變的患者其在處理近端病變時消耗的時間最短。頸動脈恢復正向血流，遠端顱內前動脈或后動脈將提供更多的軟腦膜側枝代償，因而實際再灌注時間相對較短。對于部分近端頸動脈顱外段病變為夾層的患者，由于導引導管或中間導管容易通過夾層，可迅速建立近端通道，遠端的新鮮血栓容易取出，這部分患者也具有更短的穿刺到再通時間[14]。預后不良組由于近端通路建立存在困難，因而近端需反復球囊擴張或支架植入，相對再通時間更長。目前有研究認為機械取栓聯合頸內動脈支架植入是治療TO的有效方法，但兩項操作的先后順序及間隔時間需要更多隨機研究的證據指導[15]。本研究中支架植入之前均進行術中CT檢查，對于早期存在血腦屏障破壞的患者均采取單純球囊成形，考慮到二期進行去骨瓣減壓可能性及出血轉化因素，因此未進行支架植入。但在研究結果中顯示，順血流開通和逆血流開通的患者對預后并未顯示出明顯的統計學意義（P>0.05），可能與開通順序已進行個體化相關，當然也不排除樣本較小存在抽樣誤差的可能。

本研究死亡率為28.6%，與文獻報道[15]TO患者死亡率19%～39%相似。有研究表明TO患者住院死亡時間中位數為2.5 d，>220 mL的腦梗死體積反映了惡性MCA梗死的破壞性，預示嚴重的腦水腫，導致80%的死亡率[16]。本組研究中TO患者平均年齡為（68.7±6.2）歲，早期文獻報道該類患者平均為58.7～70.0歲[17-19]，呈現高齡的趨勢，這與本研究病例TOAST病因分型中大動脈粥樣硬化占比較高相一致（66.7%）。替羅非班在本研究中使用率為85.7%，癥狀性顱內出血為23.8%，高于文獻報道的4.2%～22%[20]，替羅非班與癥狀性顱內出血未顯示出明顯相關性。本研究中部分患者死于癥狀性顱內出血，預后不良組合并有高血壓、高脂血癥及肺部疾病等慢性病患者比例較高，死亡的大部分原因為全身并發癥。

綜上所述，前循環急性串聯閉塞患者進行血管內治療有一定效果，但總體良好預后率偏低。較低的發病年齡、良好側支循環、術后7 d NIHSS評分及橋接靜脈溶栓與預后相關，但良好的側支循環為預后的獨立預測因子。本研究由于采用回顧性分析，且樣本量較少，尚存在局限性，TO患者最佳治療策略需要更多的隨機研究進一步探索。

[參考文獻]

[1] Christou I，Felberg RA，Demchuk AM，et al. Intravenous tissue plasminogen activator and flow improvement in acute ischemic stroke patients with internal carotid artery occlusion[J]. J Neuroimaging，2002，12（2）：119-123.

[2] Rubiera M，Ribo M，Delgado-mederos R，et al. Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion：An independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis[J]. Stroke，2006，37（9）：2301-2305.

[3] Pikija S，Trkulja V，Mutzenbach JS，et al. Fibrinogen consumption is related to intracranial clot burden in acute ischemic stroke：A retrospective hyperdense artery study[J].J Transl Med，2016，14（1）：250.

[4] Berkhemer OA，Borst J，Kappelhof M，et al. Extracranial carotid disease and effect of intra-arterial treatment in patients with proximal anterior circulation stroke in MR clean[J]. Ann Intern Med，2017，166（12）：867-875.

[5] Aoki J，Suzuki K，Kanamaru T，et al. Association between initial NIHSS score and recanalization rate after endovascular thrombectomy[J]. J Neurol Sci，2019，403：127-132.

[6] Barber PA，Demchuk AM，Zhang J，et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score[J]. Lancet，2000，355（9216）：1670-1674.

[7] Ben Hassen W，Malley C，Boulouis G，et al. Inter- and intraobserver reliability for angiographic leptomeningeal collateral flow assessment by the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology（ASITN/SIR）scale[J]. J Neurointerv Surg，2019，11（4）：338-341.

[8] Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment[J]. Stroke，1993，24（1）：35-41.

[9] Goyal N，Tsivgoulis G，Frei D，et al. Comparative safety and efficacy of modified TICI 2b and TICI 3 reperfusion in acute ischemic strokes treated with mechanical thrombectomy[J]. Neurosurgery，2018，83（3）：593.

[10] Bruno A，Close B，Gomadam A，et al. The simplified mRS questionnaire reflects stroke severity[J]. Int J Stroke，2013，8（8）：E55.

[11] Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al. 2015 American heart association/American stroke association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment：A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[12] Rangel-Castitla L，Rajah GB，Shakir HJ，et al. Management of acute ischemic stroke due to tandem occlusion：Should endovascular recanalization of the extracranial or intracranial occlusive lesion be done first？[J]. Neurosurg Focus，2017，42（4）：E16.

[13] Swamy Chetty YVN，M Sridhar，SS Pankaja. Transanal evisceration of small bowel-a rare surgical emergency[J]. J Clin Diagn Res，2014，8（1）：183-184.

[14] 朱旭成，彭亞，宣井崗. 頸內動脈顱外段伴同側大腦中動脈急性串聯閉塞的血管內治療[J]. 中華神經外科雜志，2018，34（3）：242-247.

[15] Jacquin G，Poppe AY，Labrie M，et al. Lack of consensus among stroke experts on the optimal management of patients with acute tandem occlusion[J]. Stroke，2019，50（5）：1254-1256.

[16] Hacke W，Schwab S，Horn M，et al. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction：Clinical course and prognostic signs[J]. Arch Neurol，1996，53（4）：309-315.

[17] Puri AS，Kuhn AL，Kwon HJ，et al. Endovascular treatment of tandem vascular occlusions in acute ischemic stroke[J]. J Neurointerv Surg，2015，7（3）：158-163.

[18] Malik AM，Vora NA，Lin R，et al. Endovascular treatment of tandem extracranial/intracranial anterior circulation occlusions：Preliminary single-center experience[J]. Stroke，2011，42（6）：1653-1657.

[19] Stampfl S，Ringleb PA，Mohlenbruch M，et al. Emergency cervical internal carotid artery stenting in combination with intracranial thrombectomy in acute stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（4）：741-746.

[20] Sallustio F，Motta C，Koch G，et al. Endovascular stroke treatment of acute tandem occlusion：A single-center experience[J]. J Vasc Interv Radiol，2017，28（4）：543-549.

（收稿日期：2019-07-10）