STOP在風險預控管理體系中的應用與實踐

◎王鋒

對準能集團準能設備維修中心風險預控管理體系中的STOP（安全訓練觀察程序）進行了詳細的介紹，通過在體系建設中的實踐與應用得出STOP是有效控制和減少不安全行為發生的科學方法，為STOP的推廣和應用提供了理論基礎和實踐依據。

準能設備維修中心（以下簡稱“中心”）2007年開始本安體系（后改稱風險預控管理體系）建設工作，形成了“以風險預控為核心，以人員不安全行為為重點，以本安考核為抓手”的管理模式。將員工的不安全行為作為現場管理重點，在危險源辨識過程中，梳理出大量的人員不安全行為，制定了管理標準與管理措施并在檢修工作中加以約束，減少了不安全行為的發生。安全形勢整體得到好轉，但還存在一些問題，困擾各級管理人員：

1.檢修人員工作中有意、無意的不安全行為經常發生。

2.管理人員日常安全管理不明確管什么，怎么管？缺乏有效的管理手段。

3.安全管理試圖通過以罰代管，等等。

如何能夠解決好這些問題，只有通過采取科學的管理手段預防和控制不安全行為，實現安全管理質的突破。本文研究的主要目的就是通過STOP安全訓練觀察程序在風險預控管理體系中的應用，為減少企業不安全行為的發生，防止事故的發生，提高企業安全生產管理水平提供理論基礎和實踐依據。

一、STOP安全訓練觀察程序介紹

1.什么是STOP。杜邦安全訓練觀察程序（Safety Training Observation Program），簡稱為STOP，是一種以行為為基準的觀察程序。

2.STOP適用的范圍。是專為各級管理人員設計的，包括各級管理層，乃至第一線班組長及維修負責人。

3.遵照STOP可以取得的效果。（1）傷害及意外事件減少50%－60%；（2）事故賠償或損失成本的降低；（3）員工安全意識的提升；（4）溝通技巧的改善；（5）督導及管理技巧的改善。

4.STOP安全觀察的非懲罰性。STOP的目標之一就是藉由員工探討自己的行為，直到他們終于了解為何某個行為應做改善，使他們能工作得更加安全。

5.安全觀察巡回。對于安全所用的各種方法，其組合起來的一個重要技術即是安全觀察巡回。安全觀察巡回的基本步驟為決定、停止、觀察、采取行動及報告。

6.安全觀察巡回的步驟。第一步：決定進行安全觀察。這個步驟很重要。因為大部分人進現場是因為其他目的，沒有觀察意識。第二步：找一個接近員工的地方，停下來仔細看看他在做些什么。邊走邊看，難以看到真實情況。第三步：以一種周詳的、有系統的方法來觀察員工所做的每件事，判斷其行為是否達到你的最低期望。第四步：但凡觀察，必有所行動。主要是溝通，鼓勵安全的作業實務并指出不安全的行為第五步：在你和此員工談話后，你要利用一個STOP安全觀察卡來報告你的觀察和行動。

7.發現人員不安全行為采取的方法。應采取立即糾正的方法。假設當你觀察某人工作時，發現有不安全的行為，你該如何做？不論你在何時看到不安全的行為，你都必須“立即糾正”，以保護員工并防止傷害。

你“立即糾正”的行動是一個訊息，當你采取糾正行動時，你讓員工知道不安全的行為是不被接受的，并且你關心他（她）的安全。

8.如何采取行動防止再度發生。不論你在何時看到不安全行為，你必須立刻予以糾正。但是單是立即糾正的行動不足以改善安全，如果你要提升相關人員以及你的責任區的安全績效，你必須同時采取預防再次發生的措施。因為冒險行為是由人員造成的，你預防再度發生的行動涉及與人員的溝通。為了預防冒險行為的再度發生，你須與相關的人員溝通，知道他知道為什么這個動作是危險的。

當你談到安全工作時，要特別記得兩個基本原則：第一，人員做他們認為有意義的事；第二，給予全部的事實，講理的人會做出合理的決定。當人員知道安全行為方式隱含的理由，他們將會安全地工作的動機就會增加。所以當你與人員交談時，你必須提供其能使他們對工作實務做出合理決定的必要資訊。

9.安全觀察卡。觀察卡是設計好的標準卡。正面是觀察檢查表，其內容覆蓋需要觀察的五個方面。在完成觀察并和員工談話完畢后，應立即完成觀察報告。在觀察卡上適當的地方打勾，記錄留觀察結果，并保留好完整的觀察記錄。安全觀察卡的背面是觀察報告。用于描述你描述觀察結果，以及對于你所觀察的行為，需要鼓勵或糾正的時候，你所采取的行動。

一個觀察報告要能告訴閱讀的人，在觀察過程中你所觀察到的安全或不安全行為、立即的糾正行動、為了鼓勵持續安全行為所采取的行動，以及為了防止事故再度發生所采取的行動。這個報告應注明你的名字、觀察作業區及日期。但不要顯示出被觀察者的名字及性別。

10.溝通技巧。發現人員不安全行為，應進行溝通，溝通采取詢問的方式包括以下兩個問題：（1）如果一旦發生意外，會造成什么樣的傷害；（2）如何讓這工作做的更安全。

11.STOP的內容。（1）觀察人員的安全防護裝備；（2）觀察人員位置；（3）觀察人員反應；（4）觀察人員設備工器具使用；（5）觀察人員程序規范性和秩序遵守性。

二、不安全行為觀察方法與步驟

1.不安全行為觀察采用STOP行為觀察法，從人員反應、人員位置、設備工器具、勞動保護和程序、秩序等5個方面進行觀察。

2.觀察后采取行動，對安全行為進行鼓勵，對不安全行為進行制止并糾正。

3.行為觀察后填寫行為觀察卡，并描述鼓勵或糾正所采取的措施。

三、不安全行為觀察的具體要求

為實現不安全行為的有效控制，中心以STOP行為觀察為手段，開展員工不安全行為管控工作。對觀察對象實名制，按照中心不安全行為分級分類原則進行相應處置。規定各管理崗位年度行為觀察與溝通次數，中心分管安全、生產的領導，生技部，調度指揮中心，安監站以及車間科級管理人員4人次/月，科員和車間安監員、技術員、班組長8人次/月，全年一線員工人均被觀察8.4次。在日常應用中具體要求如下：

1.各級管理人員應做好員工日常安全檢查工作，把不安全行為檢查作為安全管理的常態性工作和一項重點工作。

2.檢查中發現情況嚴重的不安全行為，涉及人身安全或者作業區域存在無法保證人員安全的，應當責令從危險區域內撤出作業人員、暫時停產或者停止檢修工作。

3.班組成員在工作中做好自保和互保，發現不安全行為立即給予提醒，必要時進行制止。

4.各職能部室及各級管理人員對人員不安全行為均負有監督檢查、糾正的義務，按照行為觀察程序進行判。

5.各級管理人員對人員不安全行為等日常檢查要使用文明用語，檢查要遵循平等、尊重員工的原則，不給被檢人員造成心理壓力，避免因心理因素引發二次違章造成事故。

四、不安全行為梳理

安監站不安全行為管理主管和車間安檢員是中心、車間兩級不安全行為的統計梳理人員，負責不安全行為的統計、分析和管控措施的制定工作。

不安全行為按工作因素分類如下：（1）管理與監督：1.不清晰或沖突的報告關系；2.不清晰或沖突的責任分配；3.不正確或不充分的授權；4.不適當的政策，程序，習慣；5.目的、目標或標準的沖突；6.不充分的工作計劃或程序；7.指導、定位和/或培訓不足；8.參考文檔、說明規范不充分；9.損失或暴露的識別和評估不充分；10.缺乏監管/管理知識或技能；11.資質、經驗和個人工作說明書之間匹配不當；12.執行反饋不充分；13.缺乏關注培訓和監測（工作觀察）的問題。（2）采購：1.說明或要求不充分；2.材料、設備的研究不充分；3.運輸線路不當；4.移交檢驗/接收程序不當；5.安健環數據交流不充分；6.材料處理不正確；7.材料存儲不正確；8.危險識別不充分；9.搶救實施不正確；10.廢物處置方式不正確。（3）工程：1.人機工程/人的因素考慮不周；2.設備的標準、說明不足；3.設計或結構控制不充分；4.操作是否準備就緒評估不充分；5.對變化評估不充分。（4）維護：1.預防程序不充分；2.修繕措施不足。工具和設備：1.風險和相關需求評估不足；2.人的因素和人機環境考慮不周；3.標準或說明不充分；4.實用性不足；5.調整 /修理 /維護不足；6.搶修和改造不當；7.對不適當項目的轉移和替代不當。（5）工作標準：1.標準開發不充分；2.標準的交流不充分；3.標準的維護不充分。（6）磨損：1.使用計劃不當；2.不正確延長使用壽命周期；3.檢查和監測不充分；4.為了錯誤的目的使用；5.在不正常或不利條件下使用。（7）濫用或誤用：1.監管放松；2.培訓不到位；3.標準或說明不充分；4.不恰當的替代。

按個人因素分類如下：（1）不適當的身體能力：1.不合適的身高，體重，尺寸，力量；2.身體移動受限；3.敏感或過敏；4.視覺敏銳度有缺陷，包括深度知覺問題；5.聽力缺陷；6.其它感官缺陷；7.。無能力 /損害。（2）較弱的精神能力：1.害怕和恐懼；2.情緒受擾；3.臨床精神失調；4.較弱的理解能力；5.判斷和推理能力差；6.手和眼睛的調和能力差；7.反應時間慢；8.動手能力差；9.低于一般知識技能；10.失憶；11.受傷或生病。（3）身體壓力：1.受傷或生病；2.任務需求或持續時間引起的疲勞；3.缺乏休息或休息受擾引起的疲勞；4.感官的超負荷引起的疲勞；5.暴露于健康方面的危險；6.暴露于極限溫度；7.缺氧；8.大氣壓變化；9.不舒適的動作；10.血糖不足；11.濫用物質（藥物、酒精等）的不利影響；12.處方要去的副作用。（4）精神壓力：1.情感超負荷；2.精神需求或過于緊張（增加的執行要求）導致的疲勞；3.最終的判斷或決定的要求；4.超過要求的集中或理解程度；5.無意義或不體面的行為；6.混亂的指導；7.矛盾的要求；8.提前碰到的困難；9.未解決的矛盾；10.挫折；11.重復性工作和厭倦；12.分類的臨床精神疾病。（5）缺乏知識：1.缺乏經驗；2.缺乏指導；3.缺乏監管；4.定位不好（缺乏入門培訓）；5.初始培訓不足；6.更新培訓不足；7.對指令的誤解。（6）缺乏技能：1.初始指導不充分；2.實踐不足；3.執行不充分；4.缺乏訓練；5.缺乏結構化的在職培訓。（6）態度或動機不當：1.不正確的執行可獲報酬；2.正確的執行受處罰；3.缺乏適當的激勵；4.為省時或成績而采取的不正確行為；5.不正確的把精力放在獲取關注上；6.臨時傷殘。

根據以上分類并結合不安全行為發生的行為痕跡、頻次、風險等級進行統計分析，針對不同類別的不安全行為，制定分類管理控制措施。頻次與要求為：

1.每周班組安全活動中對本周班組出現的不安全行為要進行分析，提出改正措施，逐步減少不安全行為發生的頻率。

2.車間應建立不安全行為統計臺賬。每月安全例會應對本月不安全行為進行統計、分析，按照不安全行為致因機理，提出改正措施。

3.安監站建立設備維修中心不安全行為臺賬。在月度安全例會上進行分析，布置各車間下月不安全行為管理的具體措施。

各車間、安監站每半年進行一次不安全行為統計分析，提出改正措施。年底，安監站應對全年不安全行為統計分析，對第二年安全培訓工作提出針對性培訓方案。經過近幾年的統計分析，設備維修中心員工不安全行為主要有18中表現形式：1.在精神不佳狀態下工作（麻藥、藥物、酒精、亢奮、低靡、恍惚、嗜睡）；2.不正確著裝和佩戴防護用品（頭部、耳部、眼部、鼻口部、身體、手部、腳部、安全帶）；3.無視警告和提示信息（禁止、警告、提示、告示）；4.進入危險區域（易燃易爆、有毒有害、高溫、噪音、輻射、受限空間）；5.進去危險場所（交叉作業、高空作業、起重作業、電氣作業、限制進入區域、受限空間）；6.危險位置（高圍欄處、孔洞、落物下、應急通道處）；7.暴露于不安全的設備和條件（運轉設備、帶電設備、高溫高壓、故障設備、裝置失效設備）；8.執行無權作業（未經許可、無資格證、無措施、無監護）；9.不按規定程序；10.用手代替工具和機械；11.不恰當使用工具；12.頻繁重復性、累積性姿勢；13.操作故障設備；14.導致設備損壞/使用不安全設備；15.導致安全裝置失效（安全裝置拆除、阻塞、調整錯誤等）；16.工作場所環境破壞；17.威脅或者傷害他人；18.導致累積性損傷或其他傷害。

五、不安全行為矯正

（一）針對不同的至因機理和表現形式，采取不安全行為矯正方法不同，具體分為

1.預先控制方法。按照不安全行為的至因機理和分類對員工進行培訓，培訓包括授課和印刷學習手冊等形式。讓員工了解不安全行為，在工作中避免發生。

2.事中控制方法。在不安全觀察過程中，對發現的不安全行為采取糾正的方法，及時制止不安全行為的延續。

3.事后控制方法。每月安監站和車間對中心、車間兩級不安全行為進行統計分析，并針對性的制定矯正和管控措施。

（二）對多次重復出現，屢教不改的不安全行為采取考核措施

1.對現場檢查出的不安全行為，班組、車間、中心三級管理機構均應以疏導為主，分析不安全行為產生的原因，可能導致的后果，提出正確的行為措施，以此提高員工安全意識和安全責任。對多次重復性的不安全行為或拒不執行安全程序無視勸導和管理的人員再考慮經濟處罰或其他處罰措施。

2.中心、車間、班組分別根據本層級年度《安全管理與考核標準》規定，對員工不安全行為進行考核。中心層面對檢查出的不安全行為按照嚴重不安全行為和一般不安全行為分別扣減車間相應考核分數。車間、班組分別制定相應處罰標準。

準能設備維修中心自推行STOP行為觀察以來，各級管理人員深入一線，開展不安全行為觀察，利用STOP人員行為觀察程序做好日常行為觀察，并及時進行溝通。把溝通作為對員工的一種培訓形式，以此推動現場員工標準化作業，有效減少不安全行為，同時提升管理人員安全監管能力。在此基礎上，中心、車間兩級對人員不安全行為進行統計、梳理和分析，制定針對性的控制措施，從而減少人員不安全行為的發生機率，有效控制了不安全行為的發生，從而減少生產過程中各類人為因素導致事故的發生。截止2020年7月，中心安全生產周期已達4700余天，連續三年被國家能源集團評為“本安一級”達標單位，員工行為文化初步形成，為同類型企業推廣應用此方法提供了理論支撐和實踐依據。