試論基本醫療保險一體化制度

文| 張 煒

基本醫療保險制度運行中存在的問題

1.多險種政策及不同實施方案并行。為了進一步擴大參保覆蓋人群，地方政府設計并提供了多種可供選擇的險種，雖然初衷是好的，但是在具體落實時不同的對象因為身份的差異繳費基數、給付標準等方面存在較大差異，不僅增加了管理難度而且也制約了居民參保的積極性。特別是對于流動性較強的農民工，由于其參保身份容易發生變動，因此具體按照何種標準進行收費目前來看還沒有一套行之有效的標準。除此之外，即便是同一險種在收取費用時也會因為地區差異，出現收費標準差距明顯的情況。多險種、多方案、多標準成為制約基本醫保一體化發展的重要障礙。

2.不同險種的保障待遇不公平。不同險種因為繳費水平存在差異，能夠提供的保險范圍和保障水平存在較大差異，這也違背了參保公平性的原則。例如在保險繳費數額上，城鎮職工、城鎮居民和農村居民所繳納的費用依次降低；同樣的城鎮職工享受到的醫保待遇也要高于城鎮居民和農村居民，這種情況的存在會促使很多群眾通過多繳納保險費用的方式以期獲得更高的醫療保障。但是鑒于目前碎片化低層次的區級統籌及不同醫保政策的分裂化運行，加上其他補充醫療保險的補充能力和適應范圍仍然有限，種類也相對較少，勢必倒逼基本醫療保險保障待遇的改善。

3.基本醫療保險制度的管理水平不高。在基本醫療保險的運行管理和統籌服務上目前來看也存在一些問題：第一，多頭管理導致職責交叉，存在管理資源浪費的情況，或是因為溝通不暢出現管理死角，不能很好的為群眾提供滿意、優質的醫療保險服務。現階段負責醫療保險管理的部門主要是人保和衛生，兩部門由于業務重心、管理職能上缺少有效的銜接，造成了整體管理水平的低效。第二，基金管理上缺乏協調性，多數情況下只關心本轄區內的基金使用和管理，而區域之間缺乏協調共濟也在一定程度上影響了基金的增值。

基本醫療保險一體化制度的核心要素

1.管理服務一體化。針對當前不同地區基本醫保制度存在服務流程不統一的問題，要進一步理順管理服務的步驟，實現管理服務一體化。其內涵主要體現在兩個方面：其一是在堅持上級領導、服從上級安排的基礎上，結合各地區尤其是基層地區的實際情況，制定更加詳細的管理辦法，真正讓群眾享受到良好的醫療保險服務。其二是制定統一的醫保管理服務標準，便于進行量化考核，既可以發揮督促、激勵作用又能夠及時發現管理服務中存在的不足，進而積累經驗、不斷改正推進管理服務一體化水平的提升。

2.信息系統一體化。醫保信息系統的一體化建設，首先要實現所有參保人員信息的全面收集和動態更新。要確保將所有參保人員的基本信息全部記錄在內，同時利用大數據技術全網監控參保人員的繳費、就醫、購藥等信息，并且將這些信息實時的同步到信息系統中，這樣可以方便管理人員隨時掌握參保人群的動態，從而提供更加具有針對性、個性化的醫療保險服務。其次，依托信息系統一體化實現醫保信息的充分共享，將社會保障卡、診療卡、健康卡等進行“多卡合一”，參保人員只需要手持一卡就可以享受全部的醫療服務。

基本醫療保險一體化制度的實踐策略

1.破除壁壘，推行“三合一”管理模式。積極探索覆蓋城鎮職工、城鎮居民和農村居民的多層次的全民醫療保障體系，推動三項醫保制度整合銜接，促進城鄉實行籌資、補償、定點醫療多部門管理逐步轉向統一管理，即職工醫保、居民醫保、“新農合”統一由一個部門管理，最終實現“人人公平享有健康保障”的目標。

2.通過異地就醫聯網結算優化異地就醫服務。在城鎮化發展背景下人員異地流動速度明顯加快，如何為異地就診的患者提供公平而便捷的醫保服務，也是完善基本醫保一體化制度的重要內容。充分發揮互聯網的優勢，將線下網點聯結起來形成一個區域性的信息管理網絡，為參保人員提供異地就醫服務。例如，將轄區內的零售藥店、醫療機構等全部納入管理網絡，確保病患能夠就近買藥、就醫。

3.深化垂直管理與屬地管理的深度結合。為了整治以往基本醫療保險管理中存在的多部門權責交叉問題，在積極部署新的基本醫保一體化制度的過程中，應當建立與之匹配的新型管理模式。采用“垂直管理+屬地管理”相結合的模式，既可以規避垂直管理模式下存在的上下級信息傳遞不靈活的問題，又能夠解決基層經辦機構各自為政的弊端。通過深化垂直與屬地混合管理模式，進一步提升監管力度，讓所有參保人員享受到公平的醫保服務，這對于推進基本醫保一體化制度的落實也有積極作用。

結語

在我國基本醫療保險制度不斷完善的背景下，繼續深化和持續推行基本醫保的一體化制度，構建全國統一的公共醫保服務體系成為現階段的一項重要任務。面對改革道路上的一系列障礙要重點從破除管理機制弊端上出發，充分發揮信息技術優勢，通過理順醫保管理體制機制、建立管理服務一體化網絡、搭建信息服務平臺讓更多的參保人員無差別的享受醫保服務，真正實現基本醫保的一體化、均等化。