智能監管對醫療保險管理的影響與措施分析

文| 郭 蕾

隨著生活水平的不斷提高，人們對于健康的要求也越來越高，而健康又是促進人的全面發展的一個重要前提，醫療保障與人民健康福祉有著密切的聯系。對此，以人民群眾為中心，維護醫療基金安全，促進人民群眾健康生活，是新時代醫療保險管理的一項重要目標，而如何科學合理完善醫保監管，將醫保基金支出不合理增長情況有效控制，保護醫療保險基金安全，確保醫保的可持續性，是當前醫療保險中的一個重大難題。

智能監管應用于醫保管理的影響

智能屬于當前社會中一種比較高級的綜合能力，其包括了計算、判斷、辨別以及分析等多個能力，其能夠幫助人們有效掌握與分析事物的過去、現在或者未來，具有思考與決策等重要功能。醫療保險業務實質上指的是醫療信息的傳輸或者處理，主要有醫療機構、參保人員以及醫保經辦機構等多個主體參與，醫療信息存在海量的信息，這也使得醫保監管工作較難展開，監管效果較低，并且若是只是利用專項督查或者例行檢查等進行監管，難以實現長效且實時的監管機制，醫療費用依然會漸漸上升，給基金安全造成很大的威脅。智能監管是順應時代而生的一種管理模式，其能夠對醫保參保繳費、待遇支付、購藥售藥以及醫療行為等大量數據進行全面且流程化的采集、分析以及決策，因此將智能監管應用在醫保管理中，不僅能夠有效采集分析大量數據，還可以給予醫?；鹁唧w運作情況進行實時監控，從而完成相關方面的預測，最終實現對事前事中的更實時、更專業精準的監管。

智能監管應用于醫療保險管理的具體措施

遵循頂層設計方向

今年下發的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》規劃了未來我國醫保制度改革的藍圖，提出了新時代醫保改革的方向。國家醫保局根據相關政策的引導，從體系建設與組織協調等各個方面開展一些列工作，組建網信工作小組，全面建設醫保業務信息編碼體系，同時構建并完善全國醫保智能化監管新平臺，促使省級平臺和國家平臺在流程、接口、管理等方面能夠相一致，如此一來，有利于促進醫保智能監管的發展，實現有效管理。

實現標準化

至今為止，醫療保險之所以監管難度較大，主要是因為人員、醫藥以及醫療信息等沒有明確標準，所以促使信息標準化是當前醫療保險管理的最基本工作，標準是一個規范性文件，其主要是為了能夠在制定范圍中更好的維持秩序，需要經過各級協商一致后制定且通過公認機構批準，以一同遵守且共同應用的規范性文件，標準化是當今社會發展進步的一個重要因素。習近平主席明確指出，我國必須有效積極實施標準化戰略，以助力五項重要發展。然而醫療保障制度制定這么多年以來，仍舊沒有將標準體系有效制定與完善，這很大程度上制約了醫保的監管，并且無法滿足醫療保障時代治理需求。因此，構建全國統一醫療保障基礎標準，以使全國醫療保障系統能夠實現共建共享，是當前智能監管需要進行的一個重要工作。

合理應用新技術監管

在科學技術不斷發展進步下，新技術漸漸廣泛應用于各領域之中，有效利用云平臺，對數據進行集中采集并完成集約化建設；通過深度學習技術應用，建立大數據分析及輔助決策系統；醫保醫師管理系統；遠程視頻監控系統等對醫院和藥店進行管理和監督。在醫療機構引入人臉識別等信息化管理手段，杜絕冒名住院、人卡不符，冒用盜刷等違規行為的發生。將醫保業務中出現的文字、圖像等大量數據進行識別并分析，以從數據中找出可疑問題，從而有效準確的識別一些違規、欺詐以及騙保的問題，同時準確定位異常場景，給欺詐騙保等行為提供有利證據；通過信息化監管手段的實施，提高管理效能。通過數據建模技術應用，給予醫保政策制定提供合理科學依據。

確保信息安全

當醫保監管擁有一套統一標準體系，那么技術實現只是時間上的問題，而監管中需要高度注意的依然是數據安全問題。醫保中的各項數據涉及到個人隱私，而若是安全體系未能健全完善，則會導致數據泄露事件頻繁發生。另外伴隨數據規模的不斷增長，數據鏈條逐漸增長，數據來源會更加多樣化，這時數據流動性也會漸漸增大，從而使得數據安全保護難度大大提高，導致個人數據泄露風險非常大，對此，我們既不可以因噎廢食，也不可以私自違規濫用、泄露數據，應該通過建立規章制度，增強保密責任意識，增強各項權限的管理，以建立與不斷完善防篡改、防泄露以及防攻擊等各個安全防護體系，以為參保人員醫療信息安全提供重要保障，維護數據信息安全。

結束語

綜上所述，智能監管對于醫療保險管理有著重要的影響，通過建立標準化、規范化技術的應用以及增強數據安全防護體系，實現“事前提示防范、事中預警干預、事后審核責任追溯”的良好效果。促使醫療保障體系能夠穩定安全的運行，同時嚴格監管一些不良騙保等欺詐行為，以降低發生可能，最終讓人民享受到醫療保障的福利，保障人民權益。