對中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍存在問題及對策的思考

◎張全圍 杜夢 葉偉

（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)務部）

中醫(yī)藥知識是中華民族傳統文化中的瑰寶，是中華民族的原創(chuàng)，是中華和合文化哺育的結果，是開放包容的醫(yī)學體系，兼收并蓄，豐富創(chuàng)新，是歷經千年傳承創(chuàng)新變革仍具有旺盛生命力和無限活力。與此形成鮮明對比的是其他國家或民族的傳統醫(yī)藥在大浪淘沙的歷史進程中或衰退或消退或消失或滅絕，有的即將被遺忘，有的已經無人傳承，面臨失傳，日漸絕跡。其原因種種，疾病的治療效果是其中重要原因之一。中醫(yī)藥在維護人民群眾的生命健康方面發(fā)揮了不可估量的巨大作用，形成了深厚的群眾基礎。

一、中醫(yī)、中西醫(yī)結合教育的現狀

自16 世紀末西醫(yī)傳入中國至今，在中醫(yī)、西醫(yī)長期并存的歷史條件下，中西醫(yī)之間相互博弈、影響、互鑒、滲透、融合，中醫(yī)學主要由家傳、師承教育、“西學中班”轉向了院校教育。至2019 年開設中醫(yī)、中西醫(yī)結合教育的高等院校有近180 家，其中中醫(yī)類高等院校24 家，非中醫(yī)類高等院校154 家。在開設中醫(yī)臨床專業(yè)的課程設置方面，除中醫(yī)藥課程外開設的西醫(yī)課程有西醫(yī)基礎醫(yī)學和西醫(yī)臨床醫(yī)學，中西醫(yī)課程比例大約為6：4。在中西醫(yī)結合臨床專業(yè)，絕大多數院校在課程設置上采取兩個基礎、兩個臨床或兩個基礎、一個中西醫(yī)結合臨床的方案，中西醫(yī)課程比例約為5：5，無論在中醫(yī)臨床還是在中西醫(yī)結合臨床專業(yè)教學中，越來越重視吸收現代醫(yī)學技術方法和科技成果。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試

在世界范圍內執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是普遍適用的醫(yī)師資格認可方式，是行業(yè)準入考試。醫(yī)師資格考試不僅是對醫(yī)學院校教育成果的檢驗和評價，更是檢驗參考者是否具備從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識與技能的考試。

在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的分類中，中醫(yī)和中西醫(yī)結合是不同的兩類，代碼分別是140、150，是與西醫(yī)臨床110 并列的，在考試內容方面，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是以中醫(yī)內容為主，中西內容比例約為8：2，而中西醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內容中西醫(yī)比例約為5：5。同樣是學制五年的本科醫(yī)學生，中西醫(yī)結合臨床專業(yè)相較于中醫(yī)臨床、西醫(yī)臨床學的課程明顯較多，從考生的角度看，變相加大了考試難度。

三、中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍存在問題

1.學科劃分不等同于醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別劃分。

學科劃分是在其專業(yè)演進歷史淵源的基礎上，主要站在學術的角度劃分的，1992 年把中西醫(yī)結合劃分為中醫(yī)學二級學科，是由當時的特殊社會歷史背景和中西醫(yī)結合醫(yī)學的發(fā)展教育情況而定的，其主導思想是“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”。學科劃分和醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別劃分是截然不同性質的事情，醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別劃分主要是站在法律準入、行政許可角度劃分的，即：學什么，通過考試檢驗具備什么樣的能力就應允許干什么。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試時把中醫(yī)140、中西醫(yī)結合150 視為兩個類別，而在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊時把中西醫(yī)結合作為中醫(yī)類別下的一個“執(zhí)業(yè)范圍”對待，也許是受到了學科劃分的影響，但這樣的執(zhí)業(yè)類別范圍劃分與“中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結合三支力量長期并存的政策”似有矛盾之處，也與廣大人民群眾普遍認為“中西醫(yī)結合就是既會中醫(yī)又懂西醫(yī)”的樸素認識不一致，其規(guī)定的合理性、正當性在當下難免受到質疑。

2.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍劃分與臨床實際診療科目不匹配。

自2001 年6 月作為《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》的配套文件《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中關于中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定基本延用至今，根據現行有效規(guī)定，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍劃分為中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結合專業(yè)、全科醫(yī)學專業(yè)、蒙醫(yī)專業(yè)、藏醫(yī)專業(yè)等。這與當下大多數中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院實際開設的診療科目不相匹配，有一定程度的脫節(jié)，不能較好適應中醫(yī)藥發(fā)展的時代要求。

3.影響畢業(yè)生就業(yè)。

與西醫(yī)臨床相比，中醫(yī)臨床院校規(guī)模教育起步較晚，處于發(fā)展探索改進階段，中西醫(yī)結合更是中國特有的醫(yī)學專業(yè)，是發(fā)展中的，與時俱進、兼收融合的醫(yī)學專業(yè)。從中醫(yī)藥發(fā)展歷史角度看，曾存在存廢之爭，尤其是章太炎、余云岫和陳獨秀等廢除中醫(yī)的觀點造成的不良影響至今猶在。盡管已施行的《中醫(yī)藥法》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確了“中西醫(yī)并重”，以國家意志的形式確立了中醫(yī)藥的法律地位，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍邊界仍未明確，社會中仍大量存在對中醫(yī)藥的偏見，具體體現在醫(yī)療機構的表現是：首先綜合醫(yī)院不招聘少招聘中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床專業(yè)的畢業(yè)生，即使招聘了，也是安排到中醫(yī)門診或是沒有病房的中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科或是針灸、推拿康復科，不能進入西醫(yī)臨床病房；其次在進修方面，實力較強的綜合醫(yī)院一般不接收中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)師進修學習，變相限制了其醫(yī)療水平的提升，尤其是在開展高精尖的限制類醫(yī)療技術的科室。這種在綜合醫(yī)院的主流觀點無疑給中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床專業(yè)的畢業(yè)生造成了許多困惑和壓力。這種認識上的局限或偏見壓縮了中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，嚴重擠壓了中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床專業(yè)的畢業(yè)生就業(yè)空間。

四、討論及建議

1.獨立設置中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)類別。

臨床直譯為“直接接觸病床”，即直接接觸病人，對病人進行實際的觀察，稱為臨床；醫(yī)學上稱醫(yī)生給病人診斷和治療疾病，原以診治必臨病床，故名。從醫(yī)院管理崗位分工的角度來說，臨床是相對于行政、藥劑、護理、醫(yī)技、工勤等而言的專業(yè)工種；從醫(yī)學科學和醫(yī)學院校專業(yè)設置角度來講，臨床是相對于基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、中醫(yī)學等的學科專業(yè)劃分；從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的角度上看，在某種程度上臨床是西醫(yī)學的代名詞。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》立法背景和年代正是西醫(yī)強，中醫(yī)弱，中西醫(yī)剛起步的階段，中醫(yī)藥存廢之爭的影響余毒還在，在特定的歷史條件下執(zhí)業(yè)類別的劃分具有鮮明的時代烙印，在中國，臨床實質內涵遠遠大于西醫(yī)學，還包括中醫(yī)、中西醫(yī)、民族醫(yī)、師承中醫(yī)、村醫(yī)等，公衛(wèi)醫(yī)師在新冠疫情期間為防治傳染病也需“臨床”。在《中醫(yī)藥法》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》用法律形式確立“中西醫(yī)并重”的情境下，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》之執(zhí)業(yè)類別劃分已明顯與時代要求不相符合，與社情民意不相協調。

在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，中醫(yī)和中西醫(yī)結合分屬兩類，而在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍的劃分中，中西醫(yī)結合僅作為中醫(yī)類別下的一個具體執(zhí)業(yè)范圍，其執(zhí)業(yè)類別依然是中醫(yī)。這明顯與具有行業(yè)準入性質的中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不一致。既然是準入性考試，注冊執(zhí)業(yè)又是行政許可事項，那就本著學了什么、通過國家考試驗證掌握了什么，允許其干什么。而不是學了、掌握了中醫(yī)、西醫(yī)兩套醫(yī)學知識，只允許其執(zhí)業(yè)中醫(yī)而不允許其執(zhí)業(yè)西醫(yī)，于情于理于法都講不通。

綜上，從鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展、中西醫(yī)并重，融合中西醫(yī)知識探索建立中國新醫(yī)學角度建議從法律層面厘清臨床的概念、內涵，設立符合中國實際情況，切合民意的醫(yī)師類別劃分，將中西醫(yī)結合獨立出來，允許同時采用中醫(yī)、西醫(yī)兩種診療技術，改臨床執(zhí)業(yè)類別為西醫(yī)類別，將西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結合、口腔、公衛(wèi)列為平行執(zhí)業(yè)類別。這樣的執(zhí)業(yè)類別劃分有利于與醫(yī)學院校相應專業(yè)的課程設置和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考試內容相契合。

2.執(zhí)業(yè)范圍劃分。

在中醫(yī)、中西醫(yī)結合與西醫(yī)并列執(zhí)業(yè)類別的情況下，建議進一步細化中醫(yī)、中西醫(yī)結合類別下的執(zhí)業(yè)范圍劃分，參照西醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍劃分而不拘泥于西醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍劃分，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍劃分為：內科、外科、婦科、兒科、針灸推拿康復、全科醫(yī)學、眼耳鼻咽喉、皮膚病與性病、精神衛(wèi)生、預防保健、師承、確有專長、某民族醫(yī)等專業(yè)和省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)。

中西醫(yī)結合類別執(zhí)業(yè)范圍劃分為：內科、外科、婦科、兒科、針推康復、全科醫(yī)學、急救醫(yī)學、重癥醫(yī)學、醫(yī)療美容、眼耳鼻咽喉、皮膚病與性病、精神衛(wèi)生、預防保健等專業(yè)和省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)。

同時規(guī)定有全日制專科以上學歷的確有專長且通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的醫(yī)師可以在各級各類醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，專科以下（不含專科）的確有專長、民族醫(yī)人員執(zhí)業(yè)區(qū)劃限定在具有共同民族風俗習慣和文化認同的縣域內執(zhí)業(yè)。

3.鼓勵西醫(yī)、中醫(yī)報考中西醫(yī)結合類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

中西醫(yī)結合醫(yī)學是中華民族和合文化蘊育的獨具中國特色的一門學科，是建立在中國傳統醫(yī)學與西醫(yī)學的基礎上，破除中西醫(yī)間的壁壘與互斥，集東西方兩種醫(yī)學智慧和成果，是中西醫(yī)相互兼容、相互滲透、相互融合，不斷向縱深發(fā)展，探索并解決人類健康、疾病及生命問題的醫(yī)學科學。大量臨床實踐證明中醫(yī)藥可以有效彌補西醫(yī)的許多不足，提升疾病治療效果。眾所周知，在中西醫(yī)結合醫(yī)學上取得顯著成績的代表性人物有陳可冀、吳咸中等院士，其均是西學中出身。《中醫(yī)藥法》第三十六條明確了“國家發(fā)展中西醫(yī)結合教育，培養(yǎng)高層次的中西醫(yī)結合人才”。

建議在中西醫(yī)結合作為獨立執(zhí)業(yè)類別，允許同時采用中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)療技術的前提下，鼓勵西醫(yī)、中醫(yī)經過系統教育后報考中西醫(yī)結合類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師：

（1）中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經過系統教育取得大專以上西醫(yī)臨床專業(yè)學歷的允許其畢業(yè)當年報考；（2）西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經過系統教育取得本科以上中醫(yī)臨床專業(yè)學歷的允許其畢業(yè)當年報考；（3）中西醫(yī)臨床本科以上學歷的醫(yī)學生在取得中西醫(yī)結合規(guī)范化培訓合格證后方可報考；（4）現已具備中、西兩個執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的人員本著免考、自愿原則，根據個人申請，行政許可部門可直接準予變更注冊成中西醫(yī)結合類別下與原執(zhí)業(yè)范圍相同或相對應的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

4.加強宣傳，做好引領。

1879 年俞樾“宗師”發(fā)表的《廢醫(yī)論》加劇了中、西醫(yī)學之間的爭議，加速了中醫(yī)學的衰落，雖經毛主席親自撥亂反正，至20 世紀下半葉影響仍存，至今也未安全肅清，擾亂了中醫(yī)藥的正常發(fā)展路徑。中醫(yī)藥歷經幾千年不衰，治病救人的臨床療效是支撐其存在的硬道理。抗瘧疾藥青蒿素、治療白血病砷制劑、防治新冠肺炎的連花清瘟膠囊以及中醫(yī)藥在中國抗戰(zhàn)時期、SARS 期間等重大疫情、重要時期做出的重要貢獻，是中醫(yī)藥近幾十年來取得的巨大成就。在急腹癥、骨折、針刺鎮(zhèn)痛麻醉、慢性病防治方面中西醫(yī)結合療法也取得了比單純中醫(yī)或西醫(yī)更好的療效。醫(yī)學研究的根本出發(fā)點是治病救人，中西并重就是把提高療效作為最高的原則，人民群眾也將更多地從效用價值來衡量取舍。建議有效利用官媒、官網及影響力較大的平臺、期刊以公益性活動、講座等形式開展中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)學知識的健康宣教，不斷提高中醫(yī)藥的認知度和認同感，引導人民群眾理性科學的防病治病保健養(yǎng)生。

結語

將中西醫(yī)結合作為一個執(zhí)業(yè)類別獨立出來，允許同時采用中西醫(yī)兩套診療技術，鼓勵中、西執(zhí)業(yè)醫(yī)師在一定條件下報考中西醫(yī)結合類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，進一步明確中醫(yī)、中西醫(yī)結合類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，使其與實際臨床實踐更切合，使現代醫(yī)療技術方法為中醫(yī)藥所用，而非被其取代。這樣才能有利于更好地規(guī)范中醫(yī)、中西醫(yī)結合類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，提高中醫(yī)、中西醫(yī)結合類別醫(yī)師的工作積極性、執(zhí)業(yè)水平和醫(yī)療質量；有利于促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展；有利于更好地滿足人民群眾日益增長的中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務需求。