不同麻醉藥物在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

韓 鋒，王 瑩，田欣欣，宋俊杰，陳慧娜

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室，河南 開封 475000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封 475000)

氣管鏡檢查開始于1968年[1]，其適應(yīng)癥和適用群體廣泛[2-3]，是評價和治療氣道疾病的重要工具，一般分為硬質(zhì)氣管鏡(RB)和軟性支氣管鏡(FB)。隨著FB在臨床中的推廣應(yīng)用，硬性氣管鏡的使用已明顯減少，但它依然是治療復(fù)雜氣道疾病的首選治療工具，與FB相比，RB仍具有一定的優(yōu)勢[4]。FB雖然發(fā)展較晚，但其具有氣道插入便捷、操作高效等優(yōu)勢而得到臨床醫(yī)生的青睞[5]。FB技術(shù)的不斷拓展，使臨床醫(yī)師可以進行支氣管鏡活檢、支氣管肺泡灌洗等多種診療方法，從而更加準確評估多種疾病[6]。常規(guī)的FB檢查在操作的過程中出現(xiàn)一些問題，比如手術(shù)刺激給患者帶來不適，以及患者術(shù)中知曉會影響到可能地二次檢查和治療等。而在麻醉醫(yī)師參與下，無痛氣管鏡檢查能夠提高患者的舒適度，減少診療過程中帶來的痛苦，促進氣管鏡檢查在舒適化醫(yī)療中的發(fā)展。本文就近些年氣管鏡檢查的麻醉方面的研究進展，對相關(guān)用藥和方法進行綜述。

1 麻醉與支氣管鏡檢查

1.1麻醉與氣管鏡檢查的相關(guān)性 氣管鏡檢查作為一種侵入性操作，可能造成一些并發(fā)癥如氣胸、咽喉部及氣道內(nèi)水腫、出血、喉痙攣、感染、低氧血癥及心律失常等[1]?；颊呖赡艹霈F(xiàn)焦慮恐懼或因手術(shù)刺激誘發(fā)患者術(shù)中嗆咳和應(yīng)激反應(yīng)，而難以配合醫(yī)師操作。其次，氣道鏡在操作過程中占據(jù)一定的空間，可能會影響患者的通氣，繼而造成低氧血癥等，這對于一些心血管條件較差的老年患者來說，手術(shù)可能會誘發(fā)其心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生，如嚴重的心律失常、心肌梗塞、高血壓急癥、腦出血、腦梗塞等，既影響患者的滿意情況和手術(shù)醫(yī)師操作，更不利于患者的健康，所以需要麻醉醫(yī)師參與，共同管理手術(shù)患者，保障患者的圍手術(shù)期安全。

對于麻醉醫(yī)生來說，支氣管鏡檢查不同于胃腸鏡麻醉和婦產(chǎn)科門診手術(shù)麻醉，是一項獨特的挑戰(zhàn)。因為在氣道直視和侵入性操作的過程中，維持患者氣道通氣是至關(guān)重要的，而手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共用同一“工作空間”-氣道，所以這需要操作醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合，共同管理圍手術(shù)期患者。而在手術(shù)操作時給予一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，在維持患者呼吸的同時，不僅能避免術(shù)中低通氣情況的發(fā)生，而且能減少手術(shù)刺激帶來的血流動力學(xué)波動，從而提高患者的舒適度、降低不良事件的發(fā)生。

1.2常用氣管鏡檢查的麻醉方法 目前可以采用局部麻醉或者全麻方法來完成支氣管鏡操作[7]。比如在喉罩通氣下使用七氟醚吸入麻醉，使用丙泊酚靜脈全麻、丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖、阿片類藥物，或是利多卡因復(fù)合丙泊酚、右美托咪定等[8-13]。且大多數(shù)研究重點關(guān)注于圍手術(shù)期用藥劑量、鎮(zhèn)靜水平、血流動力學(xué)波動及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其結(jié)果不勝其數(shù)，但目前并沒有研究明確指出在FB檢查中哪一種藥物或者麻醉方法更具有優(yōu)勢。更加舒適、安全、有效的麻醉方法是值得探究的。

2 不同藥物在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

2.1利多卡因 利多卡因是可卡因的衍生物之一，其局部麻醉作用較強，是FB檢查中最常用的局部麻醉劑，可以通過靜脈注射、霧化吸入以及表面麻醉的方法使用。靜脈注射利多卡因不能有效抑制支氣管鏡檢查引起的應(yīng)激反應(yīng)[14]。相比較而言，局部使用和霧化吸入的方式可能更具有優(yōu)勢[15-16]。在內(nèi)窺鏡檢查中利多卡因表面麻醉的常用濃度為1% ～2%。一項臨床研究表明，單獨使用1% 的利多卡因其麻醉效果與2%濃度的利多卡因相當(dāng)，但使用2%利多卡因則需要更少的補救性鎮(zhèn)靜藥物[17]。

盡管局部麻醉能有效地減弱支氣管鏡插入氣道時的刺激反應(yīng)，但并不能緩解患者的焦慮或是減輕患者術(shù)中的嗆咳、機體的應(yīng)激反應(yīng)，并且多數(shù)患者難以配合操作，因此患者可能需要使用額外的鎮(zhèn)靜藥物。同其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛法相比，單純使用利多卡因等局麻的方法可能不具有優(yōu)勢，目前則作為輔助麻醉用藥，常復(fù)合其他藥物(如阿片類藥物芬太尼、鎮(zhèn)靜藥丙泊酚等)使用。比如1～6歲接受支氣管鏡下異物清除術(shù)的患兒中使用1%的利多卡因4 mg/kg復(fù)合2 μg/kg的芬太尼霧化吸入后能夠使術(shù)中血流動力學(xué)波動更為穩(wěn)定，減少手術(shù)刺激導(dǎo)致的嗆咳反應(yīng)和術(shù)中丙泊酚的使用，但可能會影響患兒的蘇醒[18]。而利多卡因復(fù)合丙泊酚時也具有類似的優(yōu)勢，如提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，減少咽部不適、胸痛、丙泊酚注射痛等不良反應(yīng)，患者的滿意度更高[19-21]。因此，利多卡因是氣管鏡檢查中最常用的輔助用藥。

2.2咪達唑侖 咪達唑侖是苯二氮卓類藥物之一，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，可以減少支氣管鏡檢查引起的不適，且具有順行性遺忘作用。在一項多中心研究中，術(shù)前5分鐘給予0.05 mg/kg的咪達唑侖可以提供適度的鎮(zhèn)靜，同生理鹽水對照組相比，患者的嗆咳反應(yīng)及呼吸困難的發(fā)生率較低，但在該研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者在醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS-A評分、手術(shù)時間、利多卡因劑量和不良反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。其次，單獨使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜的劑量尚待研究，Tulek等[23]認為0.05 mg/kg劑量的的咪達唑侖能夠引起患者的呼吸肌功能不全，導(dǎo)致患者的低通氣情況發(fā)生。另外，我們也注意到remimazolam在FB檢查中的應(yīng)用，相對于咪達唑侖來說，使用remimazolam后鎮(zhèn)靜作用起效更為迅速，并且患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更快[24]。但目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少.所以相關(guān)藥物的安全性和劑量選擇上可能需要更多的臨床觀察。

咪達唑侖在復(fù)合其他藥物時也具有一定的優(yōu)勢。Mondal等[25]進行了一項關(guān)于FB檢查的回顧性研究，將使用了咪達唑侖復(fù)合芬太尼(觀察組)的295例患兒同100例接受全麻(對照組)的患兒進行對比，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間更長，而手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間更短。且在對照組中發(fā)現(xiàn)年齡越小的患兒，其鎮(zhèn)靜深度更低。并且觀察組的經(jīng)濟成本更低，其并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。所以在小兒中應(yīng)用適度鎮(zhèn)靜的麻醉方法是安全、可行的，在臨床中可能更具有一定的優(yōu)勢。國內(nèi)學(xué)者對比了咪達唑侖[咪達唑侖：0.05 mg/kg泵注10分鐘，之后0.02 mg/(kg·h)維持]與右美托咪定[右美托咪定：0.8 μg/kg泵注10分鐘，之后0.2～0.7 μg/(kg·h)維持]在FB中的應(yīng)用，結(jié)果顯示咪達唑侖組的鎮(zhèn)靜時間和總時間較短，需要丙泊酚補救性鎮(zhèn)靜治療的人數(shù)更少，滿意度評分更高。而右美托咪定組相關(guān)不良反應(yīng)(支氣管痙攣、咳嗽和血氧飽和度降低)的發(fā)生率則顯著增高[26]；與右美托咪定單獨使用相比，使用咪達唑侖與右美托咪定復(fù)合麻醉時，鎮(zhèn)靜效果更好，F(xiàn)B相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，且氣管鏡醫(yī)師滿意度評分較高，所以這種復(fù)合麻醉方法在臨床上也是一種不錯的選擇。同樣，咪達唑侖復(fù)合芬太尼、丙泊酚在FB檢查中的臨床觀察也得到相似的研究結(jié)果[27-28]。至于不同麻醉方法之間的區(qū)別和優(yōu)勢之處則需要相關(guān)的大樣本研究。

2.3丙泊酚 丙泊酚(2，6-二異丙基苯酚)是烷基酚類短效的靜脈麻醉劑[29]。主要作用于大腦內(nèi)GABA受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，因其起效和恢復(fù)迅速，且可以安全用于老年人和兒童，被認為是一種理想的軟性支氣管鏡(FB)鎮(zhèn)靜藥，在諸多研究中表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢而被推薦為主流用藥[30-32]。在FB檢查中可以采取分次靜推和靜脈靶控輸注(TCI)等方式維持麻醉，分次靜推的方法可能導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，增加不良反應(yīng)的發(fā)生，而相比之下TCI方法可能更具有優(yōu)勢[33-34]。

單獨使用時，丙泊酚同咪達唑侖一樣，廣泛用于支氣管鏡操作，能夠提供可靠的鎮(zhèn)靜。在一項包括4個RCT研究的META分析中，研究者對比了丙泊酚和咪達唑侖在FB患者中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組的總體恢復(fù)時間較少，兩組發(fā)生低氧血癥情況相當(dāng)，而咪達唑侖組發(fā)生嚴重心律失常的情況較多，嚴重不良反應(yīng)的原因作者并未提及，所以這可能需要更多的研究去證明[35]。盡管大多數(shù)情況按照臨床推薦范圍用藥，但因患者的個體差異性較大，有時仍會出現(xiàn)不良反應(yīng)如術(shù)中患者出現(xiàn)低氧血癥、圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，這需要進一步研究。

近些年關(guān)于丙泊酚復(fù)合其他藥物的研究屢見不鮮，如丙泊酚復(fù)合阿片類藥物、利多卡因、咪達唑侖等[36-37]。目前，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是常用的方法之一，能夠有效減少FB檢查刺激帶來的血流動力學(xué)波動，并且兩種藥物的作用時間較短，患者的麻醉恢復(fù)時間較短，但對于術(shù)中患者通氣情況是否有益則需要更多的相關(guān)研究。諸多臨床研究表明丙泊酚的復(fù)合鎮(zhèn)靜的麻醉方法可以安全應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查且可能更具有優(yōu)勢；但是在復(fù)合麻醉下患者的藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況可能也需要進一步研究[38]。復(fù)合方法中不同藥物的配伍、劑量和使用方法以及其他一些輔助性的技術(shù)仍然需要更多的臨床研究和觀察。

2.4右美托咪定 右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，主要作用于腦和脊髓α2受體[39]?？梢援a(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)等作用，且其半衰期短、副作用少而輕，可控性較強，患者無顯著的心動過緩或低血壓，同時能有效減少其它麻醉藥物用量，是一種理想的輔助鎮(zhèn)靜藥物。關(guān)于右美托咪定在氣管鏡檢查中的應(yīng)用不勝其數(shù)，不論國內(nèi)，還是國外研究，都表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床優(yōu)勢：良好的鎮(zhèn)靜，平穩(wěn)的血流動力學(xué)，不會影響患者的呼吸以及較高的舒適度。在2018年的右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識中指出：術(shù)前10～15分鐘內(nèi)靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg后，能夠使患者Ramsay評分在2～3分，輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥和充分表面麻醉，可以減輕患者有創(chuàng)檢查過程中的不適，患者能夠更好的耐受。在臨床推薦劑量下使用時，右美托咪定也適用于一些特殊的患者：如氣道內(nèi)異物的小兒、60～85歲的老年人群以及阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)的患者[40-41]。

右美托咪定在單獨使用時，表現(xiàn)為清醒鎮(zhèn)靜，也廣泛應(yīng)用于FB中。與使用咪達唑侖對比，具有一定的優(yōu)勢[42-44]。靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg)與咪達唑侖(0.02 mg/kg)相比，在接受FB檢查的患者中表現(xiàn)出較好的舒適性和耐受性，支氣管鏡綜合評分(鎮(zhèn)靜、焦慮、呼吸反應(yīng)、肢體運動和面部緊張活動)較為理想[45]。但是該研究納入的人數(shù)僅有54例，且兩組患者身高差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，這可能由于樣本量不足或者地區(qū)人口差異所導(dǎo)致。同既往研究相比，該研究中使用的咪達唑侖劑量較低，術(shù)中需要補救性的鎮(zhèn)靜藥物，所以關(guān)于右美托咪定和咪達唑侖的對比研究，還需要更多的臨床觀察[46-47]。

對于長時間操作和較強刺激的侵入性手術(shù)，單獨應(yīng)用右美托咪定可能無法提供足夠的鎮(zhèn)靜，藥物組合方法則有助于維持足夠的鎮(zhèn)靜深度和較好的手術(shù)醫(yī)師滿意度，減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生。在藥物配伍上，使用1 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合芬太尼(3 μg/kg)與咪達唑侖(0.01 mg/kg)聯(lián)合芬太尼(3 μg/kg)相比，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)(包括呼吸暫停、惡心嘔吐或低血壓)。右美托咪定組雖然有3例(7.5%)患者出現(xiàn)短暫的心動過緩，并且部分患者需要更多的補救性鎮(zhèn)靜，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，患者的恢復(fù)時間更短，舒適性與耐受性也得到提高，從氣道的影響情況和麻醉恢復(fù)來看，使用右美托咪定復(fù)合芬太尼的方法更為合適[48-49]。對于其他阿片類藥物來說，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼、瑞芬太尼的臨床研究也得出相似的結(jié)果[50-51]。使用右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉時，雖然患者的恢復(fù)時間延長，但右美托咪定能夠減少丙泊酚的使用，提供穩(wěn)定的圍手術(shù)期血流動力學(xué)，患者較少發(fā)生呼吸抑制，所以使用右美托咪定復(fù)合丙泊酚的方法是臨床上不錯的選擇[52]。

3 總結(jié)

常規(guī)FB檢查對患者的刺激較大，既增加了患者的不適和圍手術(shù)期風(fēng)險，也不利于手術(shù)醫(yī)師的操作，而無痛氣管鏡檢查則避免了這些不利因素，在臨床上是不錯的選擇。麻醉醫(yī)師參與下，使患者和手術(shù)醫(yī)師能夠安全、舒適、平穩(wěn)的度過手術(shù)過程。近些年氣管鏡麻醉研究表明：適度鎮(zhèn)靜與全麻一樣適用于FB檢查，而復(fù)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉方法有助于提高患者的舒適度，減少圍手術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生，以及穩(wěn)定的血流動力學(xué)，在臨床上具有一定的價值和優(yōu)勢。國內(nèi)外相關(guān)研究不計其數(shù)，麻醉方法也各不相同，但各有利弊。在麻醉藥物的配伍、劑量選擇以及給藥方式等方面仍需要更多的臨床觀察。