嬰幼兒喘息反復(fù)發(fā)作的高危因素與呼出氣一氧化氮的關(guān)系

彭秋瑩 黃冬春 黎娟 謝宏基 譚艷華 彭燕麗

國內(nèi)外多量研究顯示,兒童早期喘息的發(fā)病率高,大約1/3 的兒童在2 歲之前至少有1 次喘息［1］,大多數(shù)持續(xù)性喘息和哮喘病例也始于兒童早期［2］。另有研究提示,嬰幼兒期喘息可導(dǎo)致成年期的氣道慢性炎癥及肺功能下降,故早期甄別持續(xù)性哮喘患兒從而指導(dǎo)規(guī)范化治療非常重要［3］。FeNO 是目前國際公認的嗜酸粒細胞性氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物,由于早期診斷工具的缺乏,對于＜3 歲的嬰幼兒,FeNO檢測的意義可能更大［4］,本研究擬采用回顧性分析,調(diào)查研究嬰幼兒喘息反復(fù)發(fā)作的高危因素與FeNO 的關(guān)系,為后續(xù)的預(yù)防與治療提供臨床支持。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月～2016 年7 月來本院呼吸專科門診就診且既往病史中喘息≥1 次的＜3 歲嬰幼兒。

1.2 排除標準 ①規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑；②先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良等疾病；③心肺發(fā)育不全、肺纖維化、原發(fā)性纖毛運動障礙；④先天性或后天性免疫功能異常。

1.3 家族史及過敏性資料收集 收集患兒父母是否有哮喘史；患兒個人史包括：醫(yī)生診斷的過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、與感冒無關(guān)的喘息等。

1.4 方法 采用日本System 公司全自動血液分析儀檢查血常規(guī),記錄EOS 絕對值及比例。納庫侖一氧化氮測定系統(tǒng)(無錫尚沃醫(yī)療公司產(chǎn)品)。檢測前按照測定要求準備：①飲食環(huán)境：檢查前1 h 禁食、不運動、無被動吸煙；檢查前2 h 禁食富含氮的食物(如咖啡、茶、香腸、動物內(nèi)臟、萵苣和菠菜等)；②呼氣取樣：要求壓力＞5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),關(guān)閉呼吸道軟腭,防止上下呼吸道氣道混合,控制流速在50 ml/s,保持流速恒定,FeNO 隨流速增加而下降,時間為4～10 s,患兒應(yīng)排空肺內(nèi)氣體,面罩包含口部,吸氣后連續(xù)呼吸,測定過程中應(yīng)防止漏氣、憋氣、換氣；③技術(shù)分析：檢測限＜5 ppb,分析臨床重復(fù)性和準確性＜5 ppb 或10%；④測試方式：采用潮氣法進行檢查。

1.5 觀察指標及回顧性調(diào)查 于2018 年6 月由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護人員致電患兒家長,詢問反復(fù)咳嗽、喘息情況、醫(yī)師診斷哮喘、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎等相關(guān)病史。并同時從本院門診、住院系統(tǒng)追蹤該患兒的就診及用藥記錄。資料要求：接受電話調(diào)查并在本院保存了完整就診記錄的患兒資料納入后續(xù)統(tǒng)計分析。反復(fù)喘息判斷標準：1 年內(nèi)喘息發(fā)作＞3 次且2 次發(fā)作之間相隔＞1 周。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用()表示,采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用四分位數(shù)表示,采用Wilcoxon 檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)性檢驗兩者之間的相關(guān)性,采用Logistic 回歸模型預(yù)測反復(fù)發(fā)作的相關(guān)因素。雙側(cè)P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共130 例嬰幼兒符合初步條件,按照資料完整性、家長應(yīng)答及病史；納入外周EOS 與FeNO 相關(guān)性分析共120 例,其中男77 例,女43 例,平均年齡(24.60±10.80)個月。擁有完整病例共64 例,按是否出現(xiàn)反復(fù)喘息發(fā)作分為反復(fù)喘息組13 例,非喘息組51 例。見圖1。

2.2 FeNO 檢測值與EOS 的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性檢驗結(jié)果：FeNO 與外周EOS 呈弱相關(guān)(r=0.234,P=0.011＜0.05),FeNO 能在一定程度上反映血EOS 的水平。見圖2。

2.3 各因素FeNO 濃度比較 不同性別、EOS 比例及父母是否有哮喘病史、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、與感冒無關(guān)的喘息FeNO 濃度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；有用藥情況的FeNO 濃度高于無用藥情況的FeNO 濃度,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014＜0.05)。見表1。

2.4 反復(fù)喘息組與非喘息組單因素比較 反復(fù)喘息組與感冒無關(guān)的喘息比例23.08%(3/13)高于無喘息組的1.96%(1/51),用藥比例53.85%(7/13)高于無喘息組的17.65%(9/51),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.883、7.240,P=0.005、0.007＜0.05)。兩組性別、年齡、EOS 比例≥4%、父母有哮喘病史、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、FeNO 濃度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.5 反復(fù)喘息發(fā)作危險因素的Logistic 回歸分析 應(yīng)用Logistic 回歸模型提示,與感冒無關(guān)的喘息增加反復(fù)喘息發(fā)作的風(fēng)險［OR=16.33,95%CI=(1.524,175.103)］。見表3。

圖1 研究對象篩選流程

圖2 FeNO 濃度與EOS 絕對值相關(guān)性分析

表1 各因素FeNO 濃度比較［M(P25,P75),PPb］

表2 反復(fù)喘息組與非喘息組單因素比較［(n,,M(P25,P75)］

表2 反復(fù)喘息組與非喘息組單因素比較［(n,,M(P25,P75)］

注：與無喘息組比較,aP＜0.05 ；用藥情況：吸入表面皮質(zhì)激素和(或)口服白三烯拮抗劑≥8 周

表3 反復(fù)喘息發(fā)作危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

喘息是嬰幼兒時期的常見癥狀,約1/3 的兒童在2 歲以前至少有過1 次喘息發(fā)作［1］。嬰幼兒喘息可由多種原因引起,如支氣管肺發(fā)育不良、免疫功能低下、氣管軟化、氣道異物、細支氣管炎等。近年來嬰幼兒喘息患病率有上升趨勢,生命早期的反復(fù)喘息發(fā)作若得不到妥善治療,極有可能對遠期肺功能產(chǎn)生影響,甚至發(fā)展為哮喘［3,5］。因此,探索有效預(yù)測嬰幼兒喘息的高危因素及對其進行早期合理干預(yù),對改善喘息患兒預(yù)后、預(yù)防哮喘發(fā)生具有重要意義。

2016 年我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［6］指出,＜6 歲兒童喘息包括早期一過性喘息、早期起病的持續(xù)性喘息以及遲發(fā)性喘息或哮喘。雖然不同表型的嬰幼兒喘息病因不同,但其發(fā)病機制均可為氣道炎癥所導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣、氣道壁腫脹及高分泌狀態(tài),從而引起氣流受限、喘息發(fā)作。FeNO 檢測是無創(chuàng)評估支氣管炎癥及指導(dǎo)治療的重要手段,嬰幼兒在潮氣呼吸狀態(tài)下也可以完成。研究顯示4 歲時FeNO 升高會增加喘息、醫(yī)師診斷哮喘和使用吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid,ICS)的幾率,與臨床病史和特異性免疫球蛋白E(IgE)的存在無關(guān)［7］。本研究也發(fā)現(xiàn)FeNO 能在一定程度上反映外周血EOS 的水平,且FeNO 水平越高,控制藥物應(yīng)用越多,與國外報告相似［7］。故提議有條件開展FeNO 評估的單位,對喘息的患兒進行氣道炎癥的評估,有助于哮喘的診斷與控制。

另外本研究發(fā)現(xiàn),既往有喘息病史的嬰幼兒,隨訪發(fā)現(xiàn)再發(fā)喘息的患兒高達20.31%(13/64),與感冒無關(guān)的喘息患兒再發(fā)喘息的幾率最高,是對照組的12 倍,提示與感冒無關(guān)的喘息是喘息發(fā)生發(fā)展的高危因素,研究結(jié)果與哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)指南中提出的哮喘預(yù)測指數(shù)吻合。國內(nèi)鮑一笑等［8］研究建立了6 歲以下兒童哮喘診斷標準模型5 項參數(shù)：①喘息發(fā)作頻率累計≥ 4 次；②是否存在可逆性氣流受限；③是否存在過敏性鼻炎和(或)特應(yīng)性皮炎；④一級親屬中是否存在過敏史；⑤體內(nèi)或體外變應(yīng)原檢測結(jié)果是否陽性。其中,喘息發(fā)作頻率累次和是否存在可逆性氣流受限是＜6歲兒童哮喘診斷的兩個重要指標。這兩個指標的分值最高,各為3 分,其余指標分別為1、1、1 分,總分≥ 4 分可診斷為哮喘。按照鮑一笑等的研究標準,本研究的13 例反復(fù)喘息患兒在缺乏過敏原測試及可逆性氣流受限評估的情況下,已最少有4 例總分＞4 分,可確診為哮喘。

綜上所述,低齡嬰幼兒出現(xiàn)反復(fù)喘息幾率高,對癥狀不典型,喘息次數(shù)少的患兒,可以考慮應(yīng)用FeNO 檢查幫助判斷病情及指導(dǎo)用藥,臨床上尤其對與感冒無關(guān)的喘息患兒重視追蹤隨訪,以免延誤診斷和治療。