簡析國有企業醫療保險管理優化

■王沛棟

（神華新朔鐵路有限責任公司）

引 言

基本醫療保險體系是國家性質的、為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失，以國家經濟為支持，全方位為勞動者提供各項服務的社會保障體系，它也是為全體社會成員提供保障的公共事業保險體系。該體系針對社會各個階層的勞動者，關系著社會的穩定與發展，可以有效保證生產和消費的正常進行。因此，本文分析了國有企業醫療保險管理中存在的問題，并研究解決措施。進行管理上的革新，最大程度上展現基本醫療保險體系優勢，真正做好醫療保險的普及，保障員工的基本利益與正常生活。

1 醫療保險系統的本質與內容

醫療保險實質上是一種國家性的健康資金保障，在國家資本的支持下對勞動者的健康進行相關保證。醫療保險系統經過長期地演變與改革，與早期簡單的醫療保健支出模式相比，該系統已經得到長足的發展。社會醫療保險由國家、企業為主體進行承擔，主要體現其社會性。相對于前者，后者由企業或者個人進行單獨投保，是對固定保險的加強與補充。中國的醫療保險體系歷經長期的發展與演變，已經日趨完善。但是，從醫療保險管理現狀來看，國有企業的醫療保險管理相對落后，與國家醫療保險管理制度存在一定的不匹配現象，因此加強國有企業的醫療保險管理就顯得至關重要。

2 國有企業內部醫療保險由保險公司代管的缺陷

2.1 一些國有企業擁有一套復雜多樣且建設難度很高的醫療籌資體制，而公司自己的理財經理業務能力不足，無法體現醫療籌資體制的優勢

公司為了保證醫療保險的資金收集與管理，將醫療保險交與不同的保險公司機構進行管理，這種分散的管理模式大大降低了公司醫療保險資金的運營效率，不利于其醫療保險工作的高效運行。一方面，保險公司自身的理賠程序冗雜，繁瑣笨拙，效率低下。另一方面，上級醫療保險管理人員對下級銷售人員的角色沒有足夠的了解，輕視專業能力的提高，咨詢和培訓計劃長期停滯。

2.2 留存在保險公司的醫療保險基金增值空間小

由于醫療保險公司是自主經營，獨立盈虧，沒有地方財政及國家財政的支持，資金比較緊缺，可選擇的投資項目較少。為了控制資金投資風險，也只能選擇一些風險低、回報率低的投資、融資項目，這些項目使得留存在保險公司的醫療保險基金不具備較大的增值空間。

2.3 經營成本高，頻發違規行為

目前，醫療保險公司是自主經營，經營成本高。為了保證公司的運營，醫療保險公司往往采取一些特別手段，使得其頻發違規行為，這些違規行為的發生極大地影響到了醫療保險基金的安全，使得投保公司的醫療保險基金處在一個高風險的環境之中，無法有效保障投保公司的利益。

2.4 處理醫療保險信息的水平不高

醫療保險信息作為醫療保險管理中的重要組成部分，深刻地影響著醫療保險管理的高效運行。如果企業擁有一個完備的醫療保險信息系統，就可以依據大數據進行分析。在具體的醫療保險理賠過程中跟蹤實時情況，促進醫療保險管理的高效運行。而對自主經營的醫療保險公司而言，在醫療信息管理領域的知識匱乏以及相關管理人員的關注欠缺，醫療保險公司對醫療保險政策了解不充分，醫療保險信息不完善，醫療保險信息系統建設不健全，無法真正發揮信息系統的作用，不利于進行科學合理的決策。

綜上所述，目前國有企業雖然擁有自己的醫療保險管理體系，但是管理制度復雜多樣且建設難度很高，而公司自己的理財經理業務能力不足，無法體現醫療籌資體制的優勢。而將自有的醫療保險基金交與醫療保險公司代為管理，則存在留存在保險公司的醫療保險基金增值空間小，醫療保險公司經營成本高，頻發違規行為，處理醫療保險信息的水平不高等諸多問題。由此我們可以看出，國有企業自己建立完善的企業醫療保險管理制度，設立單獨的醫療保險管理部門對醫療保險基金的籌集與理賠，對提高國有企業醫療保險工作的效率以及規避基金管理風險都有著積極的作用[1]。

3 改進國有企業醫療保險管理的方法

3.1 國有企業要建立自己的醫療保險專管部門

國有企業體量大，資金雄厚，員工數量多，除非對醫療保險資金采取專人專管的模式，否則公司的醫療保險管理工作將不可避免地會出現諸多問題。因此，國有企業在設立醫療保險部門之前，要對業務員進行培訓，以提升業務人員的管業務能力及辦事效率。依靠國有企業現有的信息數字化系統，對醫療保險信息進行數字化管理，以提高信息管理的效率，為高效科學地進行決策提供堅實的基礎。

3.2 提高醫療保險專管部門經理的管理意識和能力

在醫療保險管理活動中，部門經理起著十分重要的作用。因此，應由企業高級管理者對醫療保險專管部門經理進行直管，加強對醫療保險專管部門經理的監管。同時提高醫療保險專管部門經理的思想意識，使其認識到醫療保險管理對企業的重要性。為提高醫療保險專管部門經理的管理經驗和能力，企業甚至可以對他們進行脫產式的全職教育，學習先進的管理經驗和技術，培養對工作的積極心態。

3.3 對醫療市場進行調查與研究

醫療保險的最終目的是對參保職工進行醫藥費的報銷與補償。所以對于整體的醫療市場，從事醫療保險管理的相關人員需要有一個清晰的認識。要準確的了解就醫職工所在醫院的基本信息，并對其出具的相關票據進行有效性核驗。為此，企業有必要對企業所在地的地市級、縣級醫院進行走訪調查，而對一些大病、重病的治療，要去多了解一些治療這些疾病知名的大型、綜合性醫院及專科醫院，以便及時指導職工進行醫保報銷。要加強對民營醫院的調查與研究，隨著社會經濟的發展，除了公立醫院，民營醫院的出現極大地豐富了醫療市場，雖然許多民營醫院在醫療條件上仍不如公立醫院，但是也不乏有的民營專科醫院具備較高的醫療水平，要對這樣的醫院進行詳細的了解，以方便職工進行醫療費用的報銷[2]。

3.4 控制資金分配和使用，保證資金安全

公司要從自身的實際狀況出發，建立健全自己的管控機制，為發現并處罰違規現象提供制度依據。同時，要對醫療保險專管部門應進行定期的檢查，以審查在醫療保險和醫療保險基金籌集過程中出現的問題。進行全面預算管理，合理配置資源并在國家政策、企業醫療保險制度允許范圍內使用資金，以避免謊報、誤報狀況的發生。

3.5 重視醫療保險繳納工作

地方醫保局十分重視醫療保險制度在社會發展中的作用，重視國有企業在此過程中的領導作用。對各企業上繳的醫療保險金額、時限有著嚴格的要求和控制，對于少繳的企業要進行補繳，對于延遲繳費的企業會要上交一定比例的滯納金作為處罰。所以作為醫療保險專管部門，要準確核對每月上繳的醫療保險金額，及時上繳應繳的醫療保險。對每一位職工要繳納的醫療保險進行嚴格審核，嚴防漏繳、錯繳的事情發生，確保每一位職工的基本利益[3]。

3.6 采取監管措施，推動醫療保險管理體系建設與完善

中國的醫療保險管理體系處在不斷變革和發展之中。為了應對不斷發展的醫療保險管理體系，國有企業要對自身的醫療保險管理工作進行有效的監管。目前有一部分國有企業的管理者和業務人員仍采取相對落后的粗放型管理模式，在企業的醫療保險管理工作中，缺乏對這些管理者和業務人員的監督和管理。在醫療保險基金的繳納上容易出現諸如：錯誤繳費、遺漏繳費、無故斷保停保、超額繳費、延期繳費等問題。醫藥費的報銷方面則容易出現諸如：無效發票報銷、虛假發票報銷、報銷金額錯誤、報銷時間不及時等問題。應對這些問題，必須加強對管理者和業務人員的監督和管理，加強制度建設，將相關規則規章細化、將相關違規處罰措施明確化，以杜絕上述現象的出現。同時推進和改善整個醫療保險系統的開發與完善，確保醫療保險管理的科學發展，按照相應的規則和標準建立監督和管理系統，對出現問題的環節及時進行適當的調整，堅持將企業內部的監督機構與政府的監督機制相互配合，逐步優化管理體系，提高服務質量。充分發揮醫療保險的積極作用，確保職工的基本利益，做到全心全意為職工服務的宗旨，真正達到讓職工“病有所醫”的目的[4]。

3.7 醫療保險管理工作是民生保障工作的基礎

從長遠來看，醫療保險管理工作是民生保障工作的基礎。首先，國有企業加強對醫療保險基金的管理，合理使用醫療保險基金。另外我們還要創新醫療保險的保障形式，推動保險工作的現代化，這樣有利于提高國有企業在民生保障領域的影響力。要加快技術的現代化變革，及時采用新技術，將新技術新手段應用到醫療保險管理工作當中來，建設有示范性作用的國有企業，繼續推動發展符合國家戰略要求的創新型保險事業[5]。

結 語

綜上所述，國家對社會民生的關注主要體現在對醫療保險問題的解決上。所以，作為國有企業，應該高度重視本企業醫療保險管理的狀況以及未來的發展。將醫療保險管理改革與時代發展相結合，避免出現醫療保險制度與國家政策的脫節的現象。同時，在國有企業要不斷提醫療保險管理水平，加強相應環節的監督和審查，提高工作效率，避免違規行為的出現，確保醫療保險基金安全，確保社會民生建設的和諧穩定，促進社會民生事業的發展[6]。