探討不同手術治療子宮內膜癌的進展

李奔奔

（欽州市第一人民醫院，廣西 欽州 535000）

子宮內膜癌(endometrial carcinoma)為發生于子宮內膜的一組上皮惡性腫瘤，多見于圍絕經期、絕經后女性[1]。流行病學數據顯示[2]，我國每年有接近20萬的新發病例，子宮內膜癌已成為導致死亡的第三常見婦科惡性腫瘤（1、2位為卵巢癌、宮頸癌）。因子宮內膜絕大多數為腺癌，對放射治療不敏感，臨床多采用手術治療。隨著醫學技術的飛速發展，人民對術后生活質量要求的提高，手術方式逐漸從對患者有創的開腹手術過渡至微創的腹腔鏡手術等[3]。本文總結分析不同手術治療子宮內膜癌的最新觀點及進展，以指導臨床選擇合適的手術治療方案。

1 開腹手術

子宮內膜癌傳統開腹手術方式包括：筋膜外全子宮切除、盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃、雙側附件切除等。上述術式均需開腹，手術暴露充分，視野開闊，術者可直接接觸病灶，便于術中及時處理手術并發癥。且開腹手術取腹水/腹腔沖洗液方便，可于術中對體液進行細胞學檢查，初步明確臨床分期，為后續手術治療提供方向。術后還可將可疑病變組織送病理檢查，以獲得更準確的臨床分期及血管浸潤、轉移等病理指[4]。子宮內膜癌主要通過淋巴結轉移，可經淋巴結轉移至盆腔，再轉移至腹主動脈旁，也可直接轉移至腹主動脈。通過手術切除盆腔、腹主動脈旁淋巴結，并送病理檢查，便于了解腫瘤轉移情況，以選擇合適的術后輔助治療方案。Y.-B等[5]主張根據手術分期、分化程度不同選擇不同的開腹手術治療方案。TNM分期Ⅰ期、高中分化的子宮內膜樣腺癌，可采用筋膜外全子宮切除、雙側附件切除。TNM分期Ⅱ期的子宮內膜癌患者，可采用廣泛性全子宮切除、雙側附件切除、盆腔淋巴結清掃術。

開腹手術視野佳，術中操作方便，但存在對患者創傷大，術中出血量大，術后恢復慢等弊端，已逐漸被微創的腹腔鏡手術所取代。

2 微創手術

2.1 傳統腹腔鏡手術

腹腔鏡手術是借助光源、二維成像系統、器械進行的微創手術。近年來，隨著微創設備、操作技術的不斷發展，越來越多的學者主張采用對患者創傷更小的腹腔鏡手術治療。與開腹手術相比，腹腔鏡手術對患者創傷小，患者術后恢復快，術后并發癥發生率低[6-7]。國外學者Bergstrom J等[8]的報道顯示，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有對患者創傷小、痛苦少，術中出血量少、留置尿管時間短、恢復時間快、術后并發癥少、住院時間短、切口美觀等優點。我國學者等[9]比較了324例接受開腹手術與腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者的11年的隨訪資料，結果發現，腹腔鏡手術比開腹手術更安全，腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹手術組。腹腔鏡組與開腹手術組的5年生存率分別為96%、91%，總體生存率分別為90.1%、94.0%，兩種術式的遠期生存率無明顯差異。

雖然大樣本的臨床研究表明腹腔鏡手術治療子宮內膜癌具有明顯的優勢，但腹腔鏡技術仍存在下述不足：對病態肥胖患者、心肺疾病、通氣困難的患者，由于伴腹內壓力升高，不適于使用頭高腳低位，且手術時間需嚴格限制，術中需急轉開腹手術治療。此外，腹腔鏡手術對術者操作經驗、熟練程度、二維圖像的辨識能力等要求較高，學習掌握技術時間較長，限制了在基層醫院的推廣應用。

2.2 單孔腹腔鏡手術

單孔腹腔鏡僅在臍部有長15～30 mm的切口，通過該切口置入多通道套管，以腹腔鏡儀器完成手術操作。因通過單一切口開展手術，使患者受到的創傷進一步減輕。且單孔腹腔鏡以人體自然通道為入口，利用皮膚皺褶隱藏手術切口，幾乎可達無痕手術的目的，美容效果十分理想。國外學者CasadioP等[10]的研究表明，單孔腹腔鏡在早期子宮內膜癌中的臨床效果類似于傳統腹腔鏡手術，但單孔腹腔鏡對患者造成的手術創傷更小。手術鎮痛劑使用量、術后疼痛評分明顯低于傳統腹腔鏡手術組，且住院時間、手術并發癥發生率無明顯差異。我國學者孫大為等[11]的研究也證實，采用單孔腹腔鏡手術治療子宮內膜癌，患者出血量均值為(65.85±4.93)mL，手術時間均值(130.05±1.62)min，住院均值(1.03±0.03)d，與傳統腹腔鏡手術無明顯差異。

雖然單孔腹腔鏡手術美容效果明顯，術后疼痛輕，鎮痛劑使用量低，但由于該技術通過單孔進行操作，器械相對集中，器械間存在相互干擾，對操作者手術熟練度要求更高。操作的精準度較傳統腹腔鏡有所下降，使得手術時間更長，手術難度更大。且該技術在臨床開展時間較短，安全性、有效性仍有待進一步的大樣本研究。

3 新型手術方式

3.1 達芬奇機器人技術

近年來，隨著醫學自動化技術、智能技術的飛速發展，自動化程度高、人工智能的達芬奇機器人系統逐漸在外科手術中應用。自2005年美國食品和藥品管理局批準該系統應用于婦科手術后，在臨床應用逐漸增多，手術范圍也逐漸拓展，目前已廣泛應用于子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、廣泛性全子宮切除術、盆腹腔淋巴結清掃術等[12]。達芬奇機器人系統包括：醫生操作平臺、機械臂系統、圖像處理系統。Diaz-Arrastia等[13]首次報道了達芬奇機器人用于子宮內膜癌分期手術，與傳統開腹手術相比，達芬奇機器人系統施術者的工作量大大減少，操作更符合人體力學，不易疲勞，還增加了直觀的運動范圍，縮短學習曲線時間。國外學者Zanagnolo V等[14]比較了達芬奇機器人系統于開腹手術在70歲以上子宮內膜癌患者中的手術治療效果，經歷時2年的隨訪，兩組無腫瘤生存期無明顯區別，但達芬奇機器人系統患者術中失血量、平均住院時間、日常活動恢復時間均明顯低于開腹手術。說明機器人手術在子宮內膜癌患者時，具有術中失血量少、住院時間短、術后恢復日常活動快等優點。我國學者李小毛等[15]對機器人應用于子宮內膜癌進行了薈萃分析，結果顯示，機器人手術的術中出血量、輸血率、中轉開腹率少于腹腔鏡手術，可能與機器人手術器械的關節設計，可使術者更好地進行組織分離，通過減少震顫、高清的三維成像系統，使術者可清楚分辨組織、血管、神經有關。

盡管達芬奇機器人具有三維立體視覺、放大倍數高、術者不易疲勞等優點，但由于該系統尚處于不斷改善、發展階段，手術系統存在壓力、觸覺喪失、縫合打結時無法感知力度等缺點，且使用費用高昂，系統體積龐大，位置固定后移動較為繁瑣，難以在基層醫院推廣。

3.2 前哨淋巴結示蹤技術

前哨淋巴結被譽為“有針對性”的方案，為原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結，也是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一批淋巴結。前哨淋巴結為阻止腫瘤細胞從淋巴道擴散的屏障，該技術的應用可使腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者避免腋窩淋巴結清掃。不僅可保證淋巴結的真實狀態，也不影響后續治療計劃的實施，使相關手術并發癥最小化[16]。目前國內外多采用生物活性染料亞甲藍、專利藍等，敏感性、準確性不理想。通過在子宮底部的漿膜層、深部的子宮肌層、宮腔鏡下內膜腫瘤旁注射示蹤劑，敏感性可達97.2%，陰性預測值可達99.7%[17]。由于前哨淋巴結示蹤技術尚處于起步階段，操作技術的準確性、熟練性，適用范圍的選擇，腫瘤惡性程度低的優化處理，明顯有淋巴結孤立的淋巴細胞簇轉移的處理等，均需進一步驗證。

4 總 結

隨著醫療技術的不斷發展、人民對身心健康要求的提高，子宮內膜癌的手術方式也不斷出現新的發展。從傳統的開腹手術、腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術，到達芬奇機器人系統、前哨淋巴結示蹤技術等，子宮內膜癌的手術方式也有了更多的選擇。整體而言，微創技術逐漸取代創傷大、術后恢復慢的開腹手術。自動化程度更高的機器人技術由于費用昂貴，對手術室、術者操作經驗要求較高，尚無法在臨床推廣應用。在經濟、社會條件允許的情況下，使用微創技術、機器人技術、示蹤技術治療子宮內膜癌對患者創傷更小、患者術后康復效果更好。且隨著應用率的增加，技術指標、規范的完善，微創技術將具有更廣闊的應用前景。