基于區(qū)塊鏈構(gòu)建城鄉(xiāng)智慧醫(yī)療保障機制
——以甘肅東鄉(xiāng)縣為例

■張 冬 安 楠 王敬淇 陳志聰 馬 云

（西北民族大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）

1 區(qū)塊鏈概述

作為一種新型的應(yīng)用模式，區(qū)塊鏈集合了分布式數(shù)據(jù)存儲、點對點傳輸、共識機制、加密算法等計算機技術(shù)。作為比特幣交易的底層核心技術(shù)，憑借其獨有的交易特點:如去中心化，可加密性等，優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，各行各業(yè)紛紛開始對區(qū)塊鏈技術(shù)的運用。

區(qū)塊鏈的主要特征:

（1）去管制化。沒有了傳統(tǒng)的中心管制系統(tǒng)，區(qū)塊鏈技術(shù)不需要需額外的其他第三方設(shè)施或機構(gòu)介入，除了區(qū)塊鏈自身已形成一體外，它還同時通過分布式核算和存儲，實現(xiàn)各個節(jié)點信息的驗證、傳遞和管理都自動化。

（2）自由性。因為區(qū)塊鏈技術(shù)本身是開源的，所以只有交易中涉及私密的內(nèi)容不被披露，其余信息是完全共享的，整個系統(tǒng)信息高度透明，任何人都可以自由的通過共享的端口查詢該系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)或研發(fā)相關(guān)程序。

（3）自動性。由于區(qū)塊鏈技術(shù)在協(xié)議和規(guī)范中具有高度統(tǒng)一性(像比特幣使用的哈希算法)，因此數(shù)據(jù)系統(tǒng)在不依賴外部因素的干預(yù)下，如人為、第三方力量的干擾 ，而全部節(jié)點還都能夠在系統(tǒng)內(nèi)安全自主地傳遞、驗證數(shù)據(jù)。

（4）可靠性。區(qū)塊鏈的安全、可靠性體現(xiàn)在他人無法在只掌握全部數(shù)據(jù)信息的49%的情況下，對截獲的數(shù)據(jù)進行隨意篡改，這就極大增強了區(qū)塊鏈的可靠性，有效避免了信息傳輸中的危險與可疑因素 。

（5）保密性。這是區(qū)塊鏈本身具有的特性和本質(zhì)決定的，只要法律沒有進行強制要求，在其系統(tǒng)交易過程中使用的身份信息能夠保密或跳過驗證，即以匿名的方式對數(shù)據(jù)和信息進行傳遞。

2 東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保障中存在的問題

2.1 醫(yī)療資源相對匱乏且分布不均，跨院就醫(yī)成本高

受地理因素和經(jīng)濟發(fā)展制約，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障衛(wèi)生資源匱乏并且分布不平衡，跨院就醫(yī)成本過高農(nóng)村居民難以負擔(dān)。全縣現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)40所，其中縣級11所（縣醫(yī)院、縣婦保院、縣疾控中心、縣衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法所、縣地病辦、縣計生服務(wù)站、縣愛衛(wèi)辦、縣醫(yī)療和醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)指導(dǎo)中心、縣計生協(xié)會、縣藥招辦、縣醫(yī)改辦），鄉(xiāng)級29所。現(xiàn)有正式專業(yè)技術(shù)人員217名，平均每千人擁有衛(wèi)技人員0.7名，學(xué)歷結(jié)構(gòu)為：研究生2名、本科38名、專科137名、中專40名；職稱結(jié)構(gòu)為：副高16名、中級34名、初級90名，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師107名、注冊護士72名。現(xiàn)有千元以上醫(yī)療設(shè)備973臺（件），千元以下509臺（件）；共設(shè)置病床570張，其中縣級296張。全縣轄8鎮(zhèn)16鄉(xiāng)、215個行政村、14個社區(qū)、1893個社，總?cè)丝?1.47萬人，上述醫(yī)療資源和醫(yī)療工作者很難滿足東鄉(xiāng)縣全體村鎮(zhèn)、社區(qū)人員的醫(yī)療服務(wù)需要，同時，城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療保障設(shè)備和專業(yè)治療優(yōu)于農(nóng)村居民，農(nóng)村醫(yī)療保障資源服務(wù)半徑難以覆蓋全體村民。東鄉(xiāng)縣農(nóng)村醫(yī)療保障隊伍人員緊缺，由于相比城鎮(zhèn)地區(qū)農(nóng)村地區(qū)的環(huán)境相對惡劣，很難吸引醫(yī)療人才，加劇了農(nóng)村醫(yī)療后備人才儲備不足的問題。

目前東鄉(xiāng)縣醫(yī)療行業(yè)中各個醫(yī)院之間的就診記錄、病歷和檢查結(jié)果等并未實現(xiàn)互聯(lián)互通，患者在不同醫(yī)院就診時，經(jīng)常面臨重復(fù)檢查的情況，每到一家醫(yī)院就要重新做一次檢查，被患者戲稱為“一院一查”。既浪費了寶貴的醫(yī)療資源，又影響了患者的就診效率，增加不必要的檢查費用支出，“一院一查”也成為目前患者跨院就診體驗的最大痛點。東鄉(xiāng)縣居民異地就醫(yī)只能報銷住院和急診費用，普通門診一般都要自己承擔(dān)，這無形中提高了東鄉(xiāng)縣居民的跨院就醫(yī)成本。

2.2 信息不對稱現(xiàn)象嚴(yán)重

醫(yī)患間信息不對稱是東鄉(xiāng)縣醫(yī)療事業(yè)的顯著特點，改善醫(yī)療行業(yè)效率的所有力量都離不開信息不對稱模式的突破，不僅包括患者對醫(yī)療的了解，更有醫(yī)生對患者的管理。普通患者對健康醫(yī)療知識掌握的越多越深，越有可能維持健康的生活方式，越容易理解和配合醫(yī)生治療，從而間接提高東鄉(xiāng)縣醫(yī)療資源的利用率。但是通過走訪調(diào)查了解發(fā)現(xiàn)，在就診的東鄉(xiāng)縣患者中，老年人占比很大，醫(yī)務(wù)工作者提出的意見很難被其接受，東鄉(xiāng)縣相關(guān)公務(wù)人員也曾試圖通過電話的形式進行政策宣傳告訴他們政策的惠民力度，收效甚微；而且它們基本不會對相關(guān)材料內(nèi)容進行了解和學(xué)習(xí)，這種現(xiàn)象加劇了東鄉(xiāng)縣居民醫(yī)療就診的信息不對稱問題。

2.3 部門之間協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不夠，各部門間信息交流不及時

東鄉(xiāng)縣醫(yī)保起步較晚，部門之間職能還沒有完全理順，按職能醫(yī)保基金由地方稅務(wù)局征繳，財政負責(zé)對醫(yī)保資金的使用監(jiān)管，醫(yī)保中心只是服務(wù)機構(gòu)，但現(xiàn)在的情況是多數(shù)工作都由醫(yī)保中心一肩挑，由于醫(yī)保中心人員本身就很少，既要監(jiān)管又要服務(wù)，導(dǎo)致兩方面工作都出現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)；東鄉(xiāng)縣各個醫(yī)療保障部門所掌握的醫(yī)療信息權(quán)限不同，工作交接過程中程序繁雜，信息交流耗費時間、人力成本大，進一步加大了部門間的協(xié)調(diào)難度和信息交流不及時程度。

3 基于區(qū)塊鏈構(gòu)建東鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)智慧醫(yī)療保障機制

3.1 利用區(qū)塊鏈技術(shù)建立分級診療系統(tǒng)，方便居民就醫(yī)

東鄉(xiāng)縣目前醫(yī)療保障方便存在的問題之一便是跨院就以成本過高，對此，可以基于區(qū)塊鏈技術(shù)建立起醫(yī)療機構(gòu)異地分級診療平臺，該平臺由各參與醫(yī)療機構(gòu)及監(jiān)管部門發(fā)起，達成區(qū)域醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟，根據(jù)事先達成的相關(guān)共識，簽署協(xié)作智能合約。患者產(chǎn)生異地轉(zhuǎn)診需求時，當(dāng)前就診醫(yī)院打包患者電子病歷及相關(guān)醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，簽名并加密后，發(fā)起轉(zhuǎn)診請求，區(qū)塊鏈系統(tǒng)判定該請求合規(guī)，觸發(fā)事先約定的合約規(guī)則，接診醫(yī)院接收到轉(zhuǎn)診請求后做相應(yīng)處理。這樣一來，患者跨院就醫(yī)成本會降低，極大地方便患者的同時，也方便醫(yī)生接診，提高了醫(yī)院診療效率。

3.2 借助區(qū)塊鏈建立個人信息數(shù)據(jù)庫，實時共享信息

目前東鄉(xiāng)縣各大醫(yī)院對于患者的病歷信息均采用醫(yī)院自行保管，存儲在醫(yī)院各自的中心數(shù)據(jù)庫中。但是患者往往需要跨院，對于患者自身來說無疑增加了就醫(yī)成本，對于醫(yī)生來說無疑延長了就診時間。將區(qū)塊鏈技術(shù)引用后，患者可以自己掌握自己的就醫(yī)信息并保存電子病歷、檢查數(shù)據(jù)等相關(guān)健康數(shù)據(jù)，形成患者個人的歷史健康記錄數(shù)據(jù)庫，并且患者可根據(jù)自身需要，在跨院就醫(yī)時向接診醫(yī)生授權(quán)查看個人健康數(shù)據(jù)庫的權(quán)限。區(qū)塊鏈去中心化的特點，可以安全地保存?zhèn)€人醫(yī)療信息，讓病人自己擁有整個完整的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，而不再是交給某一就醫(yī)機構(gòu)進行保存。這樣對于患者來說，保障了自身信息的安全性保密性，減少了跨院就醫(yī)時的多項檢查成本；對于接診醫(yī)生來說，避免因各個醫(yī)院間數(shù)據(jù)不流通，患者偽造數(shù)據(jù)或隱瞞病史等造成的就診時間延長問題。這種基于區(qū)塊鏈建立起的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)信息庫，不僅有利于保護患者隱私，同時也有助于醫(yī)療機構(gòu)間去中心化以及醫(yī)療資源信息共享的實現(xiàn)。

3.3 各部門借助區(qū)塊鏈實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，惠民互利

醫(yī)療保障制度的形成與發(fā)展涉及部門頗多，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保局、監(jiān)管局以及物價局等等，各部門采用區(qū)塊鏈技術(shù)后可以形成穩(wěn)定的信息共享平臺，方便居民辦理相關(guān)手續(xù)，例如，患者出院后辦理醫(yī)保報銷，需要攜帶身份證或社會保障卡的原件、定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件、門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件，財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件，醫(yī)院打印的門診費用明細清單原件、定點藥店的稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，予以報銷。這一過程下來通常需要花費較長時間，補齊各種手續(xù)，對于患者來說時間成本過大，對于醫(yī)保部門來說審核材料花費時間也較多。借助區(qū)塊鏈技術(shù)后，各部門間通過集中信息庫，可以在患者就醫(yī)住院時即可了解相關(guān)信息，在患者出院后辦理報銷時，直接在集中信息庫中驗證審核即可，大大地節(jié)約了時間成本，提高了效率。

4 區(qū)塊鏈在東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用過程

東鄉(xiāng)縣的病患掛號以后，在病患的客戶系統(tǒng)建立一個區(qū)塊，每一個區(qū)塊都應(yīng)包括病患的數(shù)字簽名、一個時間戳、Merkle根地址、當(dāng)前區(qū)塊的哈根值（地址）和前一個區(qū)塊的哈希值（醫(yī)生公鑰）。區(qū)塊體中包括病患的基本信息和以往的醫(yī)療數(shù)據(jù)，每個區(qū)塊都是通過收集病患的基本信息和以往的醫(yī)療數(shù)據(jù)，使用病患或醫(yī)生的私鑰對去快題內(nèi)容進行加密，得到數(shù)字簽名并對全網(wǎng)進行廣播，得到驗證后存放入整體的區(qū)塊鏈平臺中。隨后醫(yī)院系統(tǒng)將對區(qū)塊信息進行驗證，驗證由非對稱的加密與對稱加密算法完成，其后建立醫(yī)院鏈區(qū)塊，區(qū)塊頭包含時間戳、上一個區(qū)塊的地址、醫(yī)生區(qū)塊的公鑰、Merkle根地址以及當(dāng)前區(qū)塊的數(shù)字簽名，區(qū)塊體為醫(yī)生區(qū)塊鏈加密的明文。

監(jiān)管等其他相關(guān)部門按照同樣的辦法驗證醫(yī)院鏈區(qū)塊的正確性。患者的個人信息皆經(jīng)過非對稱算法進行加密，想要獲取到患者的數(shù)據(jù)沒有患者的私鑰是做不到的。而通過區(qū)塊鏈的整合過的所有信息將使整個醫(yī)療健康領(lǐng)域的信息實現(xiàn)實時共享，將醫(yī)院的信息系統(tǒng)與其他醫(yī)療健康領(lǐng)域的數(shù)據(jù)共通共享，整個醫(yī)療數(shù)據(jù)編輯軌跡可確可溯。