2018 版ESMO 成人腫瘤患者譫妄管理指南解讀

劉寒雪，陸箴琦

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

譫妄是一種神經認知綜合征， 通常發生在老年患者及腫瘤患者中， 尤其是在疾病進展期生命的最后幾天或最后幾小時。 惡性腫瘤及其并發癥可能導致譫妄的發生，許多腫瘤治療也會增加譫妄的風險［1］。 研究顯示，腫瘤患者譫妄的發生與患者情況有關，急診就診的晚期腫瘤患者譫妄發生率為10%［1］， 入住安寧療護病房時患者譫妄發生率高達42%［2-3］， 而在安寧療護病房死亡的患者中有90%可發生譫妄［2］。 此外,譫妄不僅會導致患者嚴重的軀體癥狀、增加死亡風險，對患者及其家庭成員和專業護理人員來講通常也是一種痛苦的經歷［4］。在臨床中，腫瘤患者譫妄的定義、評估使用的方法和人員的培訓不盡統一，醫務人員對譫妄的診斷不足［5］。因此， 歐洲腫瘤學會 （European Society for Medical Oncology，ESMO）于2018 年發布了成人腫瘤患者譫妄臨床實踐指南，該指南主要包含以下內容：①成人腫瘤患者譫妄的危險因素；②譫妄臨床評估、診斷和篩查；③譫妄發作的潛在可逆因素的管理；④譫妄預防和管理的非藥物干預措施； ⑤譫妄預防和管理的藥物干預措施；⑥譫妄的體驗影響、支持和教育；⑦臨終患者難治性譫妄的管理共7 個方面，并進行了系統的文獻回顧和討論， 并對第2、3、4、5、6 部分給出了臨床實踐推薦意見，供臨床決策和標準護理參考。 本文將對該指南中第1、2、3、4、6 部分內容進行解讀。

1 成人腫瘤患者譫妄的危險因素

譫妄的危險因素通常包括“易感因素”和“促發因素”［6-9］。 “易感因素”是指患者在基線時已經存在的一些情況，增加了譫妄發生的易感性；“促發因素”則是那些激活譫妄的因素［10-12］。 成人腫瘤患者譫妄的危險因素，見表1。

表1 成人腫瘤患者譫妄的危險因素

2 譫妄的臨床評估、診斷和篩查

盡管譫妄在腫瘤患者中普遍存在， 但在腫瘤內科病房，醫療團隊常常無法識別［13-14］，高達37%的患者被誤診［15］。 改進譫妄識別的策略包括診斷工具的引入和常規篩查以及嚴重程度的監測。 雖然多種工具已被開發來幫助臨床醫師對譫妄進行篩查和準確的診斷，但在具有代表性的腫瘤患者人群中進行的驗證研究卻很少，也缺乏相關醫學診斷的細節以確定研究中是否納入了腫瘤患者，因此該指南并未對篩查和診斷工具給出推薦意見。而指南中指出，雖然篩查可能帶來益處，但是普遍的篩查也可能帶來危害，如對非譫妄的患者進行錯誤的分類和治療。因缺乏明確的腫瘤患者譫妄篩查的隨機對照試驗來表明譫妄篩查在腫瘤患者人群中是有益或有害，考慮到腫瘤患者譫妄的發生率較高，因此，指南建議對于住院的腫瘤患者，至少每日觀察1 次患者近期在認知、軀體功能或行為方面是否發生改變或波動，如果有任何的改變出現， 應由經過培訓的人員進行評估以確定譫妄的診斷。 證據等級和推薦級別，見表2。 成人腫瘤患者譫妄評估、診斷和篩查推薦意見，見表3。

表2 證據等級和推薦級別

3 譫妄發作的潛在可逆因素管理

研究顯示，在晚期腫瘤患者中（不包括數小時內即將死亡的患者），20%～50%的譫妄發作是可被逆轉的，而迅速通過臨床評估以識別譫妄發生的危險因素是至關重要的［2,16-19］。 譫妄發作的潛在可逆因素管理的推薦意見，見表4。 成人腫瘤患者發生譫妄潛在原因的評估，見圖1。

表3 成人腫瘤患者譫妄評估、診斷和篩查推薦意見

表4 譫妄發作的潛在可逆因素管理推薦意見

圖1 成人腫瘤患者發生譫妄潛在原因的評估

4 成人腫瘤患者譫妄預防及治療的非藥物措施

盡管針對譫妄危險因素的非藥物干預措施已在各種臨床實踐指南中被推薦用于譫妄的預防和管理，包括醫院住院患者的護理指導［20］、長期照護機構的患者照護［20］以及臨終關懷和安寧中心的患者護理，但這些主要是基于專家共識。然而，這些非藥物措施在預防和治療成人腫瘤患者譫妄中的有效性和成本效益尚不明確。 目前尚無完整的非藥物干預措施治療腫瘤患者譫妄的隨機對照試驗被檢索到， 而1 項針對1 516 例晚期腫瘤患者的非隨機前瞻性隊列研究具有一些實質性的方法學的局限性［21］。 因此，該指南工作小組指出，缺乏高質量的關于成人腫瘤患者譫妄預防和治療的非藥物干預措施的研究，尚無證據可作為實踐推薦的依據。

5 譫妄的體驗影響、支持和教育

5.1 譫妄的體驗影響譫妄患者可能會經歷強烈的情緒體驗，感到焦慮和威脅，表現為言語和身體上的攻擊性或退縮［4,22］。 生動的幻覺或錯覺可能會引起難以抗拒的恐懼。 除了感覺到他們未被傾聽或理解外，患者經常感到失去控制［4］。 在定量和定性研究中，從譫妄發作中康復的腫瘤患者都表示這種經歷是痛苦的， 即使那些輕度譫妄的患者也是如此［23-25］。 家庭成員也可能感到無助和痛苦， 特別是觀察到患者激動的行為和幻覺時，或在患者譫妄發作存在溝通困難時［23-28］。 對于腫瘤科和姑息治療的護理人員來說， 照顧激動的譫妄患者是痛苦的事［23,29-30］。

5.2 家庭成員的信息和支持需求大多數家庭對晚期腫瘤患者譫妄的知識或經驗是有限的。 這種知識缺乏會加重他們的痛苦， 尤其是當他們錯誤地認為特定的譫妄發作是由藥物或無法控制的疼痛引起的［25,31］。為親屬設計宣教單或小冊子提供有關譫妄的知識， 可增加相關知識和心理準備，從而減輕一些痛苦，增強家庭成員應對這種情況的能力和信心［31-32］。 研究表明，護理人員和其他醫務人員為家庭成員提供教育和心理支持是書面信息最有效的補充［25,33-35］。

5.3 護士及其他醫療團隊成員的教育需求在1 項橫斷面調查研究中，88 名日本腫瘤科護士在接受了1.5 h 的癌癥患者心理健康需求培訓后，57%的護士表示非常或極度擔心對患者進行譫妄評估，66%的護士表示非常或極度擔心照顧譫妄患者［35］。 護士可能不確定如何評估和管理患者的譫妄， 并可能在夜間和夜班感到孤立［29］。因此，護士需要增加譫妄及其評估的相關知識［29-30］。 而對腫瘤科護士進行譫妄相關培訓可提高護士的知識和自信心［36-37］。 譫妄的體驗影響、支持和教育推薦意見，見表5。

表5 譫妄的體驗影響、支持和教育推薦意見

6 小結

譫妄是一種臨床急癥， 是患者病情急劇變化的指示。對譫妄發作的有效識別、評估和管理取決于整個醫療團隊的警惕和責任。 盡管腫瘤患者是譫妄的高發人群，但目前有關腫瘤患者譫妄管理的證據水平較低；因此，相關的推薦等級并不強。此外，指南制訂團隊強調，大多數用于預防或治療腫瘤患者譫妄的非藥物干預措施未找到相關的證據。 迫切需要對非藥物和藥物干預措施進行充分和強有力的臨床試驗， 以改善對譫妄的預防和治療。