基本醫療保險制度完善建議

劉晴晴　趙丹

摘要 本文回顧了我國基本醫療保險的發展歷程，在此基礎上結合相關文獻的實地調查情況，分析當下我國基本醫療保險政策與中醫藥“治未病”與“整體觀念”的特點是否相互契合的問題，并從發展中醫藥事業為視角提出立法建議。

關鍵詞 基本醫療保險中醫政策

基金項目：本文系北京中醫藥大學2018年度基本科研業務費項目“醫療保險法律制度與中醫治未病的沖突與協調”的成果（2018-JYB-JS049）。

中圖分類號：D922.28 文獻標識碼：A DOI：10.193 87/j.cnki.1009-05 92.2020.01.257

一、基本醫療保險制度的發展歷程

（一）傳統醫療保障制度的轉型探索期

在計劃經濟時期，我國對傳統醫療保障制度進行了探索。主要為分別適應于城鎮和農村地區的公費、勞保醫療和傳統合作醫療制度。1978年，以一個歷史性會議“十三屆三中全會”為標志，我國經濟開始了較高增長。由原本計劃經濟向市場經濟、農業經濟向工業經濟開始了轉型。傳統醫療保障制度的轉型探索期分為以下兩個階段。

第一階段為1978年-1985年期間，主要是針對舊有醫療保障制度微觀設計缺陷，嘗試引入需方費用分擔機制。此時，政府嘗試減少對醫療機構投入，醫療機構營利動機強化;同時，知青回城導致城鎮就業人口快速增加，公費和勞保醫療覆蓋人數不斷增加，加上就醫免費，患者缺乏費用意識，城鎮醫療費用支出快速增長。于是，針對上述問題，為了優化費用管理，政府在公費和勞保醫療中引入患者自付，即“掛鉤”。1984年，《關于進一步加強公費醫療管理的通知》提出“可以考慮與享受單位、醫療單位或個人適當掛鉤”。

此后，部分省市在部分醫療單位實行公費醫療經費與患者個人適當掛鉤的方法，各地區個人負擔比例大多為10%-20%，并規定了自付費用限額。

第二階段是1985年之后，主要調整制度適應宏觀經濟環境的變化。

一方面，部分地區開始對離退休人員醫療費用試行社會統籌，如河北省自1985年進行離退休人員醫療費用社會統籌試點。這一方式在1989年之后普遍開展。部分地區開始探索職工醫療費用社會統籌，如北京市東城區蔬菜公司。

另一方面，農村地區對恢復傳統合作醫療進行了嘗試。1979年，衛生部等5部門聯合發布了《農村合作醫療章程》（試行草案），但隨著農村開始家庭聯產承包責任制改革，傳統合作醫療賴以依托的集體經濟不復存在，到80年代末，合作醫療的行政村參與率已不足5%。

（二）基本醫療保險制度

首先，城鎮職工基本醫療保險制度的建立。廣東省深圳市最先開始有關職工醫保的改革。隨后，中共中央國務院《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》《關于職工醫療制度改革的試點意見》《關于職工醫療制度改革的試點意見》《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》陸續發布。又有了其他城市開始了關于醫療保險的試點，探索出了社會統籌與個人賬戶結合的醫療保險模式。

隨著《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的頒布實施，正式確立我國城鎮職工醫療保險制度。2006年，原勞動保障部頒布了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知>推動農民工參加職工醫保制度。

其次，新型合作醫療制度的建立。《關于進一步加強農村衛生工作的決定》《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》陸續頒布實施，標志著我國新農村合作醫療制度逐步建立。

最后，城鎮居民基本醫療保險制度。隨著職工醫保和新農合制度的逐步建立，原本勞保醫療和公費醫療按照家屬待遇覆蓋的城鎮居民不能成為基本醫療保險制度的主體。因此，自2007年，我國各地陸續開始了城鎮居民基本醫療保險試點工作，覆蓋了所有城鎮非就業人口。至此，我國基本醫療制度已初具雛形。

（三）全民醫療保險制度時期

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的頒布標志著新醫改的開始。我國基本醫療保險制度通過改革得到了長足的發展，一步步實現了全民醫保。2010年《社會保險法》對全民醫療保險制度進行了詳細的規定。2019年《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》提出了要完善符合中醫藥特點的醫療服務價格機制。

二、現行基本醫療保險政策與中醫藥銜接過程中存在的問題

（一）中醫預防保健服務醫保政策相關調查研究顯示居民對中醫項目需求明顯

邵平等用抽樣調查的方法，對杭州、上虞、湖州6個社區衛生服務中心的1391名社區就診居民，進行了關于社區中醫預防保健服務醫保政策的評價及醫保政策對居民的影響的調查研究，結果顯示88.4%的受訪居民參加了社會醫療保險，80.7%的居民表示對中醫預防保健服務有需求;居民更樂意接受的中醫預防保健服務排名前三的分別是：推拿（53.4%），火罐（47.7%），針刺（41.6%）;得出了居民對中醫預防保健服務的需求較高，門診統籌的醫保支付政策應向老年人、低收入人群傾斜，多方面入手提升醫保滿意度水平的結論。通過上述調查研究說明，居民對中醫診療項目需求明顯。王波等通過實例證明了“治未病”廣泛服務于臨床的必要性。

我國各省目前的《診療項目》存在著中醫診療項目少的情況。而各省發展中醫條例中大都沒有將中醫診療項目納入醫保范圍的規定，如《河南省中醫條例》只有一條規定，應當將縣以上中醫醫療機構列為社會醫療保障服務單位。其法律傾斜保護不具體，可行性差。且根據《關于開展中醫藥條例監督檢查工作情況的通報》顯示：現在絕大多數中醫醫療機構已納入醫療保險定點機構，現在的社會現狀是需要制定更加具體的政策，以促進中醫藥的發展。

2017年7月1日實施的《中華人民共和國中醫藥法》第四十九條有關于中醫醫療保險政策的規定。隨著中醫藥法的頒布實施，對中醫藥事業的發展起到了促進作用。其中，《河北省中醫藥條例》第四十一條規定體現了《中醫藥法》的精神。

（二）中醫藥特點與醫保政策存在不相適應的問題

中醫藥重視“治未病”、重視預防保健。此外，其診療不像西醫要依靠儀器，中醫“望聞問切”四診合參。具有“簡便驗廉”的特點。因此，中醫的診療活動更加適合通過門診的形式開展。

首先，諸如中藥飲片處方、中成藥等藥物療法，以及針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物療法，均可以毫無障礙地在門診使用。

其次，中醫的整體觀念決定了中醫并不是頭痛醫頭，腳痛醫腳，并不過于追求快速、精確的治療結果，在養生保健與疾病的診治上均可以通過門診的形式達到治療的效果。醫保政策應該根據中醫的特點，制定適用于中醫的醫保政策。

中藥飲片、院內中藥制劑、中成藥、中醫診療項目等都存在著與現行醫保政策不相適應的方面。比如中藥飲片限定了每劑飲片的最高限價，為了達到醫保要求，使得中醫醫生在開處方時進行刪減;院內中藥制劑審批流程長，難以實現大范圍使用;在保險目錄中，很多中成藥限定了適應癥;中醫診療項目難以進入醫保等。

三、對基本醫療保險制度的完善建議

（一）根據中醫“治未病”的特點完善相關法規

各地根據《中醫藥法》精神制定新的中醫藥發展條例，將中醫診療項目、中成藥、中藥飲片納入醫療保險寫入各省發展中醫藥條例;從立法層面提高診療服務收費，針對中醫優勢病種設定適合中醫發展的醫保政策;中醫醫療機構可以根據中醫診療“治未病”“辯證論治”“異病同治”“同病異治”等的特點實行醫保按人頭付費。

（二）提高有關中醫醫保政策立法層級，增強可實施性

我國高度重視中醫藥的傳承創新發展，《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》已經提出制定醫療服務價格時要重點關注中醫醫務人員的勞務價值;健全符合中醫藥特點的支付方式;鼓勵商業保險開發治未病中醫項目等意見。但是從實際出發，亟需以該意見為指導，制定法律法規及規章，完善立法，細化各項政策措施，提高其實施性。以期從醫療保險層面促進中醫藥事業的良好傳承發展。